BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

- Họ và tên bệnh nhân: DƯƠNG VĂN K. Tuổi: 86
- Giới tính: nam
- Dân tộc: Kinh
- Tay thuận: tay phải
- Nghề nghiệp: già, trình độ 0/12
- Địa chỉ: ấp Khu Phố, xã Hữu Thạnh, huyện Trà Ôn, tỉnh Vĩnh Long
- Người thân : con Dương Thị Bé Bảy số điện thoại 0912231932
- Vào viện lúc: 9 giờ 30 phút , ngày 23-10-2017
- Ngày làm bệnh án: 25-10-2017
II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: yếu nửa người bên phải + nói khó.
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 3 ngày, sau khi ngủ dậy và đi vệ sinh lúc 5 giờ sáng, bệnh
nhân thấy tay phải và chân phải yếu dần, không nhấc lên nổi và nói khó kèm theo
đau đầu liên tục vùng phía trên tai bên trái. Bệnh nhân không sốt, không nôn ói,
chưa đi tiêu 2 ngày. Sau đó người nhà đưa bệnh nhân đến trung tâm y tế huyện Trà
Ôn.
Tình trạng tại trung tâm y tế Trà Ôn:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm. Glasgow 9đ.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 100lần/phút, huyết áp: 200/100mmHg.
- Liệt VII ngoại biên, liệt ½ người phải, tiểu tự chủ, tiêu bón.
- ECG: Nhịp nhanh xoang tần số 100 lần/phút.
Bệnh nhân được chẩn đoán : Nhồi máu não/ Tăng huyết áp vô căn.
Điều trị tại trung tâm y tế 2 ngày:
- Piracetam 1g 1 lọ x 2 (TMC)
- Amlodipin 5mg 1 viên (uống)
- Captopril 25mg 1 viên x 2 (uống)
- Paracetamol 0,5g 1 viên x 3 (uống)
Sau 2 ngày điều trị tại trung tâm y tế người nhà thấy tình trạng bệnh nhân
không khá lên, chưa đi tiêu được, tình trạng yếu liệt không cải thiện nên xin
chuyển đến bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện:
 - Bệnh nhân tỉnh.
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch 60 lần/phút, huyết áp 140/80mmHg, thở 22
lần/phút, nhiệt độ 37độ C.
- Nói khó, yếu ½ người phải, sức cơ tay phải và chân phải 3/5.
Diễn tiến bệnh phòng:
- Ngày 1: (23/10) Bệnh tỉnh, chưa đi tiêu, ngủ ít khoảng 3 giờ, ăn uống kém
ngon miệng, không sốt, không đau đầu, không nôn ói.
- Ngày 2: (24/10) Bệnh tỉnh, đi tiêu được lượng phân nhiều, phân sệt tràn tả,
ăn uống ngon miệng, ngủ khoảng 6 giờ, cử động tay phải, chân phải nhiều
hơn.
- Tình trạng hiện tại:Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, ăn uống ngon miệng, ngủ
ngon, cử động tay phải và chân phải khá, tự gượng ngồi dậy được.
3. Tiền sử:
a/ Bản thân:
- Nội khoa:
+ Tăng huyết áp phát hiện cách nay 12 năm, huyết áp tâm thu cao nhất
200mmHg, điều trị không liên tục, khi đau đầu và nóng mặt bệnh uống 1
viêm Apitim 5mg, nếu còn đau đầu uống thêm 1 viên Apitim 5mg
- Ngoại khoa:
+ Glaucom mổ cách đây 1 năm, sau phẫu thuật bệnh nhân mất thị lực 2
mắt.
- Thói quen:
+ Hút thuốc: 45 gói-năm. ( số gói thuốc bệnh nhân hút trung bình 1 ngày
từ 20 tuổi đến 65 tuổi là 1 gói).
+ Thức ăn: không thích ăn súp, rau.
+ Tập thể dục 15 phút mỗi sáng.

b/ Gia đình: chưa ghi nhận bất thường.

