3

KHÁI NIỆM BÁN CẦU ƯU THẾ, VẤN ĐỀ THUẬN TAY

VÀ RỐI LOẠN NGÔN NGỮ TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
BS. Cao Thành Vân
Khoa HSTC – CĐ, BVĐK Quảng Nam

1. Tai biến mạch máu não và chức năng ngôn ngữ của não bộ:
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ đáng kể về các phương tiện chẩn đoán, điều
trị và dự phòng nhưng cho đến nay tai biến mạch máu não (TBMMN) vẫn là
vấn đề thời sự cấp thiết y học đối với mọi quốc gia, mọi dân tộc. Bởi lẽ, bệnh
ngày càng hay gặp, tăng theo tuổi, tỉ lệ tử vong cao và thường để lại di chứng
nặng nề về tâm thần kinh, là gáng nặng cho gia đình và xã hội. Ở các nước
Âu, Mỹ, TBMMN là bệnh lý thần kinh gây tàn phế hàng đầu và có tỉ lệ tử
vong đứng hàng thứ 3 sau bệnh ung thư và bệnh tim mạch. Ở Việt Nam, tỉ lệ
tử vong do TBMMN đứng hàng đầu, chiếm 30% số bệnh nhân đột quỵ, số
người sống sót có di chứng nhẹ và vừa chiếm 50% [2], [3], [12], [16].
Biểu hiện lâm sàng của TBMMN rất phong phú và đa dạng. Trong đó,
rối loạn ngôn ngữ (RLNN) là triệu chứng hay gặp. Ở châu Âu, khoảng 20-
40% bệnh nhân có RLNN trong giai đoạn cấp của đột quỵ, còn ở nước ta tỉ lệ
này là 30-77% [8], [9], [14].
Ngôn ngữ là một chức năng đặc biệt quan trọng của não bộ, là phương
tiện để người bệnh diễn tả tình trạng sức khỏe và cảm xúc của mình. Vì vậy,
RLNN làm hạn chế khả năng giao tiếp, ảnh hưởng đến tâm lý và đời sống
sinh hoạt hằng ngày của người bệnh.
Vì thế RLNN đã và đang là mối quan tâm của nhiều nghiên cứu. Mở
đầu là công trình nghiên cứu của Broca năm 1861. Qua nghiên cứu một bệnh
nhân trong nhiều năm chỉ phát âm được từ “tan” nhưng vẫn nghe và hiểu
được lời nói trong khi cơ quan phát âm (môi, lưỡi, thanh quản) vẫn nguyên
 4

vẹn, ông đã phát hiện ra sự liên quan giữa RLNN với tổn thương bán cầu não
trái. Đến năm 1874, Wernicke đã mô tả các hội chứng RLNN bao gồm cả sự
khiếm khuyết về mặt nhận thức [4], [5], [14].
Sau Broca và Wernicke, đã có nhiều công trình nghiên cứu về tỉ lệ và
phân loại về RLNN trong TBMMN.
Để hiểu rõ hơn về vấn đề này, xin nhắc lại một số đặc điểm giải phẫu,
chức năng ngôn ngữ của não bộ:
- Vùng vỏ não ngôn ngữ nằm xung quanh khe Sylvius của bán cầu trái
ở đa số người, gồm 2 vùng có chức năng tiếp nhận và 2 vùng có chức năng
thực hiện.
+ Vùng tiếp nhận ngôn ngữ nói (vùng Wernicke): Nằm ở thuỳ thái
dương, bao gồm phần sau của hồi thái dương trên (diện 22 của Broadmann)
và hồi Heschl (diện 41, 42). Tại đây, diễn ra sự phân tích, tổng hợp âm thanh
và đối chiếu với những biểu tượng, đối tượng, khái niệm; nhờ đó mà ta hiểu
lời nói.
+ Vùng tiếp nhận ngôn ngữ viết (hồi góc - diện 39): Thuộc tiểu thuỳ
đỉnh dưới. Thông qua vùng này, người ta nhận thức được chữ viết.
+ Vùng thực hiện ngôn ngữ chính (vùng Broca): Nằm ở phần sau của
hồi trán dưới (diện 44, 45), nhận các tín hiệu từ vùng Wernicke thông qua bó
cung. Có chức năng lập chương trình phối hợp cho phát âm; sau đó truyền
đến vỏ não vận động của mặt, lưỡi, dây thanh âm và hầu (diện 4) để tạo ra lời
nói. Nó cũng liên hệ với vùng vận động phụ (diện 6) liên quan sự khởi động
lời nói. Tổn thương vùng này gây khó diễn đạt bằng lời nói.
+ Vùng thực hiện ngôn ngữ viết: Nằm ở phần sau hồi trán giữa (diện 8,
9 của Broadmann), bên cạnh trung tâm quay mắt quay đầu và vận động tay.
+ Các đường liên hệ: Các diện tiếp nhận và diện thực hiện của ngôn
ngữ có liên hệ phức tạp bằng mạng lưới các sợi thần kinh, gồm: Bó cung - nối
 5

