BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Khoa: Ngoại lồng ngực

Nhóm 5 YK16A
 I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên : NGUYỄN VĂN CHO
2. Tuổi : 62 tuổi
3. Giới tính : Nam
4. Nghề nghiệp : Biển
5. Dân tộc : Kinh
6. Địa chỉ : Sơn Trà, Đà Nẵng
7. Ngày vào viện : 13 giờ 24 , 4/11/2019
8. Ngày làm bệnh án : 19 giờ 00, 6/11/2019
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Khạc ra máu
2. Quá trình bệnh lý
Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân đột ngột khạc ra đờm
lẫn máu lượng ít, màu đỏ sẫm, kèm đau nhẹ ngực T; bệnh
nhân không ho, không khó thở, không sốt; không buồn
nôn hay nôn. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân thăm khám
tại Trung tâm y tế quận Sơn Trà, được chẩn đoán TD u
phổi (T) và được chuyển viện đến Bệnh viện Đà Nẵng vào
lúc 13 giờ 24 phút ngày 04/11/2019.
 Ghi nhận lúc nhập viện:
 Dấu hiệu sinh tồn
+ Mạch : 80 lần/phút
+ Nhiệt độ : 37 °C
+ Huyết áp : 140/90 mmHg
+ Nhịp thở : 20 lần/phút
+ Chiều cao : 165cm
+ Cân nặng : 50kg
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15đ, PXAS
 Da, niêm mạc hồng hào
 Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn
bàng hệ
 Tuyến giáp không lớn, hạch không sờ thấy
 Hệ thống lông tóc móng bình thường
 Cơ quan:
 Nhịp tim đều rõ
 Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào

phế nang nghe rõ, không nghe rales

 Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, gan lách

không sờ thấy, không có cầu bàng quang

 Hệ thống cơ xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất

thường
 Không có có dấu hiệu thần kinh khu trú
 Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
 Các chỉ định cận lâm sàng:
 APTT, PT, Fibrinogen
 Điện tâm đồ
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
 Định lượng Creatinin máu;
 Điện giải đồ
 Định nhóm máu hệ ABO, Rh(D)
 Chụp X-quang ngực thẳng
 Chụp cắt lớp vi tính ngực.
 Tổng phân tích nước tiểu

 Chẩn đoán lúc nhập viện:

Bệnh chính: TD u phổi (T)
Bệnh kèm: không
Biến chứng: chưa
 Diễn biến tại bệnh phòng (04/11 đến 06/11)
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Da, niêm mạc hồng hào
 Sinh hiệu bình thường.
 Không sốt, không khó thở, đau nhẹ ngực T, ho nhẹ.
 Thông khí 2 phổi rõ, không nghe rales.
III. TiỀN SỬ
1. Bản thân:
+ Hút thuốc lá 40 gói.năm.
+ Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
+ Chưa phát hiện dị ứng thuốc hay thức ăn.
2. Gia đình:
+ Chưa phát hiện bệnh lí liên quan.
IV. THĂM KHÁM HiỆN TẠI
(19 giờ ngày 06/11/2019)
1. Toàn thân
 Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 80 lần/phút
+ Nhiệt : 37 °C
+ Huyết áp : 160/90 mmHg
+ Nhịp thở : 20 lần/phút
 Da, niêm mạc hồng hào
 Không phù, không xuất huyến dưới da
 Không tuần hoàn bàng hệ
 Tuyến giáp không lớn
 Sờ được vài hạch sau cơ ức đòn chủm (T), mật độ

mềm, không di động.

2. Khám cơ quan
a) Hô hấp:
 Không ho, không khó thở, không khạc ra máu
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 Rung thanh 2 bình thường, đều nhau
 Gõ trong 2 phế trường
 Rì rào phế nang nghe rõ, đều 2 bên, không nghe rales.
c) Tuần hoàn
 Không đau ngực, không hồi hộp trống ngực.
 Mỏm tim đập gian sườn V, đường trung đòn trái, diện đập 1x1.5cm,

không có ổ đập bất thường.

 T , T nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.
1 2

d) Tiêu hóa
 Ăn uống được, đại tiện bình thường, không buồn nôn hay nôn, sụt

3kg trong vòng 1 tháng trở lại đây.

