Mai Hoàng Vĩnh Kha

111200150
Y20B - 07
BỆNH ÁN
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Nguyễn Thị Huỳnh N.
Năm sinh: 1945
Địa chỉ : Nguyễn Khuyến, P12, Q. Bình Thạnh, TP. HCM
Thời gian nhập viện: 8h ngày 10/11//2023
Tại khoa Ngoại Lồng ngực - Bệnh viện Nhân dân Gia Định
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Ho khan
III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện ho khan, ho liên tục cả ngày, ho tăng nhiều về đêm hoặc
khi nằm làm bệnh nhân phải ngồi dậy. Bệnh nhân có tự mua thuốc ngoài tiệm thuốc (không rõ loại),
ho có giảm khi uống thuốc và xuất hiện trở lại khi hết thuốc. Đồng thời, bệnh nhân còn xuất hiện đau
ngực. Đau âm ỉ ở vị trí sau xương ức lan ra sau lưng. Đau nhói xuất hiện khi bệnh nhân ho và khi vận
động, xoay trở. Đau không ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt bệnh nhân nên bệnh nhân vẫn chịu được.
Ngoài ra bệnh nhân còn có cảm giác nóng trong người, đổ mồ hôi nhiều về đêm, bệnh nhân không tự
đo nhiệt độ cũng như không điều trị gì.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân cảm thấy ho khan kéo dài ảnh hưởng tới sinh hoạt kèm đau ngực
với tính chất tương tự nên đi khám tại bệnh viện Bình Thạnh. Kết quả tại bệnh viện Bình Thạnh:
Lâm sàng: Tỉnh, da niêm mạc hồng. Tim đều, phổi trong, không có dấu hiệu thần kinh khu trú, bụng
mềm
Chẩn đoán: t/d K phổi xâm lấn màng phổi, dãn phế quản.
Sau đó BV Bình Thạnh chuyển viện sang BV Nhân dân Gia Định
Sinh hiệu tại BVNDGD:
- Mạch 93 l/p, nhiệt độ 37 độ C, HA 130/70mmHg, NT 20l/p
- Cân nặng: 33kg, CC: 140cm
- Bệnh nhân tỉnh, tim đều, phổi trong, bụng mềm
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân có cảm giác chán ăn, không khó thở, không đau họng, không chảy
mũi, không sụt cân, không đầy bụng, không ợ hơi ợ chua, tiêu phân vàng, lượng nước tiểu không
giảm.
IV. TIỀN CĂN
1. Bản thân:
a. Nội khoa:
- Bệnh nhân chưa từng ho khan kéo dài, đau ngực như vậy trước đây
- Covid cách 2 năm, chích 1 mũi vaccine covid, sau đó không đi tái khám lại. Không ghi nhận
triệu chứng khó thở, giới hạn vận động sau đó.
- Đau nhức xương khớp, không rõ năm, tái khám tại BV Bình Thạnh
- Không ghi nhận THA, ĐTĐ, RLLM
- Không ghi nhận hen, COPD, viêm phổi
- Không ghi nhận NMCT
- Không ghi nhận lao, ung thư
b. Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật
c. Sản khoa: PARA 2002
d. Thuốc: chưa ghi nhận tiền căn sử dụng thuốc nam, thuốc bắc
e. Dị ứng: không ghi nhận tiền căn viêm mũi dị ứng, dị ứng thức ăn
 f. Thói quen:
- Không hút thuốc lá, không uống rượu bia
- Không làm việc tiếp xúc khói bụi, ô nhiễm,...
2. Gia đình: chị gái mất vì ung thư phổi năm 70 tuổi
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: 13h ngày 13/11/2023
- Bệnh nhân
VI. KHÁM: 7h ngày 19/9/2023
1. Tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
+ Mạch 97l/p
+ HA 120/70mmHg
+ Nhịp thở 18l/p
+ SpO2 98% (khí trời)
+ Nhiệt độ: 37 đọ C
- Chiều cao:1m40 Cân nặng 35kg => BMI = 17.8 => Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ theo
IDI&WPRO
- Niêm hồng, củng mạc mắt trắng
- Môi hồng không khô, lưỡi sạch
- Mạch quay 2 tay đều rõ, mạch chi đều rõ
- Không dấu se điếu, không dấu giật dây chuông
- Móng tay dùi trống, không tím đầu chi
- Không phù
- Không hạch ngoại biên
2. Đầu mặt cổ
- Khí quản cân đối, không di lệch
- Không tĩnh mạch cảnh nổi
- Không co kéo cơ hô hấp phụ
3. Ngực:
- Ngực: không lồng ngực hình thùng, khoang liên sườn không dãn rộng, không điểm đau trên
thành ngực
- Tim:
+ Mỏm tim ở KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1x1cm2, nảy vừa. Không dấu nảy
trước ngực, không dấu Harzer, không rung miêu.
+ Nhịp tim đều, tần số 97l/p, T1, T2 nghe rõ, không nghe T3, T4, không âm thổi.
- Phổi:
+ Gõ trong 2 phổi, rung thanh đều 2 bên
+ Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
4. Bụng:
+ Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
+ Sờ bụng không điểm đau
+ Gan, lách không sờ chạm
5. TK - CXK:
+ Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
+ Không yếu liệt chi, không giới hạn vận động
