🐄

Case lâm sàng nhi - BanhP

Thận
Case 1
Bệnh nhân nữ được chẩn đoán hội chứng thận hư cách đây 1 tháng. Hiện tại
bệnh nhân điều trị ở nhà uống 8 viên Prednisolon cách nhật. Nay trẻ phù nên
vào viện.
a. Khám 4 dấu hiệu lâm sàng gì?
Phù.
Đái máu.
THA.
Thể tích nước tiểu.
b. Chẩn đoán tái phát trên bệnh nhân? Nếu có tái phát, điều trị như thế
nào?
Chẩn đoán tái phát trên bệnh nhân khi:
Ở nhà có dùng que thử nước tiểu, có albustix ≥ 3 trong 3 ngày liên
tiếp.

Case lâm sàng nhi - BanhP 1

 Có biểu hiện lâm sàng (phù thận) và tỷ PCR bất kỳ > 200mg/mmol.
Có biểu hiện lâm sàng và protein niệu/24h > 50mg/kg/24h.
Phù toàn kèm albumin máu 25g/l.
Nếu có tái phát, đây là lần tái phát đầu tiên nên chẩn đoán là HCTH tái
phát không thường xuyên. Điều trị trở lại liều tấn công:
prednisolon 5mg x 10 viên, uống chia 6v sáng 4v tối.
Case 2
Bệnh nhi 6 tuổi vào viện vì phù mi mắt cách đây 3 ngày và ngày càng tăng
Tiền sử chưa có phù và đái máu trước đây
Khám phù 2 chi dưới, godet (+), bụng báng, tràn dịch màng tinh hoàn
Tiểu vàng đậm lượng 350ml/24h
Mạch 92 nhiệt 37,5 huyết áp 100/60 cân nặng 20kg
1. Tóm tắt triệu chứng
Hội chứng phù thận mức độ nặng:
Phù thận vì: phù đột ngột bắt đầu từ mi mắt, phù mềm trắng ấn
lõm.
Nặng vì tràn dịch đa màng (bụng báng, TD màng tinh hoàn).
Dấu chứng thiểu niệu: 350ml/24h.
2. Chẩn đoán khả năng nhất? Tại sao?
Hội chứng thận hư đơn thuần, tiên phát, lần đầu.
Đơn thuần: ko có tam chứng thận viêm.
Tiên phát: hiện không phát hiện bệnh lý hệ thống, tiền sử gia đình ko có
bệnh lý thận, tuổi 10t.
Lần đầu: khởi phát đột ngột trên trẻ bình thường khoẻ mạnh.
3. Nêu 2 xét nghiệm cần làm đầu tiên. Giải thích?
1. 10 TSNT để quan sát 2 chỉ số ery và pro xem thử có máu trong nước
tiểu không và mức pro niệu có ở ngưỡng thận hư không.

Case lâm sàng nhi - BanhP 2

 2. SInh hoá nước tiểu, làm tỷ TPU/Cre: vì là 1 trong các tiêu chuẩn chẩn
đoán hội chứng thận hư, dễ làm, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh.
Case 3
Trẻ được chẩn đoán Hội chứng thận hư cách đây 6 tháng. Đang điều trị
prednisolon 5mg×3v cách nhật. Nay nôn ói nhiều nên vào viện.
Khám: trẻ tỉnh, vẻ mệt, 38 độ, huyết áp 110/70 mmHg.
Phù 2 chi dưới, bụng
báng căng, ấn đau toàn bụng.

A. Tóm tắt triệu chứng?

Dấu chứng phù.
Hội chứng nhiễm trùng.
Dấu chứng viêm phúc mạc.
B. Cđ khả năng nhất? Vì sao em lại cđ vậy?

Hội chứng thận hư đang điều trị pred giai đoạn giảm liều, biến chứng VPM
tiên phát nhiễm khuẩn.
Vì:
Trẻ HCTH có dịch màng bụng, điều trị prednisolone dài ngày Suy giảm
miễn dịch) dễ nguy cơ nhiễm trùng báng trên trẻ.
Khám: Dấu cảm ứng phúc mạc.
C. Cls nào cần đc chỉ định. Vì sao?
Chọc dịch báng. Vì:
Để chẩn đoán xác định khi BC ĐNTT ≥ 250/mm^3.
Làm kháng sinh đồ, định hướng điều trị.
10 TSNT, sinh hoá nước tiểu tính tỷ TPU/Cre niệu để đánh giá tái phát
HCTH.