 Bụng mềm, ấn không đau
 Gan, lách không sờ thấy
 Gõ trong
 Âm ruột bình thường (4 l/ph)
e) Tiết niệu:
 Không tiểu buốt tiểu rát, nước tiểu vàng trong.
 Không có cầu bang quang.
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f) Thần kinh:
 Không đau đầu, không có dấu TK khu trú

g) Các cơ quan khác:

 Chưa ghi nhận bất thường
V. Cận lâm sàng
 Công thức máu: (04/11)
V. Cận lâm sàng
 Đông máu: (04/11)
V. Cận lâm sàng
 Miễn dịch: (05/11)
V. Cận lâm sàng
 X quang ngực thẳng (04/11):
◦ Quai động mạch chủ nổi.
◦ Khối mờ giới hạn rõ vùng cạnh rốn phổi T
V. Cận lâm sàng
 CT scan có thuốc (05/11):
◦ Hình ảnh khối tổn thương nhu mô thùy dưới phổi T, kích thước
59x60x63mm, có tỷ trọng mô mềm, khá đồng nhất, bờ không
đều, ngấm thuốc cản quang lượng vừa, không thấy xâm lấn cơ
quan lân cận.
◦ Tổn thương xơ kẽ rải rác 2 phổi, giãn phế nang thể cạnh vách,
rải rác thùy trên 2 phổi.
◦ Không thấy tổn thương nhu mô phổi P.
◦ Không thấy tràn dịch tràn khí màng phổi 2 bên.
◦ Không thấy hạch phì đại trung thất.
◦ Tuyến thượng thận 2 bên bình thường.
V. Cận lâm sàng
 Siêu âm (05/11):
◦ Dọc cơ ức đòn chủm T có rải rác vùng echo giảm âm giống
hạch kích thước 6-8mm, còn rốn hạch.
VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
1. Tóm tắt:
 Bệnh nhân nam, 62 tuổi, nhập viện với lí do khạc ra

máu, qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút
ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
 Hội chứng cận u
◦ Sụt cân 3kg/ tháng.
◦ BC tăng 12.64 10^9 /l ( Neu 7.84 10^9 /l )
◦ Cyfra 21-1 tăng: 13.3 ng/ml (bình thường <=3.3).
◦ NSE tăng: 56,93 ng/ml (bình thường <=17).
VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
 Dấu chứng u phổi
◦ Khạc ra máu, đau ngực T.
◦ Khám sờ thấy vài hạch sau cơ ức đòn chủm T, mật độ mềm,
hạch không di động.
◦ X quang: khối mờ có giới hạn vùng cạnh rốn T
◦ CT scan: hình ảnh khối tổn thương nhu mô thùy dưới phổi T,
kích thước 59x60x63mm, có tỷ trọng mô mềm, khá đồng nhất,
bờ không đều, ngấm thuốc cản quang lượng vừa, không thấy
xâm lấn cơ quan lân cận.
◦ Siêu âm: Dọc cơ ức đòn chủm T có rải rác vùng echo giảm âm
giống hạch kích thước 6-8mm, còn rốn hạch.
VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
 Dấu chứng tăng huyết áp;
◦ Huyết áp lúc nhập viện: 140/90 mmHg
◦ Huyết áp lúc thăm khám: 160/90 mmHg
 Dấu chứng có giá trị khác
◦ Không ho, không khó thở, không sốt
◦ Thói quen hút thuốc lá 40 gói.năm