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 78 tuổi, nhập viện vì ho khan, bệnh 2 tháng. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận
TCCN:
 - Ho khan
- Đau ngực âm ỉ lan sau lưng, đau tăng khi ho
- Đổ mồ hôi về đêm
TCTT:
- BMI 17.8
TC:
- Covid 19
- Đau nhức xương khớp
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1.Ho mạn tính
2.Đau ngực kiểu màng phổi
3.Thể trạng suy dinh dưỡng
IX. CHẨN ĐOÁN
- CDSB:
+ U phổi nguyên phát/ Covid 19, Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ
- CDPB:
+ Lao phổi / Covid 19, Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ
+ Dãn phế quản thể khô / Covid 19, Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ
X. BIỆN LUẬN:
1. Ho mạn tính:
- Bệnh nhân có ho khan 2 tháng => ho mạn tính
- Các nguyên nhân có thể xảy ra ở bệnh nhân này:
+ Lao phổi: bệnh nhân lớn tuổi, ho khan kéo dài, thể trạng gầy, đổ mồ hôi nhiều về
đêm, Việt Nam là vùng dịch tễ lao => nghĩ nhiều => đề nghị Xquang phổi, AFB đàm
2 mẫu, PCR đàm
+ U phổi:
● Bệnh nhân lớn tuổi, ho khan kéo dài, thể trạng gầy, đổ mồ hôi nhiều về đêm,
chán ăn, có chị bị ung thư phổi => nghĩ nhiều => đề nghị CT scan ngực có
cản quang
● Di căn xa:
- Não: bệnh nhân không có dấu thần kinh định vị => đề nghị CT sọ não tầm
soát
- Xương: bệnh nhân có đau nhức xương khớp, tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi =>
đề nghị xạ hình xương tầm soát
- Gan: bệnh nhân không vàng da, không đau hạ sườn phải, khám gan thấy gan
không sờ chạm, => siêu âm bụng, CT bụng - chậu
- Hạch: khám không thấy hạch => đề nghị CT ngực bụng chậu
+ Dãn phế quản: bệnh nhân có tiền căn covid 19, có ho khan mạn tính, tuy nhiên bệnh
nhân không ho đàm, không ho ra máu, triệu chứng chỉ mới xuất hiện trong 2 tháng
qua, khám không thấy ran ở phổi => ít nghĩ => đề nghị CT scan ngực có cản quang
+ Trào ngược dạ dày - thực quản: bệnh nhân có chán ăn, tuy nhiên bệnh nhân không
đầy bụng, không ợ hơi, ợ chua => không nghĩ
+ Suy tim: bệnh nhân có ho nhiều khi nằm, tuy nhiên bệnh nhân không khó thở khi
gắng sức, khó thở khi nằm, khám tim ở KLS V đường trung đòn trái, không TMC
nổi, không phù => không nghĩ
+ Viêm phế quản mạn: bệnh nhân không ho khạc đàm, không hút thuốc lá, tiếp xúc
khói bụi => không nghĩ
2. Đau ngực kiểu màng phổi:
 - Bệnh nhân đau ngực âm ỉ sau xương ức, đau tăng khi ho hoặc xoay trờ => bệnh nhân có đau
ngực kiểu màng phổi
- Các nguyên nhân nghĩ nhiều ở bệnh nhân này:
+ Ung thư phổi: biện luận như trên
+ Lao phổi: biện luận như trên
+ Dãn phế quản: bệnh nhân khám phổi không nghe rale, không khò khè, tuy nhiên bệnh
nhân lớn tuổi, tiền căn nhiễm covid 19 => không loại trừ
+ Viêm phổi màng phổi: bệnh nhân không sốt, không ho đàm, khám phổi không nghe
rale => không nghĩ
XI. CẬN LÂM SÀNG:
1. CLS chẩn đoán:
- Xquang ngực thẳng
- CT scan ngực có cản quang
- Nội soi phế quản + sinh thiết
- AFB đàm 2 mẫu, PCR lao
- Siêu âm bụng
- Xạ hình xương
- CT bụng chậu
2. CLS thường quy
- Đường huyết đói
- Công thức máu
- ECG
- AST, ALT
- Ion đồ
- Bun, creatinin huyết thanh, TPTNT
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1. Xquang ngực thẳng
- Tư thế chụp: tư thế đứng
- Phim không xoay
- Cường độ tia: thấy được mạch máu sau bóng tim => đạt
- Hít đủ sâu: 9 cung sườn sau
- Mô mềm, xương: không ghi nhận gãy xương, tràn khí dưới da, gãy xương
- Vòm hoành: vòm hoành phải hạ thấp ngang vòm hoành trái, không mờ góc sườn hoành
- Chỉ số tim - lồng ngực: 0.5
- Nhu mô phổi: hình mờ cạnh rốn phổi trái, kích thước 2x3cm, mật độ không đều, giới hạn
không rõ, không co kéo cấu trúc xung quanh. Đỉnh phổi phải có hình ảnh dạng đường nghĩ do
xơ cũ
● Bàn luận:
- Hình mờ cạnh rốn phổi trái + lâm sàng => phù hợp với chẩn đoán u phổi
- Đỉnh phổi phải có xơ cũ => nghĩ nhiều xơ phổi cũ do covid 19
2. CT scan ngực không cản quang:
- U thùy lưỡi xâm lấn màng phổi => T3=> đề nghị thêm CT scan bụng - chậu cản quang tìm
hạch và nốt di căn để phân giai đoạn đồng thời nội soi phế quản kèm sinh thiết để giải phẫu
bệnh
- Đông đặc thùy trên phổi P kèm dãn phế quản => phù hợp với tiền căn nhiễm covid 19
3. Công thức máu: 10/11

