BỆNH ÁN BÁO CÁO KHOA NỘI

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Công Rin.

Lớp: 18yk1.

I.HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: TRẦN THỊ N Tuổi: 68 ID: 21008xxx
Giới tính: Nữ
Địa chỉ: Hòa Qúy, Ngũ Hành Sơn, TP Đà Nẵng.
Nghề nghiệp: Tuổi già mất sức lao động.
Ngày giờ vào viện: 16h07’ – 5.6.2021
Ngày giờ vào khoa: 16h45’ – 5.6.2021
Ngày giờ làm bệnh án: 8h00’ – 7.6.2021
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: khó thở.
III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân phát hiện tăng huyết áp, đái tháo đường cách đây 3 năm. Cách
nhập viện 6 tháng, bệnh nhân đang ngủ tại nhà thì bỗng lên cơn khó thở,
khó thở liên tục, cảm giác mệt nhiều trong lồng ngực, ngồi dậy thì đỡ khó
thở hơn, chưa dùng thuốc gì, bệnh nhân có nhập viện – BVĐK Dà Nẵng
với chẩn đoán: suy tim/ tăng huyết áp/ thiếu máu. Có điều trị 3 tuần thì
xuất viện. Trong khoảng thời gian này, bệnh nhân có khó thở khi đi bộ
khoảng 200m, không khó thở khi sinh hoạt cá nhân, khi nghĩ hay nằm.
Bệnh nhân điều trị ngoại trú tại BVĐK Đà Nẵng, tái khám mỗi tháng và
uống thuốc đều theo toa. Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân bắt đầu khó
thở tăng dần, đầu tiên bệnh nhân khó thở khi đi bộ trong nhà khoảng
50m, kết thúc khi nghĩ ngơi, nằm. Đêm trước ngày vào viện bệnh nhân có
khó thở, khó thở từng cơn, không ngủ được, nằm ngủ được 3 giờ thì khó
thở, ngồi dậy thì đỡ khó thở hơn, khoảng 20- 30 phút sau bớt khó thở rồi
thức trắng đêm, không ngủ lại được kèm theo bệnh nhân có ho, ho khan,
không lẫn đàm- máu, khi nào cảm giác khó thở thì ho vài tiếng, bệnh
nhân không dám dùng thuốc theo toa vì chưa đến giờ uống thuốc. Đến
sáng bệnh nhân không bớt khó thở nên được người nhà đưa bệnh nhân
đến nhập viện tại khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa Tâm Trí. Trong thời
gian bệnh, bệnh nhân không đau ngực, không ho kéo dài, không sốt, thỉnh
thoảng chóng mặt khi thay đổi tư thế. Bệnh nhân tiêu phân vàng, đóng
khuôn 1 lần/ ngày. Bệnh nhân tiểu vàng trong, không tiểu máu, nước tiểu
khoảng 1-2 lít/ngày, trung tiện (+), đại tiện (+), không ợ hơi ợ chua,
 không đau đầu, không chảy mũi nước, không phù chân , không sụt cân,
không sưng hạch.
 Ghi nhận tại khoa cấp cứu:
- Sinh hiệu: Mạch: 79 lần/phút HA: 180/90 mmHg
NT: 20 lần/phút NĐ: 37 độ C
SPO2: 95% có hỗ trợ oxy 5 lít/ phút.
Cân nặng: 50kg Chiều cao: 1m6
BMI: 19,5.
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, không sốt, vẻ mệt.
- Da vàng, niêm mạc mắt nhạt.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại vi + tuyến giáp không lớn.
- Bệnh nhân cảm giác khó thở.
- Bệnh nhân cảm giác chóng mặt khi thay đổi tư thế.
- Gan, lách không lớn.
- Tim nhịp đều, tần số 79 lần/ phút, có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim.
- Phổi không rale.
- Bụng mềm.
 Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: CTM, glucose máu, Troponin
Ths, creatinie, SGOT, SGPT, ion đồ, siêu âm tim, XQ phổi, ECG.