vùng Wernicke với vùng Broca - đi từ thuỳ trán xuyên qua thuỳ thái dương
quanh phần sau khe Sylvius tới phần sau hồi thái dương trên. Nhiều đường
liên kết nối các vùng vỏ não và hệ thống sợi khác đi vào vùng quanh khe
Sylvius và từ đây phóng chiếu đến các vùng khác nhau của não. Các diện
quanh khe Sylvius cũng liên hệ với thể vân, đồi thị và những vùng tương ứng
trong bán cầu không ưu thế qua thể chai và mép trước.
- Các cấu trúc dưới vỏ cũng tham gia vào chức năng ngôn ngữ như: Đồi
thị liên quan đến hiểu ngôn ngữ. Thể vân liên quan đến lời nói và âm điệu.
Chất trắng dưới vỏ liên kết các diện ngôn ngữ, vận động, cảm giác và giác
quan [1], [5], [6], [7].
2. Khái niệm về bán cầu ưu thế và thuận tay
Sự ưu thế được suy ra từ chỗ tay, chân hoặc mắt bên nào được ưa chọn
để làm những động tác phức tạp, rắc rối. Sự ưa thích đó gọi là thuận tay và
tuỳ thuộc vào yếu tố di truyền, giải phẫu và một phần do rèn tập được.
Vùng vỏ não ngôn ngữ có đặc điểm phát triển ở một bên bán cầu rất
rộng, hơn hẳn bên kia. Bên phát triển đó gọi là bán cầu ưu thế. Có trên 90%
số người là thuận tay phải và có bán cầu trái là ưu thế. Trong số những người
thuận tay trái, khoảng 60% cũng có bán cầu trái ưu thế, số người thuận tay
trái còn lại, một nữa ưu thế cả hai bên bán cầu và một nữa ưu thế bên phải.
Điều này giải thích hầu hết các rối loạn ngôn ngữ là do thương tổn liên quan
đến bán cầu não trái [1], [4], [5], [6], [11], [12], [15], [16].
3. Ngôn ngữ và cơ chế hình thành ngôn ngữ
3.1. Khái niệm về ngôn ngữ
Ngôn ngữ (language) và lời nói (speech) là chức năng quan trọng nhất
trong giao lưu xã hội và đời sống tinh thần.
Lời nói là một động tác vận động đặc biệt, bao hàm việc thực thi các
kỹ năng học được của các hệ thống phát âm, tay, thính giác và thị giác trong
 6

giao tiếp. Những kỹ năng này bao gồm phát âm các từ, thay đổi trọng âm,
diễn cảm và âm điệu, sản sinh các dấu hiệu đồ thị trong định hướng không
gian theo quy tắc được chấp nhận.
Ngôn ngữ có ý nghĩa rộng hơn bao gồm sự hiểu biết, sự diễn đạt, sự
truyền đạt tư tưởng và cảm xúc bằng cách sử dụng các tín hiệu, dấu hiệu, âm
thanh và điệu bộ theo các quy tắc ngữ pháp được thừa nhận [1], [15].
3.2. Cơ chế hình thành ngôn ngữ
Hiểu và tạo ra lời nói, chữ viết là 1 quá trình phức tạp, thông qua 4 giai
đoạn mà chỉ rối loạn 1 trong 4 giai đoạn đó cũng không thể diễn đạt rành rọt ý
nghĩ của mình như thế gọi là RLNN. Bốn giai đọan đó là:
- Giai đoạn 1 - mã hoá thông tin: Ý nghĩ được hình thành trong đầu
thông qua thu nhận hình ảnh hay lời nói từ bên ngoài. Lời nói đi theo bộ phận
thính giác ngoại biên đến nhân ốc tai thân não, thể gối trong, rồi đến diện
thính giác nguyên thủy (diện 41, 42), chữ viết thông qua kích thích thị giác
tạo xung động đi đến diện thị giác nguyên phát (diện 17). Rối loạn quá trình
này con người bị lú lẫn tư duy.
- Giai đoạn 2 - giải mã thông tin: biến ý nghĩ đã thu nhận được thành
lời nói, chữ viết, để chuẩn bị phát biểu. Ở giai đoạn này, ngôn ngữ nói được
giải mã tại diện kết hợp thính giác (diện 22) - vùng Wernicke, ngôn ngữ viết
được xử lý ở diện kết hợp thị giác - hồi góc (diện 39) để giải thích nghĩa. Rối
loạn quá trình này sẽ không có khả năng nói.
- Giai đoạn 3 - truyền đạt thông tin: Ở giai đoạn này, thông tin lời nói
sẽ từ diện Wernicke hoặc thông tin chữ viết từ hồi góc sẽ được truyền đến
diện kết hợp vận động - diện Broca (diện 44, 45) thông qua bó cung. Rối loạn
quá trình này sẽ không có khả năng vận hành các công đoạn hình thành lời
nói.
 7

