BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÁNH
Họ và tên: THẠCH NĂM
Tuổi: 93
Giới tính: Nam
Dân tộc: Khmer
Nghề nghiệp: Già
Địa chỉ: Cờ Đỏ-Cần Thơ
Thời gian vào viện: 18 giờ 6 phút ngày 25/3/2024
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Đau ngực
2. Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đang nằm nghỉ ngơi thì đột ngột đau ngực, đau sau
xương ức với tính chất đè nặng, bóp nghẹn, đau liên tục, không lan, không tư thế giảm
đau, tăng khi ho và hít thở mạnh. Bệnh nhân uống thuốc được người nhà mua tại nhà
thuốc nhưng không giảm. Kèm theo đó bên nhân ho khan, ho thành cơn, mỗi cơn kéo dài
khoảng 2-3 phút, mỗi cơn cách nhau khoảng 30 phút. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân
đau ngày càng tăng với tính chất tương, kèm theo vã mồ hôi nên được người nhà đưa đến
bệnh viện ĐKTP CT. Trong suốt quá trình khởi phát bệnh, bệnh nhân không sốt.

 Tình trạng lúc nhập viện:

+ Bệnh nhân tỉnh

+ Than đau ngực

+ Ho khan

+ Sinh hiệu : Mạch : 90 lần/phút Nhiệt độ: 37 C

o

Huyết áp 140/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

SpO2: 96%( khí phòng)

 Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày thứ 1: Bệnh nhân tỉnh, giảm đau ngực, giảm ho, không khó thở, không sốt

 Tình trạng hiện tại (19/3/2024):

Bệnh nhân tỉnh, giảm đau ngực, giảm ho, không khó thở

3. Tiền sử:

3.1. Bản thân:

3.1.1. Nội khoa:

- Tăng huyết áp: 15 năm điều trị liên tục bằng thuốc Amlodipine 5mg, 1v sáng, huyết áp
tâm trương cao nhất 150 mmHg, huyết áp dễ chịu 120 mmHg

- Lao phổi 1 năm, đã chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện ĐKTP CT, ngưng thuốc #6
tháng.

- Khoảng 2 tháng gần đây bệnh nhân có khó thở khi nằm, ngồi dậy hoặc nằm đầu cao thì
dễ thơ, tần suất 2-3 lần/tháng

3.1.2. Ngoại khoa:

Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật

3.1.3. Thói quen:

-Không hút thuốc

-Không uống rượu

-Ít vận động

3.2. Gia đình:

Chưa ghi nhận thành viên nào có bệnh lý liên quan về tim mạch, ĐTĐ, rối loạn lipid máu,
…

4. Khám lâm sàng: 7h ngày 26/3/2024

4.1. Khám tổng trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Tóc không dễ gãy rụng, móng bóng

- Không phù

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.

- Thể trạng gầy: cân nặng 50kg, cao 165cm BMI: 18,36

- DHST:

Mạch: 68 l/p Nhịp thở: 20 l/p

HA: 120/60 mmHg tay T, 130/60 mmHg tay P Nhiệt độ: 37 C

o

4.2. Khám tim-mạch:

*Khám tim

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng di động đều theo nhịp thở, diện đập mỏm tim
không xác định

- Không có rung miu, harzer (-)

- Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường

- Tiếng tim mờ, tần số khoảng 68l/p, không âm thổi

*Khám mạch:

- Tĩnh mạch cổ nổi (-)

- Chi trên chi dưới ấm

-Động mạch quay, động mạch cánh tay, động mạch mu chân, động mạch khoeo đều rõ 2
bên, tần số 68 lần /phút

-Không nghe âm thổi động mạch cảnh, động mạch thận

4.3. Khám phổi:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều hai bên

- Gõ trong khắp phổi

- Rì rào phế nang êm dịu, không ran

4.4. Khám bụng:

-Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở

-Không tuần hoàn bàng hệ, không u cục bất thường

-Nhu động 6 lần/ 2 phút

-Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm

4.5. Khám thận-tiết niệu:

- Không điểm đau niệu quản

- Bụng to không làm được nghiệm pháp bập bệnh thận và chạm thận
- Không nghe âm thổi động mạch thận