Tiêu hoá
Case 1

Case lâm sàng nhi - BanhP 3

 Trẻ 3 tháng tuổi 1 tháng nay đi cầu lâu, khó chịu. 1 tuần nay trẻ phải thụt tháo
mới đi cầu được. Thụt tháo ra phân nhiều, lúc đầu phân cứng, sau phân lỏng,
hôi. Trẻ đi cầu 36h sau sinh. Cân nặng lúc sinh 3kg, hiện 4kg.
a. Có những bất thường gì ở bệnh nhi này?
1. 1 tháng nay đi cầu lâu, khó chịu.
2. Chậm tăng cân.
3. Chậm đi cầu phân su ???
b. Chẩn đoán có khả năng nhất? CĐPB?
Chẩn đoán: Táo bón thực thể nghi do Hirschsprung.
CĐPB
Suy giáp.
Hẹp hậu môn.
Giả tắc ruột.
c. Chỉ định XN CLS gì? Giải thích?
Chụp đại tràng cản quang thấy đại tràng sigma dãn to, trực tràng teo nhỏ,
giữa là đại tràng trung gian giống như hình cái phễu hoặc hình đuôi lợn.
d. Hướng điều trị là gì?
Ngoại khoa

Hô hấp
Case 1
Trẻ phát hiện hen lần đầu 4 tuổi. Nay 7 tuổi, trẻ ở nhà phải sử dụng salbutamol
hít nhiều lần trong ngày đặc biệt khi hoạt động thể lực, trẻ có ho về đêm phải
thức giấc 2 lần/tuần. Cách đây 1 tháng bà ngoại khuyên mẹ bé cho bé nuôi
chó cảnh để đỡ hen.
a. Chẩn đoán, giải thích?
Hen phế quản không kiểm soát.
b. Hướng điều trị tiếp theo là gì?
Case lâm sàng nhi - BanhP 4
 Trước khi tăng bậc điều trị cần kiểm tra, điều chỉnh kỹ thuật hít thuốc;
đảm bảo tuân thủ tốt với liều thuốc đã kê. Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ có
thể thay đổi được: phơi nhiễm với dị nguyên, khói thuốc lá....
Nếu đã kiểm tra các vấn đề trên, không có gì bất thường, thì nâng bậc
điều trị cho bệnh nhân.
Case 2
Trẻ 3 tuổi, vào viện vì ho, sốt 1 tuần, nhập viện điều trị Cefuroxim,
paracetamol 2 ngày không đỡ.
Vào viện: Li bì, da tái, 2 ngày nay không ăn uống được, buồn nôn, không nôn
Ho ướt, giọng khàn, Nhiệt 39 oC
Co kéo gian sườn, rút lõm lồng ngực
Phổi 2 bên thông khí rõ, có rales ẩm
a/ Chẩn đoán có khả năng nhất? giải thích?
Viêm phổi nặng.
Chẩn đoán viêm phổi vì:
Trẻ có ho, sốt kèm với: rút lõm lồng ngực, nghe phổi có rale ẩm.
Chẩn đoán viêm phổi nặng vì:
Có dấu hiệu toàn thân nặng: li bì, da tái, không ăn uống được.
b/ Tác nhân khả năng nhất? Giải thích?
Nghĩ nhiều đến tác nhân điển hình do phế cầu vì:
Trẻ 3 tuổi trong lứa tuổi từ 4 tháng - 4 tuổi.
Khởi phát sốt cao, đột ngột.
Ho ướt, giọng khàn.
Dấu hiệu nhiễm độc: li bì, da tái.
Nghe phổi có rale ẩm.
Case 3
Trẻ 6w, không sốt, TST 65 l/p. TS chảy dịch ở mắt 3 tuần trước.

Case lâm sàng nhi - BanhP 5

 Khám có rales ẩm, ngáy.
a/ Chẩn đoán là gì? Giải thích?
Viêm phổi nặng.
Chẩn đoán viêm phổi vì có TST nhanh, khám có rale ẩm rale ngáy.
Nặng vì là viêm phổi ở trẻ 2 tháng tuổi??? (cần xem lại)
b/ Tác nhân có thể là gì? Vì sao?
Tác nhân không điển hình nghi do Chlamydia trachomatis.
Vì:
Không sốt.
Có chảy dịch ở mắt.

Huyết học
Case 1
Trẻ 8 tuổi được mẹ đưa đến khám vì trên người có rất nhiều chấm đỏ ở chân
và tay. Tiền sử cháu hoàn toàn bình thường chưa nằm viện lần nào, chưa lần
nào có biểu hiện tương tự. Khám trẻ ghi nhận:
Trẻ không sốt, không thiếu máu, không khó thở, đi ỉa 2 lần phân đen. Trên
da vùng cẳng chân và khuỷu tay có nhiều chấm và nốt sẩn xuất huyết
màu sắc khác nhau. Gan lách hạch không lớn.
Các cơ quan khác bình thường.
a. Lâm sàng có gì đặc biệt?
Xuất huyết đa hình thái: dạng chấm và nốt sẩn.
Đa lứa tuổi: nhiều màu sắc khác nhau.
Đa vị trí: cẳng chân và khuỷu tay.
b. 2 chẩn đoán khả năng nhất. Giải thích?
Scholein Henoch:
Xuất huyết giảm TC đơn thuần:

Case lâm sàng nhi - BanhP 6

 c. Khám thêm 1 dấu hiệu lâm sàng để làm rõ 2 bệnh đó?
Làm dấu dây thắt Lacet) vì trong cả 2 bệnh này đều có Lacet (+)
Case 2
Trẻ trai 4 tuổi được mẹ đem tới viện vì sốt cao liên tục, nhức mỏi toàn thân,
khám sơ bộ thấy có nhiều chấm xuất huyết trển da, có thiếu máu nhẹ, gan lớn.
1. Bạn nghĩ tới những khả năng nào hàng đầu?
Sốt xuất huyết.
Nhiễm trùng huyết huyết do não mô cầu.
Thương hàn.
Leucemie cấp.
2. Để làm rõ hơn chẩn đoán bạn cần thêm thông tin nào trên lâm sàng và
xét nghiệm, hãy biện luận về kết quả đó?
Hỏi về SỐT, sốt đã bao lâu rồi:
Cấp tính → NT nặng.
Kéo dài → Thương hàn.
Ban xuất huyết xuất hiện khi nào, đặc điểm của ban xuất huyết như
thế nào?
SXH → chấm nốt.
NMC → tử ban.
Có tình trạng choáng không?
SXH.
NMC.
Có rối loạn tiêu hoá trước đó không? → Thương hàn.
Làm CTM
Bạch cầu ĐNTT ntn.
Tiểu cầu: số lượng bao nhiêu.

Case lâm sàng nhi - BanhP 7

 HC như thế nào?
3. Chẩn đoán LA khi nào?
Khi đã loại trừ được các bệnh kể trên và xét nghiệm có HC giảm, TC giảm,
BC ĐNTT giảm nặng.
Case 3
Một trẻ 4 tuổi sốt kéo dài đã 2 tuần nay vào viện khám thấy trẻ suy sụp toàn
trạng thiếu máu vừa, da có nhiều chấm xuất huyết, gan lách rất lớn, tim có
tiếng thổi 2/6 ở vùng trước tim.
Chẩn đoán sơ bộ của bạn là gì?
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Leukemia cấp.
Để làm rõ hơn chẩn đoán bạn phải cần thêm thông tin gì về lâm sàng và
xét nghiệm, biện luận kết quả?
Hỏi về tuần sử bệnh tim trước đó? → VNTMNK
Tím dấu hiệu Janeway, nốt Osler, xuất huyết thẳng ở móng tay, chân?
→ VNTMNK.
Thâm nhiễm cơ quan: màng não, tinh hoàn, da, xương → LA.
CTM BC (tỷ lệ ĐNTT tăng → VNTMNK, giảm → LA
Siêu âm tim: có bệnh tim hoặc sùi → VNTMNK.
Cấy máu (+) → VNTMNK
Tuỷ đồ → LA
Case 4
Trẻ nữ 14 tuổi, rong kinh 10 ngày.
Trẻ không sốt, không sưng hạch. Xuất huyết dạng chấm, mảng toàn thân
nhiều màu sắc. Gan, lách, hạch không lớn. Các cơ quan khác ko phát hiện bất
thường.
Trên bệnh nhân có điểm gì đặc biệt?
Ban xuất huyết đa hình thái, đa vị trí, đa lứa tuổi.
Case lâm sàng nhi - BanhP 8
 Định hướng nguyên nhân xuất huyết? Tại sao?
Định hướng nguyên nhân do giảm tiểu cầu vì tính chất ban đa hình thái, đa
vị trí và đa màu sắc.
Chỉ định 3 xét nghiệm cơ bản. Giải thích?
Ts: kéo dài 5p.
Tc: bình thường.
CTM và tiểu cầu, độ tập trung:
Tiểu cầu giảm + độ tập trung giảm → do giảm tiểu cầu.
Tiểu cầu bình thường + độ tập trung giảm → do giảm chất lượng
tiểu cầu.
Nếu kết quả xét nghiệm phù hợp với mong muốn của mình thì chẩn đoán
bệnh gì? Tại sao?
Xuất huyết giảm tiểu cầu đơn thuần mức độ trung bình. Vì:
Về lâm sàng hướng tới nguyên nhân XH do giảm tiểu cầu.
Xét nghiệm có TC giảm, độ tập trung bình thường giúp nghĩ đến là
giảm số lượng TC đồng thời bệnh nhân không có tiền sử gia đình.
Loại trừ các nguyên nhân khác không có ở bệnh nhân: SXH, nhiễm
độc, tuỷ xương...
Các cơ quan khác không phát hiện bất thường.
Case 5 (cần xem lại)
Trẻ 10 t có sốt cao kéo dài 10 ngày, mới xuất hiện chấm, nốt xuất huyết trên
thân mình kèm đau bụng và đi cầu phân đen.
Vào viện có li bì, sốt 39°, tim 170l, gan lách hạch lớn, phản ứng thành bụng (-)
1. Lâm sàng bệnh nhân có biểu hiện gì?
Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao kéo dài, li bì.
Hội chứng xuất huyết: chấm nốt xuất huyết, đi cầu phân đen.
Hội chứng thâm nhiễm: gan, lách, hạch lớn.