- Giai đoạn 4 - hình thành lời nói, chữ viết: có sự phối hợp vận động
nhiều cơ quan như cơ ngực, thanh quản, vòm hầu, lưỡi, môi (nói) hoặc cơ
cánh tay, bàn tay (viết). Ở giai đoạn này, diện Broca khởi xướng kế hoạch vận
động và truyền đến diện vận động (diện 4) chi phối việc phát âm hoặc viết.
Diện vận động phối hợp cùng với diện vận động bổ sung, hạch nền và tiểu
não gửi xung động theo bó vỏ hành để thực hiện việc phát âm. Rối loạn quá
trình này gọi là rối loạn vận ngôn (nói ngọng, khó nghe) hoặc rối loạn viết.
Viết chính tả liên quan đến việc chuyển thông tin thính giác từ diện
Wernicke đến diện vận động trước; còn nhìn - viết liên quan đến việc chuyển
thông tin từ diện thị giác kết hợp (hồi góc) đến diện vận động trước [1], [6],
[9].
3.3. Khái niệm rối loạn ngôn ngữ
- Rối loạn ngôn ngữ là một tình trạng đặc trưng bởi mất một phần hoặc
toàn bộ khả năng giao tiếp, bao hàm mất khả năng hoặc khó khăn trong việc
hiểu và diễn đạt ngôn ngữ bằng lời nói hoặc chữ viết hoặc cả hai. RLNN
thường thường đi kèm rối loạn lời nói do suy giảm chức năng của não [1], [6],
[7], [9], [11], [15].
- Trong thực hành lâm sàng, cần phân biệt RLNN với:
+ Rối loạn phát âm: do tổn thương thực thể cơ quan phát âm, làm thay
đổi âm hưởng và sự rõ rệt của lời nói trong khi nội dung vẫn đúng. Nguyên
nhân do răng giả, sứt môi, Parkinson, bệnh nhược cơ.
+ Rối loạn tiếng: do bệnh của dây thanh âm, tổn thương hành não, bệnh
nhược cơ,... làm mất vận động của cơ quan phát âm nhưng bệnh nhân vẫn
nghe được, hiểu được và lập được chương trình nói [4], [5], [11], [15].
3.4. Phân loại rối loạn ngôn ngữ
 8