 Bệnh nhân được chẩn đoán: bệnh chính: Tăng huyết áp/ suy tim/ đái
tháo đường/ thiếu máu.
 Xử trí:
- Nằm đầu cao + thở oxy 5 lít/ phút.
- NaCl 0,9% x 250ml
Truyền TM XXX giọt/ phút
- Coversyl 5mg x 1 viên
Uống.
- Captopril 25mg x 1 viên
Uống.
 Bệnh nhân được chuyển khoa nội B để tiếp tục theo dõi và điều trị vào
lúc 16 giờ 45 phút ngày 5/06/2021.
 Ghi nhận tại khoa nội B:
- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút HA: 140/80 mmHg
NT: 20 lần/phút NĐ: 37 độ C
SPO2: 93% không hỗ trợ oxy.
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, không sốt.
 - Da vàng, niêm mạc mắt nhạt.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại vi + tuyến giáp không lớn.
- Bệnh nhân cảm giác đỡ khó thở.
- Bệnh nhân cảm giác chóng mặt khi thay đổi tư thế.
- Gan, lách không lớn.
- Tim nhịp đều, tần số 80 lần/ phút, có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim.
- Phổi thông khí rõ, rale ẩm đáy phổi 2 bên.
- Bụng mềm.
 Bệnh nhân được chẩn đoán với bệnh chính: Tăng huyết áp/ suy tim/
đái tháo đường/ thiếu máu.
 Bệnh nhân được chỉ định thêm một số xét nghiệm: INR, APTT, NT-
pro BNP.
IV. TIỀN CĂN:
1. Bản thân:
 Nội khoa:
- Đái tháo đường cách đây 3 năm, được chẩn đoán tại BVĐK Đà
Nẵng, đang điều trị bằng thuốc uống, điều trị liên tục ổn định.
- Tăng huyết áp cách đây 3 năm, được chẩn đoán tại BVĐK Đà
Nẵng, sử dụng thuốc thường xuyên vào mỗi sáng.
- Suy tim cách đây 6 tháng, được chẩn đoán tại BVĐK Đà Nẵng,
dùng thuốc theo đơn thường xuyên.
- Thiếu máu cách đây 6 tháng, được chẩn đoán tại BVĐK Đà Nẵng,
dùng thuốc theo đơn thường xuyên.
- Không có tiền sử hen suyễn, suy tim, bệnh mạch vành, rối loạn
lipid máu.
 Ngoại khoa:
- Bệnh nhân chưa phẫu thuật gì trước đây.
 Sản khoa: 3003- sinh thường.
 Thói quen sinh hoạt:
- Bệnh nhân không tập thể dục, hay làm vườn.
- Hay nấu ăn cho gia đình, ngày 3 bữa cơm.
- Không sử dụng rượu, bia, thuốc lá và chất kích thích.
 Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý liên quan. Không ai trong gia
đình mắc các bệnh về tim mạch, đái tháo đường hay nghiện rượu.
V. KHÁM: 8 giờ 00 phút ngày 7/6/2021.
1. Tổng quát:
- Sinh hiệu:
Mạch: 74 lần/phút HA: 140/80 mmHg
NT: 20 lần/phút NĐ: 37 độ C
SPO2: 95%. Cân nặng: 50kg
Chiều cao: 1m6 BMI: 19,5.
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Tư thế nằm với kê cao giường 30 độ.
- Da vàng, niêm mạc mắt nhạt.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Bệnh nhân cảm giác chóng mặt khi thay đổi tư thế.
- Hạch ngoại biên + tuyến giáp không lớn.
- Lông tóc móng phát triển bình thường.
2. Đầu mặt cổ:
- Cân đối không biến dạng.
- Không nhìn mờ.
- Khí quản không lệch, tuyến giáp không to.
- Lưỡi sạch, không mất gai lưỡi, niêm mạc dưới lưỡi không vàng, họng
sạch.
- Tĩnh mạch cổ 45o (-).