4. Khám lâm sàng: 7giờ 00 phút ngày 25-10-2017
4.1 Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Chiều cao: 160cm, Cân nặng: 60 kg => BMI: 23 (thể trạng cân đối)
- DHST: Mạch: 76 lần/ph; Nhiệt độ: 37°C;
H: 140/80mmHg; Nhịp thở: 20 lần/phút.
 - Da niêm hồng, không xuất huyết, không vàng da. Lông tóc móng không dễ
gãy rụng.
- Không phù.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
4.2 Khám cơ quan:
a. Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ.
- Mỏm tim đập # gian sườn V đường nách giữa, diện đập #2cm.
- Tim đều 76 lần/phút.
b. Khám phổi:
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở.
- Không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ vang
- Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường, không rale.
c. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ.
- Nhu động ruột 8 lần/2 phút, không âm thổi bất thường.
- Gõ trong vang đều khắp bụng.
- Gan không to.
d. Khám thận, tiết niệu:
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
- Không nghe âm thổi động mạch thận.
e. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
4.3 Khám hệ thần kinh:
*Chức năng cao cấp của vỏ não:
- Mất ngôn ngữ Broca.
- Không khám được: định hướng bản thân, không gian, thời gian, sự chú ý và sự
tập trung.
* Dây thần kinh sọ:
- Khứu giác (I) : tốt đều 2 bên
- Thị lực(II): mất thị lực 2 bên
- Vận nhãn (III, IV, VI):
+ Đồng tử 2 bên giãn to, kích thước # 6mm, mất phản xạ ánh sáng và phản xạ
liên ứng.
+ Quan sát mắt: không sụp mi, không lồi.
+ Vận nhãn: không khám được.
+ Không rung giật nhãn cầu.
- Tam thoa (IV):
+ Còn phản xạ giác mạc 2 bên
+ Cảm giác (nông, đau, nhiệt): đều 2 bên mặt
+ Vận động: há và ngậm miệng được, đưa hàm ra trước và sang 2 bên được
- Thần kinh mặt(VII):
+ Nếp nhăn trán còn, mắt 2 bên nhắm kín
+ Rãnh mũi má bên phải mờ
+ Nhân trung lệch trái
+ Miệng méo sang trái
- Tiền đình ốc tai(VIII): giảm thính lực 2 bên
Lưỡi hầu(IX)- Lang thang(X): nâng khẩu cái đều 2 bên
- Thần kinh phụ(XI):
+ Cơ ức đòn chủm, cơ thang 2 bên không teo
+ Xoay đầu, rút vai được
- Dây hạ thiệt(XII): không teo lưỡi, không rung giật thớ cơ
*Hệ vận động:
- Quan sát: không teo cơ hay phì đại, không rung giật thớ cơ, không vận động
bất thường
- Sức cơ:
+ Sức cơ từng nhóm: Tay T 5/5, chân T 5/5.
Tay P 2/5, chân P 3/5.
- Trương lực cơ: tay, chân (P) giảm
- Phối hợp động tác: không khám được.
* Hệ cảm giác:
- Cảm giác nông, sâu: bên (P) mất
- Cảm giác vỏ não: bên (P) mất
* Phản xạ:
-Phản xạ gân xương: nhị đầu, tam đầu, gối, gót: trái (++), phải (+)
- Phản xạ da bụng: tốt đều 2 bên
- Babinski (-)
- Phản xạ nguyên phát (-)
* Dấu hiệu kích thích màng não,kích thích rễ thần kinh:
 - Dấu kích thích màng não (Kernig, Brudzinski): âm tính.
- Sự kích thích rễ thần kinh ( Lasègue): âm tính
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 86 tuổi nhập viện vì lý do yếu nửa người (P) và nói khó. Qua hỏi
bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng đột quỵ: bệnh khởi phát đột ngột sau khi bệnh nhân thức dậy đi
vệ sinh, tiến triển nhanh, không thoái lui.
- Hội chứng liệt mềm nữa người (P) : sức cơ tay phải 2/5, chân phải 3/5,
trương lực cơ bên phải giảm
- Mất ngôn ngữ Broca
- Liệt VII tw (P)
- Không nhức đầu, nôn ói
- RL cảm giác 1/2 người (P)
Tiền sử: + Tăng huyết áp phát hiện cách nay 12 năm
+
Glaucom mổ cách đây 1 năm, sau phẫu thuật bệnh nhân mất thị lực 2 mắt
+
Hút thuốc: 45 gói-năm
6. Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu não vùng vỏ não (T) nghĩ do xơ vữa động
mạch- Tổn thương bán cầu não (T) vùng ngôn ngữ Broca- Tăng huyết áp giai
đoạn II theo JNC7
7. Cận lâm sàng:
7.1 Công thức máu:
a. Ngày 23/10/2017:
Hồng cầu: 3,91x1012/L Bạch cầu: 5,32x109/L
Hb: 124 g/L Neu: 58,8%
Hct: 0.4 L/L Eos: 4,77%
MCV: 102 fl Bas: 0,32%
MCH: 32 pg Mono: 6,57%
MCHC: 312 g/l Lympho: 29,6%
9
Tiểu cầu: 174x10 /l
Kết luận: công thức máu chưa ghi nhận bất thường.
7.2 Sinh hóa máu:
a. Ngày 23/10/2017:
 Ure: 5,4 mmol/l Na+ : 141 mmol/l
Glucose: 5,3 mmol/l K+ : 4,0 mmol/l
Creatinin: 107 µmol/l Cl- : 103 mmol/l
GFR: 60,4 ml/min/1,73m2
AST: 25 IU/l
ALT: 18 IU/l