Case lâm sàng nhi - BanhP 9

 2. Nêu 3 chẩn đoán theo thứ tự?
Nhiễm trùng huyết do não mô cầu.
Thương hàn.
Bạch cầu cấp.
3. Cần làm 1 xét nghiệm gì để phân biệt 3 chẩn đoán trên?
Công thức máu.
4. Biểu hiện khác nhau ntn ở 3 bệnh trên vs xét nghiệm vừa làm?
NTH do não mô cầu: BC tăng cao, TC HC bình thường hoặc giảm.
Thương hàn: BC bình thường hoặc giảm, TC HC bình thường.
Bạch cầu cấp: BC, HC, TC đều giảm.
5. Nêu 1 cái cơ bản nhất để chẩn đoán xác định mỗi bệnh trên?
NTH do não mô cầu và thương hàn: cấy máu.
BCC tuỷ đồ.
Case 6
Trẻ 8 tuổi xuất huyết nốt mảng nhiều màu sắc toàn thân. Không sốt không
hạch, không xuất huyết nội tạng, không xuất huyết niêm mạc.
Trên lâm sàng bệnh có gì đặc biệt?
Ban xuất huyết đa hình thái, đa lứa tuổi.
Khả năng mắc bệnh gì, cần biết thêm thông tin gì?
Xuất huyết giảm tiểu cầu đơn thuần.
Làm dấu Lacet.
Xét nghiệm cơ bản cần làm là gì?
CTM, Ts, Tc.
Chẩn đoán?
Xuất huyết giảm tiểu cầu đơn thuần.
Mức độ xuất huyết?

Case lâm sàng nhi - BanhP 10

 Mức độ trung bình.
Case 7
Bệnh nhi đau khớp cách ngày vào viện 4 ngày. Nay có xuất huyết dạng chấm,
nốt ở cổ bàn chân màu đỏ, tím, vàng. Đi cầu phân đen, đau bụng. Tiểu ít, phù
trắng mu bàn chân ấn lõm. Không sốt, gan lách không lớn.
Chẩn đoán?
Schonlein Henoch/Xuất huyết nghi do viêm mao mạch dị ứng mức độ
nặng.
Đề nghị khai thác lâm sàng thêm gì?
Tuổi.
XH da ở cổ bàn chân 1 hay 2 bên.
Có đau khớp nào không? Đau bao nhiêu khớp? Tính chất di chuyển
không.
Tiểu máu không? HA ntn?
Bệnh nặng hay nhẹ, vì sao?
Bệnh nặng vì đã có bằng chứng tổn thương thận (tiểu ít).
Case 8
Bệnh nhân 6 tháng vào viện vì sốt 39 độ đã 3 4 ngày có chấm và mảng xuất
huyết trên da, thở 65 lần/p, phổi có rale ẩm nhỏ hạt vẻ mặt nhiễm trùng, hạch
lớn, tim 170, tim bình thường gan lách 3 4cm dưới bờ sườn.
Các vấn đề trên LS của bệnh nhân?
Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao 39 độ 3 4 ngày, vẻ mặt nhiễm trùng.
Hội chứng xuất huyết: chấm và mảng xuất huyết trên da.
Hội chứng thâm nhiễm: hạch lớn, gan lách lớn, tần số tim nhanh 170l/p, thở
nhanh phổi rale ẩm nhỏ hạt.
Nêu 3 chẩn đoán theo thứ tự ưu tiên?
Nhiễm trùng huyết nghi do não mô cầu.
Sốt xuất huyết.