3. Tuần hoàn: không đau ngực, không đánh trống ngực, không hồi hộp.
Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở khoang liên sườn VI đường trung đòn trái,
diện đập 3x3 cm2, không có dấu nảy trước ngực, dấu Harzer (-), không
có rung miêu, tiếng T1, T2 đều, rõ, tần số 74 lần/ phút, có tiếng thổi tâm
thu ở mỏm tim + dọc bờ trái xương ức, cường độ 3/6. Bắt mạch quay tay
phải rõ, không suy giãn tĩnh mạch chi.
4. Hô hấp: Bệnh nhân khai không ho, đỡ khó thở. Lồng ngực cân đối, tham
gia thở tốt, không biến dạng, không tuần hoàn bàng hệ, không ổ đập bất
thường, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không u, khoang
liên sườn không dãn. Rung thanh đều 2 bên. Gõ trong đều 2 bên. Nghe
phổi thông khí tốt, rale ẩm đáy phổi 2 bên.
5. Tiêu hóa: bệnh nhân khai không đau bụng, không buồn nôn, không nôn,
đại tiện (+), trung tiện (+). Bụng phẳng, cân đối, tham gia thở tốt, rốn
lõm, ổ đập bất thường (-), sẹo (-), tuần hoàn bàng hệ (-), xuất huyết (-),
rạn da (-), quai ruột nổi (-), dấu rắn bò (-), nhu động ruột # 4 lần/phút, âm
thổi (-), gõ trong, bụng mềm.
- Các điểm đau khu trú khác: Mac-burney (-), murphy (-), u (-)
 - Gan: bờ trên gõ đục liên sườn V đường trung đòn phải, bờ dưới mấp mé
bờ sườn, chiều cao gan 6 cm đường trung đòn phải, bờ tù, rung gan (-), ấn
kẻ sườn (-), âm thổi (-), tiếng cọ (-), ấn gan phồng cảnh (-)
- Túi mật không to.
- Lách không sờ chạm.
6. Thận – tiết niệu – sinh dục:
- bệnh nhân khai không đau tiểu, tiểu không cảm giác buốt, không tiểu
máu, nước tiểu vàng trong khoảng 1-2 lít/ngày. Hố thắt lưng hai bên
không u cục, dấu chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-), cầu bàng
quang (-).
7. Cơ xương khớp:
- Không teo cơ, không cứng khớp.
- không hạn chế vận động tứ chi.
- Sức cơ 5/5 2 tay, 2 chân.
8. Thần kinh:
- Bệnh nhân khai ngủ ít được, giấc ngủ không sâu, thường hay thức giấc vì
khó thở vào ban đêm.
- Bệnh tĩnh, tiếp xúc tốt.
- Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ đáp ứng tốt.
9. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện các bệnh lý bất thường.
VI. CẬN LÂM SÀNG:
CÔNG THỨC 23/01/2021
MÁU
RBC 3.71 x 10^6 cell/uL
HGB 6.6 g/dL
HCT 21.8%
MCV 68.7 fL
MCH 20.8 pg
MCHC 25.1 g/dL
WBC 11.8 x 10^3 cell/uL
NEU 68 %
LYM 27%
MONO 5%
EOS 0.3 %
BASO 0.1 %
PLT 207 x 10^3 cell/uL
Sinh hóa máu Glucose máu 4.98 mmol/L
23/01/2021 Creatinine 100 umol/L
AST 18.9 U/L
 ALT 6.7 U/L
INR 0.94
APTT 28.5 s
NT- proBNP 12117 pg/ml
Troponin Ths 0.033ng/ml
Na+ 132,5 mmol/L
Ion đồ
K+ 4.6 mmol/L
23/01/2021
CL- 99.6 mmol/L
- EF: 39 %
- Hở 2 lá: 2/4
SA tim
- Hở 3 lá: 2/4
23/01/2021
- Hở van ĐMC độ 1
- Áp lực động mạch phổi trung bình (PaPs: 42)
XQ Tim- - Bóng tim to.
Phổi - Không có hình ảnh phù phổi cấp.