4.6 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 93 tuổi, vào viện vì đau ngực. Qua hỏi bệnh, tiền sử, thăm khám lâm
sàng ghi nhận:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu ổn

- Đau thắt ngực kiểu hội chứng vành cấp- đau thắt ngực khi nghỉ: đau xuất hiện khi bệnh
nhân nghỉ ngơi với tính chất: vị trí sau xương ức, kiểu đè nặng, kéo dài trên 20 phút

- Triệu chứng đau ngực kiểu màng ngoài tim: đau tăng khi ho và hít thở sâu

- Ho khan

- Tiếng tim mờ

- Tiền sử:

+Tăng huyết áp: 15 năm điều trị liên tục

+Lao phổi 1 năm đã điều trị

+Khó thở khi nằm: 2 tháng, tần suất 2-3 lần/ tháng

6. Chẩn đoán sơ bộ:

Lao màng ngoài tim/ Tăng huyết áp độ 1 nguy cơ trung bình theo VNHA 2022, lao phổi
cũ

7. Chẩn đoán phân biệt:

- Hội chứng vành cấp /Tăng huyết áp độ 1 nguy cơ trung bình theo VNHA 2022, lao phổi
cũ

- Bóc tách động mạch chủ/ Tăng huyết áp độ 1 nguy cơ trung bình theo VNHA 2022, lao
phổi cũ

- Viêm phổi /Tăng huyết áp độ 1 nguy cơ trung bình theo VNHA 2022, lao phổi cũ

8. Biện luận:

- Nghĩ nhiều đến lao màng ngoài tim vì bệnh nhân có triệu chứng đau ngực kiểu màng
tim: đau liên tục, tăng khi ho và hít thở mạnh, cảm giác đè nặng, thời gian kéo dài, nhìn
 và sờ mỏm tim không thấy đạp, tiếng tim mờ. Tiền sử trước đây bệnh nhân có lao phổi đã
được điều trị.

- Tăng huyết áp độ 1 vì huyết áp cao nhất của bệnh nhân là 150 mmHg, nguy cơ trung
bình vì bệnh nhân có 2 yếu tố giới tính nam và tuổi trên 65

- Cần phân biệt với hội chứng vành cấp vì bệnh nhân có triệu chứng đau thắt ngực kiểu
mạch vành: đau xuất hiện khi bệnh nhân nghỉ ngơi với tính chất: vị trí sau xương ức, kiểu
đè nặng, kéo dài trên 20 phút. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ: Giới tính nam, tuổi trên
45, tăng huyết áp lâu năm, ít vận động. Cần xét nghiệm troponin T hs, siêu âm tim, ECG
để phân biệt

- Không thể loại trừ bóc tách động mạch chủ ở bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, đau
liên tục sau xương ức, không tư thế giảm đau, tuy nhiên ít nghĩ đến nguyên nhân này vì
tính chất đau không đau như xé, không lan sau lưng, khám bụng, ngực không thấy khối
đập bất thường và huyết áp bệnh nhân thường kiểm soát tốt, tình trạng lúc nhập viện HA:
140/80g mmHg, không mất cân xứng mạch và huyết áp 2 tay. Cần siêu âm tim, bụng, X-
quang ngực để loại trừ

- Cần chẩn đoán phân biệt với viêm phổi do bệnh nhân có triệu chứng ho khan kèm theo
đau ngực kiểu màng phổi: tăng khi hít vào, thay đổi tư thế. Tuy nhiên khám lâm sàng ghi
nhận không có rale ở phổi, rung thanh đều 2 bên, triệu chứng cơ năng không ghi nhận
bệnh nhân sốt. Cần xét nghiệm công thức máu và chụp X-quang phổi để loại trừ

9. Đề nghị cận lâm sàng:

- Cận lâm sàng thường quy -> hỗ trợ điều trị

 Công thức máu : xem bạch cầu tăng không

 Sinh hóa máu: ure, creatinin, glucose, AST, ALT
 Điện giải đồ : Na+, K+, Cl-
o Cholesterol, triglycerid, LDL-c, HDL-c
 CLS hỗ trợ chẩn đoán
o ECG: xem sự thay đổi ST
o X-quang tim phổi: xem tổn thương do lao trên phổi có tái phát không, có tổn
thương phổi do viêm không, bóng tim có to do tràn dịch hay không
o Siêu âm tim: xem hình thái và chức năng tim, xem có vùng giảm động hay không,
có tràn dịch màn tim hay không
o Siêu âm bụng: xem có khối phồng động mạch hay không
o Troponin T hs: tăng trong trường hợp có MI
o CRP: tăng trong trường hợp có viêm hay không, giúp chẩn đoán viêm màng ngoài
tim.

10. Kết quả cận lâm sàng đã có:

*Công thức máu

 Hồng cầu 5.42 x1012/L

Hb 115g/dL

Hct 0.39 fL

MCV 72 fL

MCH 21 pg

MCHC 295 g/L

Tiểu cầu 156 x109/L

Bạch cầu 13,2 x109/L

Neutrophil 58,6 %

Bạch cầu ưa acid 0,9%

Bạch cầu ưa bazo 0,38%

Monocyte 8,6%

Lymphocyte 22,3%

- Hb, MCV, MCH đều giảm: tình trạng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt nghĩ do tình
trạng viêm mạn như lao. Tình trạng bạch cầu tăng thể hiện tình trạng viêm ở bệnh nhân

*Kết quả hs CRP: 101 mg/L (<5mg/L)

*Hóa sinh máu:

- Glucose 4,8 mmol/L

- Creatinin 147 umol/L

-> MDRD eGFR =42,21 ml/p/1,73m2

-> CrCl=21,59 ml/p

-Điện giải đồ:

+Na+: 141 mmol/L

+K+: 3,6mmol/L

+Cl-: 101mmol/L

*Chức năng gan:

AST: 16 U/L

ALT: 12U/L

*Troponin:

9h ngày 26/3/2024: 0.013 ng/mL

13h ngày 26/3/2024: 0.014 ng/mL

*X-quang ngực: xơ hóa rải rác 2 phổi, bóng tim không to

*Siêu âm:

- Hở van 3 lá trung bình –nặng

-Hở van 2 lá trung bình

- Hở van DDMC nhẹ

-Dày đồng tâm thất T

-Giãn nhĩn P

-Giảm động phần đáy vách liên thất và mỏm tim

-EF: 55 %

-Tăng áp ĐMP: PAPs= 40mmHg, PAPm= 22mmHg

-Không dịch màng ngoài tim

-Không huyết khối buồng tim

*ECG:
-Nhịn xoang đều tần số 60 lần/phút

-Góc alpha: 1350

-Trục: lệch trái

-Sóng P <012s

-PR=0.2s

-QRS: giãn rộng dạng RR’ ở V1,V2 >0.12s -> block nhánh P hoàn toàn

-RV5+SV1>35mm (sokolow-lyon)-> tăng gánh thất trái

-ST chênh xuống, T(-) ở V1,2,3 -> theo dõi TMCBCT trước vách

-QT=0.4s

11. Chẩn đoán xác định:

Đau thắt ngực không ổn định/tăng huyết áp độ 1 nguy cơ trung bình theo VNHA 2022, lao
phổi cũ

Biện luận chẩn đoán:

- Loại trừ bệnh lao màng ngoài tim do phổi vì trên X-quang và siêu âm
không thấy hình ảnh tràn dịch màn ngoài tim, ECG không có biến đổi ST
chênh lên, PR chênh xuống ở tất cả các chuyển đạo trừ aVR
- Loại trừ bóc tách động mạch chủ do trên hình ảnh X-quang và siêu âm
không ghi nhận
- Loại trừ bệnh viêm phổi khi trên hình ảnh X-quang không thấy hình ảnh
thâm nhiễm mới hay đông đặc phổi
- Nghĩ đến đau thắt ngực không ổn định vì ECG biểu hiện ST chênh xuống,
T âm ở vùng trước vách, siêu âm ghi nhận vùng giảm vận động trước
vách, troponin bình thường