KHOA Y – DƯỢC, ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG Ngày làm bệnh án: 07/10/2022

Họ và tên: Bùi Minh Triết Khoa Ngoại lồng ngực – Bệnh viện Đà Nẵng
Lớp: YK19A Nhóm: 5

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC

Điểm Nhận xét của giảng viên

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: VŨ DUY TUẤN A*
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 19
4. Nghề nghiệp: Sinh viên
5. Địa chỉ: Thanh Khê, Đà Nẵng
6. Số điện thoại: 0653534***
7. Ngày vào viện: 21 giờ 24 phút, ngày 05 tháng 10 năm 2022
8. Ngày làm bệnh án: 10 giờ 30 phút, ngày 07 tháng 10 năm 2022
II. LÍ DO VÀO VIỆN: đau ngực phải + khó thở
III. BỆNH SỬ
Qúa trình bệnh lý:
- Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đột ngột thấy khó thở, khó thở tăng dần, khó thở ở cả hai thì,
kèm đau ngực (P) đau tăng khi hít thở sâu. Lo lắng về tình trạng bệnh nên người nhà đưa bệnh
nhân đến khám tại phòng khám tư được chụp X-Quang phổi và được chẩn đoán tràn khí màng
phổi (P) sau đó bệnh nhân đến khu cấp cứu tại Bệnh viện Đà Nẵng.
- Trong quá trình bệnh lý bệnh nhân ăn uống được, trung đại tiện bình thường, không sốt, không
buồn nôn, không nôn.
Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh tỉnh
- Da niêm mạc hồng.
- Không ho, có khó thở nhẹ, không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tiểu thường.
Sinh hiệu tại phòng khám:
- Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 120/80mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút
- Nhiệt độ: 37 độ C. BMI: chưa ghi nhận. spO2: 98% (khí trời)
Cận lâm sàng: công thức máu, X-Quang ngực.

1
Chẩn đoán lúc vào viện:
Bệnh chính: Tràn khí màng phổi (P)
Bệnh kèm: không
Biến chứng: chưa
Diễn biến bệnh phòng:
Từ ngày 06 đến ngày 07 tháng 10 năm 2022
- Sốt nhẹ: 38 độ C
- Khó thở nhẹ, bệnh nhân được dẫn lưu màng phổi áp lực 15cmH2O.
Các thuốc đã sử dụng:
- Paracetamol 500mg – 2 viên/ ngày
- Kontiam 1g – 4 lọ
- Aecys mux 200mg – 2 gói
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
a. Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa gần đây không bị chấn thương.
b. Nội khoa:
- Chưa ghi nhận tiền sử nội khoa
c. Thói quen:
- Không thuốc lá, không rượu bia.
- Ăn uống bình thường.
- Tập thể dục đều.
d. Dị ứng:
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng.
2. Gia đình
- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý liên quan.
V. THĂM KHÁM
1. Thời điểm thăm khám : ngày 07 tháng 10 năm 2022
2. Khám tổng quát
- Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng.
- Hạch ngoại vi không chạm.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Không tuần hoàn bàng hệ.
- Vết mổ dẫn lưu ở khoảng gian sườn VI đường nách giữa (P) khô, không viêm loét, dịch dẫn
lưu đỏ lượng ít, áp lực dẫn lưu 15cm H2O.
- Tuyến giáp không lớn.
- Bụng mềm.
- Lông tóc móng bình thường.
Mạch : 86 lần/phút Nhiệt độ: 37,5 độ. Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút BMI: 17,99
3. Khám cơ quan
• Hô hấp:
- Không ho, có khỏ thở nhẹ.
2
 - Đau ngực phải khi hít thở sâu
- Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang (P) giảm, rung thanh (P) giảm.
- Gõ vang phổi (P), phổi (T) gõ trong.
- Không nghe rales.
• Thận – tiết niệu:
- Tiểu bình thường, không gắt, không buốt, nước tiểu có màu vàng trong.
- Bệnh nhân uống nhiều nước (1500ml).
- Không đau tức vùng hạ vị.
- Không có cầu bàng quang.
- Ấn đau điểm niệu quản trên, giữa (-).
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
• Thần kinh -Cơ xương khớp:
- Không đau khớp
- Không bị hạn chế vận động, không có biến dạng khớp
- Không có tràn dịch khớp gối, không teo cơ
- Cơ lực bình thường
+ Tay phải: 5/5 + Tay trái: 5/5
+ Chân phải: 5/5 + Chân trái: 5/5
- Dấu bập bềnh xương bánh chè (-)
- Dấu bào gỗ (-)
• Tiêu hóa:
- Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, ợ chua.
- Đại tiện bình thường
- Bụng mềm cân đối.
- Gan lách chưa có sờ chạm.
- Gõ vang vùng dạ dày, đục vùng trước gan.
- Ấn không đau, Murphy(-), McBurney(-).
- Không có nốt sao mạch ở trên thành ngực, không có quai ruột nổi.
• Tuần hoàn:
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực, không đau ngực.
- Tĩnh mạch cổ nổi (-).
- Hazer (-).
- Không có rung miu, không có dấu nảy trước ngực.
- Nhịp tim đều rõ, mạch quay trùng với nhịp tim.
- Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường.
- Mỏm tim nằm khoảng gian gian sườn V, đường trung đòn trái, diện đập không rộng.
- Mạch ngoại vi:
+) Động mạch cảnh hai bên bắt rõ.
+) Động mạch chi trên: Động mạch cánh tay phải rõ đều. Động mạch tay trái bắt được đều rõ,
động mạch quay bên trái : mạch đều, rõ..
+) Động mạch chi dưới: Động mạch bẹn rõ, động mạch chày sau trái/ phải, mu chân trái/phải
mạch rõ, đều.
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Huyết học (15 giờ 46 phút, ngày 06 tháng 10 năm 2022)