23/01/2021
ECG - Lớn thất trái
23/01/2021 - Có sóng T dẹt ở DII, AVL => thiếu máu cơ tim.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 68 tuổi, nhập viện ngày 5/6/2021, vì lý do “khó thở”, qua thăm
khám lâm sàng, cận lâm sàng kết hợp hỏi bệnh sử tiền sử, em rút ra các dấu
chứng và hội chứng sau:
1) Hội chứng suy tim trái:
- Khó thở: bệnh nhân bắt đầu khó thở tăng dần, đầu tiên bệnh nhân khó thở
khi đi bộ trong nhà khoảng 50m, kết thúc khi nghĩ ngơi, nằm.
- Khó thở kịch phát về đêm: Đêm trước ngày vào viện bệnh nhân có khó
thở, khó thở từng cơn, không ngủ được, nằm ngủ được 3 giờ thì khó thở,
ngồi dậy thì đỡ khó thở hơn.
- Ho: Bệnh nhân có ho, ho khan, không lẫn đàm- máu.
- Bệnh nhân không có phù, không tĩnh mạch cổ nỗi, gan không lớn
- Tiền sử: Suy tim cách đây 6 tháng, được chẩn đoán tại BVĐK Đà Nẵng,
dùng thuốc theo đơn thường xuyên.
- Khám:
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn VI đường trung đòn trái, diện đập 3x3
cm2, không có dấu nảy trước ngực, dấu Harzer (-), không có rung miêu,
tiếng T1, T2 đều, rõ, tần số 74 lần/ phút, có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim
+ dọc bờ trái xương ức, cường độ 3/6.
+ Nghe phổi thông khí tốt, rale ẩm đáy phổi 2 bên.
 - NT- proBNP: 1217 pg/ml.
- ECG: lớn thất trái.
- XQ: Bóng tim lớn. Không thấy hình ảnh phù phổi cấp.
- Siêu âm tim:
 EF: 39 %
 Hở 2 lá: 2/4
 Hở 3 lá: 2/4
 Hở van ĐMC độ 1
 Áp lực động mạch phổi trung bình (PaPs: 42).
2) Hội chứng thiếu máu:
- Bệnh nhân cảm giác chóng mặt khi thay đổi tư thế.
- Kết mạc mắt nhạt.
- Không hoa mắt, không nhìn mờ.
CTM Chỉ số Giá trị bình thường
RBC giảm 3.71 x 10^6 cell/uL 4.3-5.6 x 10^6 cell/uL
HGB giảm 6.6 g/dL 12-18 g/dL
HCT giảm 21.8% 37-43 %
MCV giảm 68.7 fL 80-100 fL
MCH giảm 20.8 pg 27-32 pg
MCHC giảm 25.1 g/dL 32-36 g/dL
- Xét nghiệm:

3) Dấu chứng đái tháo đường:

- Bệnh nhân nữ 59 tuổi.
- Bệnh nhân có tiền sử: Đái tháo đường type II cách đây 3 năm,
được chẩn đoán tại BVĐK, đang điều trị bằng thuốc uống.
4) Dấu chứng tăng huyết áp:
- Huyết áp đo tại cấp cứu: HA: 180/90 mmHg.
- Huyết áp đo tại khoa nội B: 140/80 mmHg.
- Huyết áp đo lúc khám: 140/80 mmHg.
- Tiền sử: Tăng huyết áp nguyên phát cách đây 3 năm, được chẩn
đoán tại BVĐK, sử dụng thuốc thường xuyên vào mỗi sáng.
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Suy tim trái, độ III theo NYHA, do tăng huyết áp
trên bệnh nhân thiếu máu/ Tăng huyết áp thì tâm thu nguyên phát- giai đoạn II
theo JNC 7 / đái tháo đường type II/ Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt mức độ
trung bình.
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
• Viêm màng ngoài tim
• Thiếu máu cơ tim
 • Viêm cơ tim
• Các bệnh lý đường hô hấp
X. BIỆN LUẬN:
- Phân độ suy tim theo NYHA
 Độ I: Không bị giới hạn về hoạt động thể chất. Các hoạt động thể chất
thông thường không gây mệt mỏi quá mức, tim đập nhanh, hồi hộp, khó
thở.