Case lâm sàng nhi - BanhP 11

 Bạch cầu cấp.
Làm 1 XN để phân biệt?
Công thức máu.
XN đó khác nhau ntn trong 3 bệnh trên?
NTH do não mô cầu: BC tăng cao.
SXH BC giảm, TC giảm, Hct tăng.
BCC BC ĐNTT giảm, HC giảm, TC giảm.
Nêu XN để chẩn đoán 3 bệnh trên?
NTH do não mô cầu: cấy máu.
SXH test denge duo.
BCC tuỷ đồ.
Case 9
Trẻ 6 tuổi khởi phát sưng đau 2 khớp cổ chân 4 ngày trước. Đau tăng dần rồi
sau đó giảm. Không dùng thuốc gì cả.
Khám thấy không sốt, không thiếu máu, có nhiều chấm nốt xuất huyết ở mắt
cá và cẳng chân 2 bên có màu tím nâu vàng. 2 mu chân ấn thấy phù trắng
lõm. Tim phổi bình thường. Gan lách không sờ thấy. Đau bụng và đi cầu phân
đen. Không có phản ứng thành bụng. Chạm thận âm tính.
1. Nêu vấn đề lâm sàng quan trọng ở trẻ?
Hội chứng xuất huyết:
Da: nhiều chấm nốt xuất huyết ở mắt cá và cẳng chân 2 bên có màu
tím nâu vàng.
Cơ quan: đi cầu phân đen.
Dấu chứng tổn thương khớp: sưng đau 2 khớp cổ chân.
Dấu chứng phù.
2. Theo em trẻ mắc bệnh gì? Vì sao?
Scholein Henoch vì có chứng gợi ý tiêu chuẩn chính là chấm nốt xuất
huyết ở cẳng chân 2 bên kèm 2 tiêu chuẩn phụ là đau khớp và xuất huyết

Case lâm sàng nhi - BanhP 12

 tiêu hoá.
3. Em cần làm thêm lâm sàng gì?
Lacet
4. Giải thích lâm sàng em đã làm và ý nghĩ của nó?
Lacet (+) định hướng nguyên nhân do thành mạch và tiểu cầu.
5. Bệnh em nặng hay nhẹ? Vì sao?
Bệnh nặng vì có dấu chứng phù nghi là do đã có tổn thương thận.

Thần kinh
Case 1
Trẻ 7 tuổi, sốt, đau đầu 2 ngày nay, nôn ngày càng tăng, dùng Paracetamol.
Hiện tại: Trẻ lơ mơ, mạch 120 l/p, Nhiệt 39 oC, cứng cổ (+)
a/ Nêu chẩn đoán có thể? Giải thích?
Viêm màng não mủ
Vì có hội chứng nhiễm trùng với sốt 39 độ C, rối loạn tri giác, cơ năng có
2 dấu hiệu trong tam chứng màng não kinh điển là đau đầu và nôn ngày
càng tăng. Thực thể có dấu cứng cổ (+).
b/ Nêu các xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định. Mong muốn kết
quả như thế nào để phù hợp với chẩn đoán?
Cấy máu: có hiện diện vi khuẩn.
Chọc và khảo sát DNT, cấy DNT
Mờ đục, protein 0,5g/l, đường giảm 2,2mmol/L, tế bào tăng đa
số là BC đa nhân trung tính 60% .
Cấy DNT có hiện diện VK.
CTM BC tăng, ưu thế NEU.
Case 2

Case lâm sàng nhi - BanhP 13

 Trẻ 30M, 6M mới biết lật, hiện tại chưa biết đi. Chảy nước dãi, mắt xếch vào
trong. Phản xạ gân xương chi dưới tăng. Yếu liệt chi dưới. Babinski (+). Sinh
non 34w, 2kg.
a/ Chẩn đoán bệnh, thể bệnh
Bại não thể liệt 2 chi dưới.
b/ Giải thích POSTER
Theo tiêu chuẩn POSTER, trẻ đã thoả 4/6 tiêu chuẩn:
O Oropharyngeal problems - chảy nước dãi.
S Strabismus - mắt xếch vào trong.
E Evolutional maldevelopment: 6m mới biết lật, hiện tại chưa biết đi.
R Reflex - Phản xạ gân xương chi dưới tăng, babinski (+).
Case 3
Bn nam 6 tháng tuổi, mẹ khai có nhìu cơn ưởn người khóc thét 3 ngày nay,
nhiều lần trong ngày.
Vào viện khám trẻ có nhìn sững, cúi gập cổ rồi ưỡn người và khóc thét. Hb
11.8 g/dl. Tỷ prothrombin 79%.
Trẻ sinh thường 3200g. Mẹ sốt lúc sinh.
A. Tóm tắt các triệu chứng?
Cơn co thắt điển hình.
Dấu chứng tiền sử: mẹ sốt lúc sinh.
Dấu chứng âm tính có giá trị: tỷ pro và Hb bình thường.
B. Chẩn đoán nhất có thể. Vì sao?
Hội chứng West
Vì có cơn co thắt đặc trưng với nhìn sững, cúi gập cổ rồi ưỡn người và
khóc thét, trẻ ở lứa tuổi nhũ nhi.
C. 1 cls để chẩn đoán xác định?
Điện não đồ

