BỆNH ÁN NỘI KHOA

Họ tên: Hồ Thị Phương Uyên

Lớp: Y2017B
MSSV: 1751010438
I. Hành chính
Họ và tên: Dương Thị An
Giới: nữ
Tuổi: 66
Địa chỉ: Quận 11, TPHCM
Dân tộc: Kinh
Ngày nhập viện: 17h ngày 10/03/2023
II. Lý do nhập viện: khó thở
III. Bệnh sử
BN khai bệnh
Cách NV 10 ngày, BN khó thở 2 thì tăng dần, kèm ho khan ít.
Ngày NV, BN khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi => NV
Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không đau ngực, không chóng mặt, nhức đầu,
BN ăn uống kém, tiêu tiểu bình thường
Tình trạng lúc nhập viện
- Mạch: 120 l/ph
- Nhiệt độ:37
- HA: 130/80
- SpO2: 50%/KT
- NT: 28 l/ph
- BN tỉnh, tiếp xúc được
- Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ
- Mạch rõ
- Niêm hồng
- Tim đều rõ
- Phổi ran ngáy, ran nổ 2 bên
- Bụng mềm
IV. Tiền căn
1. Bản thân
Nội khoa:
Khó thở khi gắng sức tăng dần từ năm 2018, kèm ho ít
COPD chẩn đoán năm 2021. BN không tái khám, xịt 2 nhát Ventolin mỗi khi
khó thở
+ BN mệt khi đi khoảng 20m (<100m), có thể tự chăm sóc cá nhân
+ Trong vòng 1 năm, có >5 lần nhập viện vì đợt cấp
+ Điều trị hiện tại: Pulmicort PKD 1 l/ngày, 2 nhát Ventolin mỗi khi khó
thở
GERD, bệnh tim thiếu máu cục bộ (chẩn đoán BV Trưng Vương)
Thói quen: BN không hút thuốc lá
Làm việc trong lò đốt ve chai từ năm 15 tuổi, nghỉ từ 5 năm trước
2. Gia đình: không tiếp xúc với ai mắc Lao, không ai mắc hen
IV. Lược qua các cơ quan
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt
- Hô hấp: không khó thở, không ho
 - Tim mạch: không hồi hộp, không đau ngực
- Tiêu hóa: không đau bụng, không nôn ói, tiêu phân vàng khuôn
- Tiết niệu, sinh dục: tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt
- Cơ xương khớp: không đau khớp
V. Khám lâm sàng
1. Tổng trạng
- SInh hiệu
- Mạch: 98 l/ph
- Nhiệt độ: 37oC
- HA: 120/80 mmHg
- Nhịp thở: 18 l/ph
- SpO2: 99%/ Oxy cannula 5 l/ph
- Cân nặng: 48 kg Chiều cao: 150 cm BMI: 21,3
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Tổng trạng trung bình
- niêm hồng, kết mạc mắt không vàng
- hạch ngoại vi không sờ chạm
- Không phù
- Không móng tay dùi trống
2. Đầu mặt cổ
- Tuyến giáp không to
3. Tim mạch
- Mỏm tim ở liên sườn 5 đường nách trước, harzer âm tính
- T1, T2 đều, rõ, tần số 98l/ph, không âm thổi, không T3. T4
- ™ cổ không nổi tư thế 45o
4. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều
- Ran nổ, ran ngáy thì thở ra đáy phổi trái
5. Tiêu hóa
- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Ấn không đau
- Gan, lách không sờ chạm
6. Tiết niệu - sinh dục
- Chạm thận (-), không cầu bàng quang
7. Thần kinh - cơ xương khớp
- Sức cơ đều 2 bên
- Không giới hạn vận động, không sưng đau khớp
- Cổ mềm
IV. Tóm tắt bệnh án
BN nữ 66 tuổi nhập viện vì khó thở, bệnh 10 ngày:
- TCCN
+ Khó thở 2 thì tăng dần
- TCTT:
+ Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ
+ SpO2 50%, nhịp thở 28l/ph
+ Ran ngáy, ran nổ 2 phổi
VI. Đặt vấn đề
1. Suy hô hấp cấp
2. Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới
3. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
4. Tiền căn: COPD không tuân thủ điều trị
VII. Chẩn đoán sơ bộ
Suy hô hấp cấp giảm oxy - Đợt cấp COPD nặng - Viêm phổi cộng đồng nặng - COPD không
tuân thủ điều trị - Theo dõi suy tim trái - GERD - Bệnh tim thiếu máu cục bộ
CĐPB:
Suy hô hấp cấp giảm oxy - Đợt cấp COPD nặng - Theo dõi lao Phổi - COPD không tuân thủ
điều trị - Theo dõi suy tim trái - GERD - Bệnh tim thiếu máu cục bộ
VIII. Biện luận lâm sàng
BN nhập viện vì khó thở 2 thì tăng dần 10 ngày:
Nghĩ BN có COPD vì BN có ho kéo dài nhiều năm, có tiền căn làm ở lò đốt từ năm 45 tuổi,
khó thở khi gắng sức tăng dần, tuy nhiên không loại trừ khó thở khi gắng sức do BN có suy
tim. BN khó thở khi đi bộ <100m => mMRC 3. Trong vòng 1 năm có >5 lần nhập viện vì đợt
cấp => COPD nhóm D. Tuy nhiên không loại trừ khó thở tăng dần do BN có suy tim trái mạn
đi kèm => làm siêu âm tim để PB
Nghĩ BN có đợt cấp COPD vì BN khó thở tăng, có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới, tiền
căn COPD, không loại trừ nguyên nhân khó thở vì viêm phổi nghĩ BN có VP vì khám thấy
ran nổ 2 phổi
BN khó thở tăng dần 10 ngày, ho ít khám thấy ran nổ 2 phổi, không loại trừ BN có lao phổi
XI. Cận lâm sàng
- CTM, ion đồ, glucose máu, ure, creatinine, AST, ALT
- CRP
- eGFR
- Siêu âm tim, ECG, NT-proBNP
- XQ ngực thẳng
- Khí máu động mạch
- Cấy đàm, KSĐ (nếu mọc)
- AFB đàm
Kết quả CLS:
CTM: (10/03)