Cho đến nay vẫn còn nhiều ý kiến khác nhau về cách phân loại RLNN,
tuỳ thuộc vào kiểu khiếm khuyết ngôn ngữ hay đặc điểm lời nói hay vị trí giải
phẩu và chức năng vùng tổn thương hoặc phối hợp các tính chất trên.
Dưới đây tôi xin giới thiệu cách phân loại RLNN theo Marja-Liisa
Kauhanen và Julia Barrett dựa vào đặc điểm lời nói, sự thông hiểu, khả năng
lặp lại và khả năng định danh. Đây cũng là cách phân loại truyền thống [11],
[13], gồm 8 loại:
3.4.1. Rối loạn ngôn ngữ Broca (RLNN vận động)
- Đặc trưng bởi: Lời nói chậm, không lưu loát, khó phát âm, từ câm
lặng đến nói nhát gừng hoặc câu nói rút gọn mất ngữ pháp vì bỏ bớt các liên
từ, mạo từ, chỉ còn lại danh từ, động từ dẫn đến kiểu điện báo trong lời nói
nhưng vẫn có ý nghĩa. Cấu âm và cấu điệu của lời nói bị rối loạn. Sự thông
hiểu không bị ảnh hưởng, vẫn hiểu lời người khác nói và có thể làm theo yêu
cầu, hiểu chữ vẫn còn tốt nhưng đọc lớn khó khăn. Khả năng lặp lại bị suy
giảm. Khả năng gọi tên bị ảnh hưởng do phát âm khó khăn.
- Tổn thương: Nằm ở vùng Broca và vỏ não lân cận của bán cầu ưu thế.
Thường kết hợp thương tổn các cấu trúc dưới vỏ của vùng này như chất trắng,
nhân đuôi, bèo sẫm [5], [6], [7], [10], [11], [13], [14].
3.4.2. Rối loạn ngôn ngữ Wernicke (RLNN cảm giác)
- Đặc trưng bởi: lời nói lưu loát, cấu âm và cấu điệu bình thường
nhưng lời nói vô nghĩa và nói loạn. Sự thông hiểu bị suy giảm, không có khả
năng hiểu lời và chữ viết, đọc khó khăn. Khả năng nhắc lại và gọi tên cũng
bị rối loạn. Thường không nhận thức được thiếu sót về ngôn ngữ của mình.
- Tổn thương: Nằm ở vùng Wernicke của bán cầu ưu thế gồm vùng sau
của hồi thái dương trên và giữa, vùng trên viền, hồi góc và một phần khu vực
nối thái dương - chẩm mặt bên [5], [6], [7], [10], [11], [13], [14].
3.4.3. Rối loạn ngôn ngữ toàn bộ
 9

- Đặc trưng bởi: tất cả các chức năng ngôn ngữ đều bị ảnh hưởng. Lời
nói, sự thông hiểu, khả năng lặp lại và gọi tên đều bị suy giảm.
- Tổn thương: phần lớn các vùng ngôn ngữ của bán cầu ưu thế [5], [6],
[7], [10], [11], [13], [14].
3.4.4. Rối loạn ngôn ngữ dẫn truyền
- Đặc trưng bởi: lời nói lưu loát nhưng xáo trộn do loạn dùng âm của từ
ngữ, thay thế âm hoặc nói lặp lại. Sự thông hiểu còn nguyên vẹn nhưng khả
năng lặp lại, gọi tên và đọc đều suy giảm.
- Tổn thương: Nằm ở các đường liên lạc nối từ vùng Wernicke sang
vùng Broca của bán cầu ưu thế bao gồm bó cung, chất trắng dưới vỏ bờ trên
rãnh Sylvius, hồi trên viền của tiểu thuỳ đỉnh dưới và vùng đỉnh chẩm [5], [6],
[7], [10], [11], [13], [14].
3.4.5. Rối loạn ngôn ngữ vận động xuyên vỏ
- Đặc trưng: Giống như mất ngôn ngữ Broca nhưng còn khả năng lặp
lại. Lời nói không lưu loát, sự lặp lại và sự thông hiểu còn tốt, khả năng gọi
tên thay đổi.
- Tổn thương: Nằm ở thuỳ trán bán cầu ưu thế nhưng chừa vùng Broca
[5], [6], [7], [10], [11], [13], [14].
3.4.6. Rối loạn ngôn ngữ cảm giác xuyên vỏ
- Đặc trưng: Giống như RLNN Wernicke nhưng còn khả năng lặp lại.
Lời nói lưu loát nhưng nói loạn. Sự thông hiểu bị suy giảm, gọi tên bị rối loạn
nhưng sự lặp lại bình thường.
- Tổn thương: Khu trú ở vùng thái dương - đỉnh - chẩm của bán cầu ưu
thế chồng lên phần sau của vùng Wernicke [5], [6], [7], [10], [11], [13], [14].
3.4.7. Rối loạn ngôn ngữ xuyên vỏ hỗn hợp
- Đặc trưng: Lời nói không lưu loát, sự thông hiểu kém, gọi tên bị rối
loạn nhưng sự lặp lại bình thường.
 10