Case lâm sàng nhi - BanhP 14

 D. Nếu cđxđ thì điều trị gì?
Vigabatrin hoặc ACTH

Sơ sinh
Case 1
Trẻ sinh mổ, 40w, cân nặng 4100g, sinh ra khóc to ngay, môi hồng, trương lực
cơ bình thường
Sau 5p: TST 70l/p, co kéo gian sườn, thở rên. Phổi thông khí rõ, rale ẩm to hạt
rải rác.
TS Mẹ viêm âm đạo, điều trị lúc 30w, ối vỡ trước sinh 15h, ối trong
a/ Phân loại sơ sinh
Sơ sinh đủ tháng bình dưỡng.
b/ Nêu các dấu chứng, hội chứng ở trẻ? Giải thích?
Hội chứng suy hô hấp:
Thở nhanh 70 l/p.
Dấu gắng sức: co kéo gian sườn, thở rên.
Vì TST từ 60 90 kèm thở rên nên xếp mức đọ trung bình theo
WHO.
Dấu chứng NTSSS nguy cơ trung bình:
Tiền sử mẹ có viêm âm đạo.
Có dấu hiệu lâm sàng: suy hô hấp, rale ẩm to hạt rải rác.
c/ Nêu 2 chẩn đoán có khả năng nhất?
NTSSS thể viêm phổi.
Cơn thở nhanh thoáng qua.

Cấp cứu
Case 1 (cần xem lại)
Case lâm sàng nhi - BanhP 15
 Bệnh nhi 5 tuổi sốt cao liên tục, sau đó tím tái, SpO2 82%, mạch không bắt
được, HA không đo được. Ho, thở nhanh, RLLN rõ, kích thích đau không đáp
ứng
a/ 2 việc cần thực hiện đầu tiên
Đặt NKQ.
Đặt 2 đường truyền TM.
b/ 2 chẩn đoán có khả năng nhất
Sốc nhiễm trùng nghi tiêu điểm tại phổi.
Viêm cơ tim biến chứng sốc tim.
c/ Chỉ định cấp cứu
Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch 20ml/kg trong 15 phút đầu
tiên, Theo dõi dấu hiệu quá tải dịch trên bệnh nhân Phù chi dưới, phù
phổi cấp, áp lực tĩnh mạch trung tâm)
Sử dụng vận mạch Sốc nhiễm trùng: Noradrenalin, sốc phản vệ: Cần
cho Adrenalin ngay)
Kiểm soát nhiễm trùng: Kháng sinh liều cao, phổ rộng
Xét nghiệm: CTM, CRP, Procalcitonin, chức năng đông máu, chức năng
gan, thận, cấy máu, lactact, ĐGĐ, khí máu động mạch

Tim mạch
Case 1
Mẫn 8 tuổi được mẹ đưa tới khám vì ho và hay mệt khi gắng sức.
Khám trẻ bạn ghi nhận:
- Trẻ không khó thở, phổi không có ran,thông khí bình thường,
- Nhìn thấy mỏm tim đập ở GS 5 trên đường trung đòn,
- Sờ thấy tim đập mạnh, có dấu Harzer,
- Nghe tim có tiếng thổi tâm thu 2/6 ở gian sườn 2 cạnh ức trái, tiếng T2
mạnh, tách đôi ở ổ van ĐMP

Case lâm sàng nhi - BanhP 16

 1. Theo bạn, Mẫn có vấn đề về tim mạch không? Tại sao?
Có.
Vì có tiếng thổi thực thể ở tim.
2. Theo bạn, Mẫn có khả năng mắc BTBS hay bệnh tim mắc phải? Để làm
rõ điều đó bạn phải làm gì?
BTBS. Vì tiếng thổi nghe được ở đáy tim.
Cần hỏi thêm về tuổi xuất hiện các dấu hiệu tim mạch khác chưa biết như
chậm phát triển thể chất, mệt gắng sức, vã mồ hôi nhiều, có cơn tím
không hoặc tím khi gắng sức không.
3. Bệnh của Mẫn nặng hay nhẹ?
Nặng
Vì đã có mệt khi gắng sức, thất phải dày và T2 mạnh.
4. Chẩn đoán lâm sàng Mẫn khả năng bị bệnh gì?
Mẫn có khả năng bị thông liên nhĩ.
5. Để khẳng định chẩn đoán bạn phải làm thêm những xét nghiệm gì? Kết
quả sẽ như thế nào?
X-quang: mỏm tim nằm trên cơ hoành, cung ĐMP phồng.
ĐTĐ trực phải, dày thất phải, có block nhánh phải.
Siêu âm: chẩn đoán xác định thấy được lỗ thông liên nhĩ.
Case 2
Nam 6 tháng tuổi, được mẹ đưa tới khám ho và khó thở, mẹ khai rằng trẻ rất
hay bị ho và khó thở đã nằm viện nhiều lần.
Khám trẻ bạn ghi nhận:
- Trẻ thở nhanh, lồng ngực bên trái hơi gồ, mỏm tim đập ở gian sườn 5 ngoài
đường trung đòn T.
- Sờ có dấu Harzer.
- Nghe tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở gian sườn 4 cạnh ức trái và tiếng T2
mạnh ở ổ van ĐM phổi.