WBC 10.47

NEU# 5.83

NEU% 55.6

LYM# 2.16

LYM% 20.6

MONO# 1.39

MONO% 13.3

EOS# 0.97
 ESO% 9.3

BASO# 0.09

BASO% 0.9

RBC 4.5

HGB 12.2

HCT 39.9

MCV 88.7

MCH 27.1

MCHC 30.6

PLT 385

PT 12.2

TP% 115

INR 0.92

aPTT 31.5

TCA 1.01

Sinh hóa

Ure 5 mmol/L

Khí máu động mạch

10/03/23 (6h) 10/03/23 (23h) 11/03/23

pH 7.325 7.286 7.32

PaO2 145.4 127 81.3

PaCo2 75.4 76.8 68.5

TCO2 40.7 38.1 36.6

HCO3- 38.4 35.8 34.5

BEb 9.6 6.5 6.8

BEecff 12.4 9.1 8.4

%SO2c 98.6 98 94.7

Ion đồ
 10/03/23 (18h) 10/03/23 (23h) 11/03/23

Na+ 136.8 137.7 134.6

K+ 4.04 4.25 4.28

Cl- 92 96 94

Miễn dịch (10/03)

Troponin I 2.1

proBNP 380.4

Creatinine 69

eGFR 78

AST 21

ALT 8

lactate 2.62

CRP 11.08

XQ ngực thẳng
- Tổn thương dạng phế nang rải rác 2 phế trường, nhiều ở ½ dưới phổi, đám mờ
không đồng nhất đỉnh phổi (T), thâm nhiễm rốn phổi (P), tăng sáng cạnh rốn phổi (T)
- Mất góc sườn hoành (T)
- KLS giãn rộng, vòm hoành 2 bên hạ thấp
- Góc tâm hoành tù
Cảm nghĩ: ứ khí phế nang, viêm phổi, theo dõi lao phổi

ECG
- Nhịp nhanh xoang 115l/ph
- Thiếu máu cơ tim
XN đường máu mao mạch: 180 mg/dL
XII. Biện luận CLS
- BN có ứ khí phế nang (KLS giãn rộng, phế trường tăng sáng, vòm hoành hạ thấp)
=> phù hợp ls BN có COPD
- BN bạch cầu tăng ít nhưng CRP tăng kèm với hình ảnh trên XQ phổi có hình ảnh
thâm nhiễm 2 phế trường trên nền BN có thể trạng yếu nên nghĩ BC không tăng
tương xứng => nghĩ BN có viêm phổi kèm theo
- BN có tổn thương đỉnh phổi T, bệnh cảnh kéo dài 10 ngày, chưa loại trừ lao phổi =>
thực hiện thêm AFB đàm
- eGFR giảm => theo dõi bệnh thận mạn
- NT-proBNP tăng => cần thực hiện thêm siêu âm tim để đánh giá chức năng tim
 - KMĐM có toan hô hấp mạn (do COPD của BN), AaDo2 Bn tăng, có tổn thương tại
phổi
- CTM tăng eosinophil 970 (>300)
XIII. Chẩn đoán xác định
Suy hô hấp giảm oxy - Đợt cấp COPD không đe dọa tính mạng, toan hô hấp, tăng CO2 mạn
- COPD nhóm D - Tăng eosinophil - Theo dõi lao phổi - Theo dõi suy tim trái - GERD - Bệnh
tim thiếu máu cục bộ
XIV. Điều trị
Điều trị đợt cấp COPD mức độ nặng
- Nhập viện, nằm cấp cứu
- Oxy qua BiPAP
- Salbutamol/Ipratropium 2.5 ml pha với NaCL 0.9% đủ 5ml PKD x 3 liên tục trong h
đầu, cách nhau 20 phút
- Methylprednisolone 40mg/ngày TMC
- Piperacillin/tazobactam 4.5 g x4 ™ + clarithromycin 0.5g x2/ngày
Điều trị lâu dài
Điều trị không dùng thuốc
- Tuân thủ điều trị
- Vật lý trị liệu hô hấp, tập ho, tập khạc đàm
- Dinh dưỡng phù hợp
- Tiêm ngừa cúm, phế cầu
- Tái khám 2 tuần sau xuất viện
Điều trị dùng thuốc
- Tiotropium 5 mcr sáng 1 nhát chiều 1 nhát
- Budesonide/ Formoterol 200/6 mcg sáng 1 nhát, chiều 1 nhát
- Cắt cơn bằng Salbutamol/Ipratropium