◦ Mạch, huyết áp ổn
VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
 Chẩn đoán sơ bộ:
◦ Bệnh chính: TD ung thư phổi T
◦ Bệnh kèm: Tăng huyết áp
◦ Biến chứng: Di căn hạch ức đòn chủm
◦ Chẩn đoán phân biệt: giãn phế quản, lao
phổi.
VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
2. Biện luận:
 Về bệnh chính:
Bệnh nhân nhập viện vì triệu chứng khạc ra máu đỏ sẫm lẫn
đàm, lượng ít, thói quen hút thuốc 40 gói.năm; nên em nghĩ đến
các bệnh lý về phổi: lao phổi, giãn phế quản, u phổi.
+Về lao phổi: bệnh nhân khạc ra máu lẫn đàm kèm đau ngực T
nhưng trên lâm sàng bệnh nhân không sốt, không ho kéo dài.
Trên X quang có hình ảnh khối đồng nhất, ít nghĩ đến hang lao.
Để chắc chắn loại trừ lao phổi, đề nghị làm xét nghiệm nhuộm
soi trực tiếp đàm tìm trực khuẩn lao.
VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
+Về giãn phế quản: bệnh nhân có thói quen hút thuốc 40
gói.năm , kèm khạc ra máu nên có cơ sở nghĩ đến giãn phế quản ở
bệnh nhân này. Tuy nghiên bệnh nhân không ho kéo dài, khạc
đờm lẫn máu lượng ít cùng với đó kết quả CT không thấy hình
ảnh giãn phế quản. Nên em không nghĩ đến giãn phế quản ở bệnh
nhân này.
+ Về u phổi : ở bệnh nhân hút thuốc 40 gói.năm ,vào viện
vì lý do khạc ra máu số lượng ít kèm đau nhẹ ngực trái, sụt 3kg
trong 1 tháng gần đây . Trên cận lâm sàng Xq có hình ảnh khối
mờ đồng nhất cạnh rốn phổi T nghi ngờ U phổi T ,cùng với trên
CT scans có hình ảnh khối tổn thương nhu mô thùy dưới phổi T,
kích thước 59x60x63mm, có tỷ trọng mô mềm, khá đồng nhất, bờ
không đều, ngấm thuốc cản quang lượng vừa, không thấy xâm lấn
cơ quan lân cận.
VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
2. Biện luận:
◦ Do đó nghĩ đến U phổi trên bệnh nhân . Mặc khác, qua xét
miễn dịch Cyfra 21-1 , NSE tăng cao ( đặc hiệu ở bệnh nhân
ung thư phổi ) nên em nghĩ nhiều bệnh nhân này ung thư phổi
T đã rõ.
◦ - Về giai đoạn : kích thước U 59x60x63mm, ở vùng cạnh rốn
T , di căn hạch ở cơ ức đòn chủm,chưa thấy di căn ở các cơ
quan xa . Theo AJCC và UICC 2009 phân loại giai đoạn III B
( T2b N3 M0)
VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
2. Biện luận:
 Về bệnh kèm :
Bệnh nhân lớn tuổi (65 tuổi ) không có tiền sử tăng huyết áp, tuy
nhiên huyết áp lúc nhập viện 140/90 mmhg, huyết áp lúc thăm khám
160/90 mmhg. Nên chẩn đoán tăng huyết áp bệnh nhân này. Theo
phân độ tăng huyết áp hội tim mạch Việt Nam, bệnh nhân tăng huyết
áp độ I . Trên lâm sàng, bệnh nhân chưa có tổn thương các cơ quan
đích của bệnh tăng huyết áp.
 Về biến chứng: ta sờ thấy vài hạch sau cơ ức đòn chủm, mật độ
mềm, không di động, cùng với siêu âm có hình ảnh các vùng
giảm âm giống hạch dọc cơ ức đòn chủm kích thước 6-8mm, còn
rốn hạch. Do đó, chẩn đoán biến chứng di căn hạch ở bệnh nhân đã
rõ.
VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
- trên CT có hình ảnh giãn phế nang rải rác, em nghĩ khả năng là biến chứng do khối u chèn ép phế
quản gây nên .
Về bệnh kèm tăng huyết áp:
Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ của bệnh tăng huyết áp: nam 65 tuổi, hút thuốc lá 40
gói.năm, lối sống vận động thể lực ít kèm khám lâm sàng ghi nhận dấu chứng tăng
huyết áp: huyết áp lúc nhập viện 140/90 mmHg, lúc thăm khám 150/90 mmHg, nên
chẩn đoán Tăng huyết áp trên bệnh nhân đã rõ.
Về mức độ, theo khuyến cáo của hội tim mạch học việt nam 2018, bn có huyết áp tâm
thu từ 140-150mmHg, huyết áp tâm trương 90 mmHg nên trường hợp bệnh nhân là
tăng huyết áp độ I.
Về nguyên nhân: Đối với các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát như
bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh thận; gia đình không
có bệnh lí liên quan, lâm sàng thăm khám tim mạch, thận chưa ghi nhận bất thường
nên em nghĩ nhiều đến tăng huyết áp nguyên phát chưa có tổn thương cơ quan đích
trên bệnh nhân, đề nghị định lượng creatinnin máu, điện tâm đồ, để khẳng định chẩn
đoán, đồng thời sàng lọc tổn thương cơ quan đích cho bệnh nhân. Về phân tầng nguy
cơ, bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ, chưa có biểu hiện lâm sàng tổn thương ở cơ quan
đích, tăng huyết áp độ I nên phân bệnh nhân vào tăng huyết áp giai đoạn 1, nguy cơ
trung bình.
VI. Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán:
3. Chẩn đoán xác định:
◦ Bệnh chính: ung thư phổi T giai đoạn IIIb
◦ Bệnh kèm: tăng huyết áp độ I
◦ Biến chứng: di căn hạch cơ ức đòn chủm, giãn phế nang rải
rác bên T
VII. Hướng xử trí
1. Nguyên tắc điều trị