Case lâm sàng nhi - BanhP 17

 1. Theo bạn, Nam có vấn đề về tim mạch không? Tại sao?
Có. Vì có tiếng thổi thực thể ở tim.
2. Theo bạn, Nam mắc BTBS hay mắc phải?
BTBS, vì:
Tuổi nhỏ.
Tiếng thổi trước tim.
3. Chẩn đoán lâm sàng Nam khả năng bị bệnh gì? Nặng hay nhẹ?
Khả năng bị thông liên thất.
Nặng vì đã có tăng áp lực ĐMP.
4. Để khẳng định chẩn đoán bạn phải làm thêm những xét nghiệm gì?
Kết quả sẽ như thế nào?
X-quang: thấy diện tim to, mỏm tim nằm dưới cơ hoành, cung ĐMP phồng.
ĐTĐ dày 2 thất.
Siêu âm: chẩn đoán xác định khi thấy lỗ TLT.
Case 3
An 8 tháng tuổi bị bệnh L.Down, được mẹ đưa tới khám vì khó thở và ho. Mẹ
trẻ nói trẻ thường hay bị viêm phổi tái đi tái lại từ lúc mới sinh.
Sinh viên trực khám ghi nhận:
- Trẻ nặng 5kg, không sốt, thở nhanh, phổi không có ran, mạch 140 lần/phút,
gan lớn 4 cm dưới bờ sườn phải, mềm, đau.
- Nghe tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở gs 4 canh ức T, tiếng T2 rất mạnh ở ổ
van ĐMP.
Sinh viên trực chẩn đoán sơ bộ khả năng An bị thông liên thất biến chứng
viêm phổi và suy tim.
1. Theo bạn, chẩn đoán bệnh của sinh viên trực đã chính xác chưa? Tại
sao?
Chưa chính xác.
Trẻ bị Down ưu tiên nghĩ tới thông sàn nhĩ thất toàn phần.

Case lâm sàng nhi - BanhP 18

 2. Trên ĐTĐ sẽ cho thấy dấu hiệu gì có giá trị để xác định chẩn đoán của
bạn?
Xác định chẩn đoán nếu trục điện tim khoảng từ 90 +- 30.
3. Bạn tiên lượng bệnh nhân này như thế nào về phương diện tim mạch?
Rất xấu vì trẻ đã trên 6 tháng, đã có tăng áp lực động mạch phổi nặng.
TIẾP CẬN THEO 6 BƯỚC?
1. Có bệnh tim không?
Có. Vì có tiếng thổi thực thể.
2. BTBS hay mắc phải?
BTBS. Vì: trẻ nhỏ tuổi, có tiếng thổi thực thể ở trước tim.
3. Có tím không?
Không. Vì tiền sử không có tím, hiện tại khám không có tím. Cần đánh
giá có thiếu máu nặng hay không.
4. Máu lên phổi nhiều hay ít?
Nhiều. Vì tiền sử viêm phổi tái đi tái lại.
5. Khả năng mắc bệnh gì?
BTBS không tím máu lên phổi nhiều nghĩ do thông sàn nhĩ thất toàn
phần.
6. Có biến chứng hay chưa?
Rồi. Biến chứng Suy tim, Suy dinh dưỡng.
Case 4
Minh 10 tuổi tới khám vì khó thở và ho. Mẹ em nói em thường hay bị viêm
phổi tái đi tái lại từ lúc nhỏ cho tới 5 tuổi sau đó thì giảm dần.
Sinh viên trực khám ghi nhận:
- Minh nặng 26kg, không sốt, thở nhanh, mệt khi gắng sức phổi không có ran,
mạch 140 lần phút, gan lớn 2 cm dưới bờ sườn phải, mềm, đau,
- Nghe tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở dưới xương đòn T, tiếng T2 rất mạnh ở
ổ van ĐMP.

Case lâm sàng nhi - BanhP 19

 1. Theo bạn, Minh có vấn đề gì về tim mạch không? Tại sao?
Có.
Vì có tiếng thổi thực thể ở tim.
2. BTBS hay mắc phải? Vì sao?
BTBS.
Vì có tiền sử bệnh tim 5 tuổi + tiếng thổi nghe ở đáy tim.
3. Bệnh của Minh nặng hay nhẹ? Tại sao?
Nặng.
Vì có biểu hiện của suy tim và tăng áp lực ĐMP nặng.
4. Chẩn đoán lâm sàng Minh khả năng bị bệnh gì?
Còn ống động mạch.
5. Để khẳng định chẩn đoán bạn phải làm thêm những XN gì? Kết quả sẽ
ntn?
X-quang: tim to toàn bộ, cung ĐMP phồng, phổi ứ máu.
ECG dày 2 thất.
Siêu âm: chẩn đoán xác định thấy được ống động mạch.
Case 5
Tâm 8 tuổi được mẹ đưa tới khám vì hay mệt khi gắng sức.
Khám trẻ bạn ghi nhận:
- Trẻ không khó thở, phổi không có ran, thông khí bình thường,
- Nhìn thấy tím nhẹ da và niêm mạc, ngón tay dùi trống nhẹ.
- Sờ thấy mỏm tim đập ở GS 5 trên đường trung đòn, có dấu Harzer,
- Nghe tim có tiếng thổi tâm thu 3/6 ở gian sườn 3 cạnh ức trái, tiếng T2 bình
thường ở ổ van ĐMP.
1. Có vấn đề tim mạch không? Tại sao?
Có.
Vì có tiếng thổi thực thể ở tim.