Theo phân độ KDIGO 2012:

GFR 60-89 ml/min/1,73m2 -> G2 tổn thương thận mức độ nhẹ.

7.3 Siêu âm bụng: 23/10/2017:
Ổ bụng: không dịch.
Gan: 2 thùy không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều, tĩnh mạch cữa không dãn.
Ống mật chủ không dãn. Đường mật trong gan không dãn.
Túi mật không to, không dãn, thành không đày.
Tụy, lách: không to, cấu trúc đồng nhất.
Thận phải: kích thước bình thường, không sỏi, không ứ nước.
Thận trái: kích thước bình thường, không sỏi, không ứ nước, có 1 nang echo
trống kích thước # 21mm.
Bàng quang: không sỏi, thành không dầy, căng nước tiểu.
Tiền liệt tuyến không to.
Động mạch chủ bụng không phình.
7.4 X-quang ngực thẳng:
- Bóng tim không to.
- Chưa ghi nhận bất thường.
7.5 CT-scan sọ não không cản quang
Kết luận: Nhồi máu não thùy thái dương trái.
7.6 Điện tâm đồ : 23/10/2017

Nhịp chậm xoang tần số 58 lần/phút

7.7 Đề nghị cận lâm sàng:
- Xét nghiệm bộ mỡ: Triglycerid, LDL-c, HDL-c, Cholesterol.
- Xét nghiệm Prothrombin, INR, siêu âm doppler động mạch cảnh, siêu âm
tim.
8. Chẩn đoán xác định: Nhồi máu não vỏ não động mạch não giữa vùng thái
dương (T) nghĩ do xơ vữa động mạch- Tổn thương bán cầu não (T) vùng ngôn
ngữ Broca- Tăng huyết áp giai đoạn II theo JNC7

9. Điều trị tiếp theo:

 - Aspirin 81mg 1v(u) 8h
- Amlodipin 5mg 1v x2 (u) 8h-16h
- Atorvastatin 10mg 2v(u) 16h
- Pantoprazol 20mg 1v(u) 8h
10. Tiên lượng:
- Tiên lượng gần: BN lớn tuổi, liệt 1/2 người, vận động kém dễ có nguy cơ viêm
phổi, loét tỳ đè
- Tiên lượng xa: dễ bị tái nhồi máu
11. Dự phòng:
- Duy trì BMI trong giới hạn bình thường.
- Duy trì kháng kết tập tiểu cầu dự phòng tái phát
- Kiểm soát huyết áp.
- Tập vận động, xoay trở, vỗ lưng.