3
 S
KẾT BÌNH THƯỜNG
T XÉT NGHIỆM
QUẢ
T
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Máy laser)
WBC 13.3 3.6 – 10.2 (10³/uL)
RBC 4.87 4.06 – 5.63 (10^6/uL)
HGB 14.5 12.5 – 16.3 g/dL
HCT 44.0 36.7 – 47.1 %
MCV 90.3 73.0 – 96.2 fL
MCH 29.8 23.8 – 33.4 pg
MCHC 33.0 32.5 – 36.3 d/dL
PLT 272 152 – 348 (10³/uL)
MPV 8 7.4 – 11.4 fL
NEU% 75 43.5 – 73.5 %
NEU 13,3 1.7 – 11.6 (10³/uL)
LYM% 22.2 15.2 – 43.3 %
LYM 2.0 1.0 – 3.2 (10³/uL)
MONO% 5.1 5.5 – 13.7 %
MONO 0.5 0.3 – 1.1 (10³/uL)
EOS% 3.6 0.8 – 8.1 %
EOS 0.3 0.0 – 0.5 (10³/uL)
BASO% 0.1 0.2 – 1.5 %
BASO 0.0 0.0 – 0.1 (10³/uL)

2. X-quang ngực thẳng:

- Vùng sáng đồng nhất ở vùng 1/3 ngoài phổi (P) kéo dài từ đỉnh phổi đến đáy, đường kính từ 3-
5cm.
- Vùng mờ ở đáy phổi (P) đồng nhất -> tạo mức hơi dịch.
3. Điện tâm đồ
- Nhịp xoang,
- Tần số tim 82 lần/phút.
- Trục trung gian
- Không phát hiện thay đổi đoạn ST – T.
- Điện tim bình thường.

VII. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt bệnh án:
BN nam, 19 tuổi, nhập viện vì đau ngực (P) + khó thở. Qua hỏi bệnh ,thăm khám lâm sàng kết
hợp với cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau đây:
+) Hội chứng tràn khí màng phổi:
- Đau ngực (P) khi hít thở sâu, khó thở.
- Rì rào phế nang phổi (P) giảm.
4
 - Rung thanh giảm phổi (P).
- Gõ vang phổi vùng cao bên phải.
- X-Quang có vùng sáng đồng nhất ở vùng 1/3 ngoài phổi (P) kéo dài từ đỉnh phổi đến đáy,
đường kính từ 3-5cm.
+) Dấu chứng tràn dịch màng phổi (P) lượng ít:
- Dẫn lưu ra dịch đỏ lượng ít.
- X-Quang: tù góc sườn hoành (P), vùng mờ đáy phổi phải đồng nhất.
+) Dấu chứng nhiễm trùng:
- Sốt nhẹ: 38 độ C.
- WBC: tăng
- Neu tăng.
VIII. CHẨN ĐOÁN
Sơ bộ:
- Bệnh chính: Tràn khí ,tràn máu màng phổi (P) tự phát nguyên phát/ TD do vỡ kén khí
- Bệnh kèm: TD nhiễm trùng.chưa rõ ổ tại phổi.
- Biến chứng: không

- Biện luận:
- Bệnh nhân là nam , 19 tuổi, vào viện vì đau ngực (P)+ khó thở, qua thăm khám có hội chứng
tràn khí màng phổi (P), gõ vang phổi vùng cao bên phải, rì rào phế nang phổi (P) giảm, rung
thanh giảm phổi (P). X-Quang có vùng sáng đồng nhất ở vùng 1/3 ngoài phổi (P) kéo dài từ
đỉnh phổi đến đáy, đường kính từ 3-5cm. Nên chẩn đoán tràn khí màng phổi (P).
- Về nguyên nhân: Bệnh nhân trẻ tuổi, không hút thuốc lá, tiền sử không mắc lao, không có các
tiền sử bệnh lý về phổi, không có tiền sử chấn thương nên em nghĩ tới tràn khí màng phổi tự
phát nguyên phát trên bệnh nhân này và nguyên nhân thường gặp là do vỡ kén khí phổi. Bên
cạnh đó bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng vì sốt nhệ, WBC và Neu tăng tuy nhiên bệnh
nhân ăn uống được, không đau bụng, đại tiện thường, tiểu thường, không rát, không buốt.Các
cơ quan khác chưa phát hiện bất thường nên em nghĩ nguyên nhân tại phổi.
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Bệnh chính: Tràn khí ,tràn máu màng phổi (P) tự phát nguyên phát/ TD do vỡ kén khí
- Bệnh kèm: TD nhiễm trùng.chưa rõ ổ tại phổi.
- Biến chứng: không
X. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
- Theo dõi huyết động, theo dõi dẫn lưu.
- Giam đau
- Kháng sinh
2. Điều trị cụ thể:
- Theo dõi huyết động, tình trạng khó thở 2 lần/ ngày.
- Theo dõi dẫn lưu 2 lần ngày.
- Paracetamol 500mg – 2 lần ngày.
- Kentiam 1g (Cephalosporin thế hệ III).- 4 lọ.