- Thương tổn: Phối hợp thương tổn của RLNN vận động xuyên vỏ và
RLNN cảm giác xuyên vỏ [5], [6], [7], [10], [11], [13], [14].
3.4.8. Rối loạn ngôn ngữ định danh (mất gọi tên)
- Đặc trưng: Ảnh hưởng chủ yếu đến việc tìm tên đúng của người và sự
vật. Sự vật được mô tả hơn thay vì gọi tên. Nghe hiểu, đọc, nhắc lại không bị
ảnh hưởng. Lời nói lưu loát ngoại trừ tạm ngừng khi bệnh nhân cố gắng nhớ
lại tên đúng của sự vật (nói vòng vo).
- Tổn thương: Nằm ở hồi góc và hồi thái dương giữa cũng như một số
vùng lân cận [5], [6], [7], [10], [11], [13], [14].
Sau đây là bảng tóm tắt phân loại RLNN nêu trên:
Hội chứng Lời nói tự phát Thông hiểu Lặp lại Định danh
Rối loạn ngôn ngữ “quanh Sylvian” (Perisylvian aphasias)
Broca’s Không trôi chảy Tốt Kém Kém
(kiểu điện báo)
Wernicke’s Trôi chảy với loạn Kém Kém Kém
dùng âm từ ngữ
Dẫn truyền Trôi chảy với loạn Tốt Kém Kém
dùng âm từ ngữ
Toàn bộ Không trôi chảy Kém Kém Kém
Rối loạn ngôn ngữ “xuyên vỏ” (Trans-cortical aphasias)
XV vận động Không trôi chảy Tốt Tốt Thay đổi
XV cảm giác Trôi chảy với loạn Kém Tốt Kém
dùng nghĩa của từ
XV hỗn hợp Không trôi chảy Kém Tốt Kém
Mất định Trôi chảy với nói Tốt Tốt Kém
danh vòng vo

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 11

TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn Sinh lý học - Trường Đại học Y Hà Nội (1997), Chuyên đề Sinh lý
học, Tập (1), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 192-195, 321-327, 329-331.
2. Nguyễn Văn Đăng (2006), Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản Y học,
Hà Nội, tr. 9-12, 38-59, 102-112, 147, 162-167.
3. Hoàng Khánh (2004), “Dịch tễ học Tai biến mạch máu não”, Thần kinh học
lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 159-163.
4. Hồ Hữu Lương (2001), Bệnh học thần kinh, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,
tr. 500-507.
5. Hồ Hữu Lương (2006), Chẩn đoán định khu thương tổn hệ thần kinh, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 7-23, 33-42.
6. Bùi Kim Mỹ (2004), “Rối loạn ngôn ngữ“, Thần kinh học lâm sàng, Nhà
xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 71-74.
7. Vũ Anh Nhị (2004), Sổ tay lâm sàng thần kinh, Trường Đại học Y-Dược
thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 11-16, 44-45,
135-137, 142-148.
8. Bùi Văn Tân, Nguyễn Phú Kháng (2005), “Một số yếu tố nguy cơ, triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng của Nhồi máu não”, Tạp chí y dược học
quân sự, số (1), Học viện quân y, Hà Nội, tr. 63-67.
9. Lê Văn Tri (1999), Đột quỵ. Cách phòng ngừa và điều trị, Nhà xuất bản Y
học, Hà Nội, tr. 30-79.

TIẾNG ANH
10. Adams R.D., Victor M. (1987), “Syndromes due to focal cerebral
lesions”, Principles of Internal Medicine, Eleventh edition, Mc
Graw-Hill book company, pp. 135-138.
 12

11. Barrett J. (2002), Aphasia, Gale encyclopedia of medicine, http://www.

healthatoz. com/healthataz/atoz/ency/aphasia.jsp.
12. Jacobs D.H. (2005), Aphasia, http://www. emedicine. com.
13. Kauhanen M.L. (2000), “Post-Stroke aphasia”, Quality of life after
Stroke, Oulu university library, http://herkules. Oulu.fi.
14. Kertesz A. (2001), “Aphasia and stroke”, Stroke syndromes, Second
edition, pp 211-221.
15. Mohr J.P., Adams R.D. (1987), “Disorders of speech and language”,
Principles of Internal Medicine, Eleventh edition, Mc Graw-Hill book
company, pp. 121-138.
16. Mohr J.P. (1995), “Aphasia, Aprasia and agnosia”, Merritt’s textbook of
Neurology, Ninth edition, Williams and Wilkins, pp. 8-10.