Xét nghiệm Kết quả Trị số bình Đơn vị

thường
RBC 5.04 3.8 – 5.5 T/L
HGB 101 120 – 170 g/L
HCT 32 34 – 50 %
MCV 63.6 78 – 100 fL
MCH 20.1 24 – 33 Pg
MCHC 317 315 – 355 g/L
WBC 4.35 4 – 11 G/L
%NEU 66.8 45 – 75 %
PLT 305 200 – 400 G/L
MPV 7.9 7 – 12 Fl

TQ (PT) 11.4 10 - 13 Giây

INR 1.04 1 – 1.2
APTT 28.5 26 – 37 g/L
- Thiếu máu mạn mức độ nhẹ, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, thiếu máu mạn => phù hợp
với lâm sàng bệnh nhân ăn uống kém nên giảm nhập => đề nghị sắt huyết thanh, độ bão hòa
transferrin, ferritine tìm nguyên nhân và nội soi dạ dày, máu ẩn trong phân tìm các ổ chảy
máu khác.
 - Bạch cầu trong giới hạn bình thường
- Tiểu cầu trong giới hạn bình thường
- Đông cầm máu trong giới hạn bình thường
4. Đường huyết, sinh hóa máu, ion đồ: 10/11

17/9/2023

BUN 16 7-20 mg/dL

Creatinine 0.8 0.7-1.5 mg/dL

eGFR 76.14 >=90 ml/ph/1.73m2

Na 139.5 135-145 mmol/L

K 4.28 3.5-5 mmol/L

Cl 103.9 98-106 mmol/L

Đường huyết 5.01 3.9 - 6.1 mmol/L

AST 23.6 9-48 U/L

ALT 8.8 5-49 U/L

- Đường huyết trong giới hạn bình thường
- Ion trong giới hạn bình thường
- AST, ALT trong giới hạn bình thường
- eGFR phù hợp với tuổi (giảm khoảng 1ml/phút/năm sau 30 tuổi)
5. TPTNT:

- pH kiềm, Bạch cầu > 10 => theo dõi nhiễm trùng tiểu không triệu chứng ở bệnh nhân
Kết luận phân loại TNM theo AJCC
- U phổi trái (T): u xâm lấn màng phổi => T3
- N: N0
+ CT ngực chưa ghi nhận hạch vùng ngực, cổ
- M: Mx
+ CT ngực chưa ghi nhận hạch vùng cổ
+ Đề nghị làm thêm CT bụng, chậu, não
=> Giai đoạn T3NxMx theo AJCC
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
- TD Ung thư phổi nguyên phát thùy lưỡi phổi phải giai đoạn T3NxMx theo AJCC / Đông đặc
thùy trên phổi phải kèm dãn phế quản, suy dinh dưỡng mức độ nhẹ - td nhiễm trùng tiểu
không triệu chứng.
XIV. Điều trị:
- Chờ kết quả giải phẫu bệnh + CT các vùng khác để lên kế hoạch điều trị
XV. Tiên lượng:
- Chờ kết quả