 Độ II: Hạn chế nhẹ trong hoạt động thể chất. Cảm thấy thoải mái khi
nghỉ ngơi. Hoạt động thể chất thông thường có thể gây mệt mỏi, hồi hộp,
khó thở (thở gấp) hay đau ngực.
 Độ III: Hạn chế đáng kể các hoạt động thể chất. Cảm thấy khỏe hơn khi
nghỉ ngơi. Hoạt động thể chất ít hơn bình thường đã gây mệt mỏi, tim đập
nhanh hoặc khó thở.
 Độ IV: Không có hoạt động thể chất nào không gây khó chịu. Các triệu
chứng suy tim xảy ra cả khi nghỉ ngơi. Nếu có bất kỳ vận động thể lực
nào, người bệnh sẽ cảm thấy khó chịu hơn.
Trên bệnh nhân này: với các triệu chứng khó thở khi đi lại trong nhà và hạn chế
nhiều cá hoạt động thể lực như vậy em nghĩ bệnh nhân này phù hợp với chẩn
đoán SUY TIM TRÁI NYHA III.
- Phân loại giai đoạn suy tim theo AHA/ACC 2008: bệnh nhân này đang ở
giai đoạn C có các triệu chứng của suy tim và hình ảnh XQ cho thấy bóng
tim lớn, cơ tim tổn thương NT- proBNP: 1217 pg/ml, điều trị nội khoa
sáu tháng trước.
- Chuẩn đoán thể suy tim theo hội tim mạch châu Âu 2016: bệnh nhân suy
tim với phân suất tống máu giảm( HfrEF) EF = 39 % và bao gồm những
triệu chứng cơ năng thực thể như trên.
- trong giai đoạn này bệnh nhân có thiếu máu thiếu máu hồng cầu nhỏ
nhược sắt mức độ trung bình vậy nên cơ tim bóp liên tục để đủ máu nuôi
tế bào nên gây ra tình trạng tim làm việc quá tải cộng với tăng huyết áp
cấp cứu/ trên nền mạn (HA: 180/90 mmHg) nên bệnh tim trở nặng.
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
• Viêm màng ngoài tim
• Thiếu máu cơ tim
• Viêm cơ tim
• Các bệnh lý đường hô hấp

Em không nghỉ đến thiếu máu cơ tim: BN không đau ngực, không đau
sau xương ức. ECG có sóng T dẹt ở DII, AVL, ST không chênh, theo em
 thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt mức độ trung bình làm cho sóng T dẹt.
Viêm màng ngoài tim: không phù hợp vì bệnh nhân không có hội chứng
nhiễm trùng, không nghe tiếng cọ màng tim, trên siêu âm tim không có
hình ảnh tràn dịch ngoài tim. Viêm cơ tim: Ở BN : không đau ngực
không có hội chứng nhiễm trùng, tiếng tim T1, T2 đều, rõ không mờ,
không có tiếng ngựa phi. ECG không có rối loạn nhịp, không có chênh
ST hay hạ thấp ST. Xét nghiệm máu WBC không tăng, CRP không tăng.
Không hạ huyết áp. Đề nghị làm thêm: Sinh thiết màng trong tim để rõ
chẩn đoán. Khó thở do các bệnh lý đường hô hấp em không nghĩ tới vì
bệnh nhân có ho khan không ho ra đàm hay máu, Nghe phổi thông khí
tốt, rale ẩm đáy phổi 2 bên, XQ không thấy hình ảnh phù phổi cấp, Áp
lực động mạch phổi trung bình (PaPs: 42).
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
- D-dimer, đo chức năng hô hấp.
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
- Bệnh chính: Suy tim trái, phân suất tống máu giảm, độ III theo NYHA,
giai đoạn C. Nguyên nhân do tăng huyết áp trên bệnh nhân thiếu máu/
Tăng huyết áp thì tâm thu nguyên phát- giai đoạn II theo JNC 7 / Thiếu
máu hồng cầu nhỏ nhược sắt mức độ trung bình.
- Bệnh kèm: chưa.
- Biến chứng: chưa.