Case lâm sàng nhi - BanhP 20

 2. BTBS hay BT mắc phải? Cần hỏi thêm gì để làm rõ điều đó?
BTBS vì có tiếng thổi nghe ở đáy tim.
Cần hỏi thêm về tuổi xuất hiện các triệu chứng tim mạch.
3. Bệnh của Mẫn nặng hay nhẹ? Vì sao?
Nặng.
Vì có mệt khi gắng sức, tím da niêm mạc, ngón tay dùi trống.
4. Chẩn đoán lâm sàng Mẫn khả năng bị bệnh gì?
Tứ chứng Fallot.
5. Để khẳng định chẩn đoán bạn phải làm thêm những xét nghiệm gì? Kết
quả sẽ như thế nào?
X-quang: mỏm tim nằm trên cơ hoành, cung ĐMP lõm, phổi sáng.
ECG trục phải dày thất phải, block nhánh phải.
Siêu âm: chẩn đoán xác định thấy 4 dị tật đặc trưng.
Case 6
Trẻ nam 10 tuổi được mẹ đưa tới khám vì sốt kèm sưng nóng đỏ đau giới hạn
vận động của khớp gối trái đã 2 ngày. Tiền sử bệnh tật chưa phải nhập viện
lần nào.
- Khám trẻ bạn ghi nhận: trẻ sốt 38 độ, không thiếu máu, gan lách không lớn.
- Khám vận động thấy sưng nóng đỏ đau giới hạn cử động khớp gối trái rõ.
- Khám tim đều rõ, tần số 90 lần/phút, không có tiếng thổi.
- Không khó thở, nghe phổi không có rale.
1. Theo bạn trẻ có vấn đề gì về lâm sàng?
Viêm khớp gối trái (sưng nóng đỏ đau giới hạn vận động khớp gối trái).
2. Theo bạn trẻ có khả năng mắc bệnh gì? (nếu ít nhất 3 chẩn đoán có
khả năng nhất theo thứ tự ưu tiên)? Tại sao?
Viêm khớp nhiễm trùng: sốt kèm viêm 1 khớp lớn.
Thấp tim chưa có viêm tim: sốt kèm viêm khớp lớn.

Case lâm sàng nhi - BanhP 21

 Scholein Henoch: sốt kèm viêm khớp.
Đợt cấp của viêm khớp thiếu niên.
3. Phải hỏi thêm những thông tin gì để phân biệt các chẩn đoán trên?
Viêm khớp nhiễm trùng: có đường vào nhiễm trùng khớp không? khám
có phản ứng hạch lớn lân cận không?
Thấp tim: có têm ít nhất 1 triệu chứng lâm sàng chính hoặc phụ của
thấp tim không? (múa giật không, hạt dưới da hay không) Có kèm sốt
tinh hồng nhiệt mới lành không?
Scholein Henoch: ban xuất huyết dạng nốt? triệu chứng đường tiêu
hoá (đau bụng, ỉa máu), tiết niệu (tiểu máu, thiểu niệu, phù, THA .
Viêm khớp thiếu niên: loại trừ các nguyên nhân kể trên, hỏi xem đã
đau hay viêm khớp kéo dài chưa.
4. Để chẩn đoán xác định mỗi bệnh trên cần có từ 1 đến 2 tiêu chuẩn nào
dương tính?
Viêm khớp nhiễm trùng: siêu âm thấy dịch lợn cợn hoặc chọc dịch
khớp có mủ.
Thấp tim chưa có viêm tim: một tiêu chuẩn chính hoặc tiêu chuẩn phụ
nữa kèm bằng chứng nhiễm liên cầu là đủ chẩn đoán.
Scholein Henoch: cần có Ban xuất huyết dạng nốt.
Đợt cấp của viêm khớp thiếu niên thể ít khớp: loại trừ được các bệnh
trên hoặc kháng thể kháng nhân (+).
Case 7
Nam 12 tháng vào viện vì ho + khó thở.
Tiền sử chậm lớn, cân nặng lúc sinh 3,8kg, hiện tại 7,5kg. Tím da niêm mạc
thường xuyên. Lúc 8 tháng có tím lúc ho. Viêm phổi tái diễn.
Khám có lồng ngực biến dạng, ngón tay dùi trống, mỏm tim đập ngoài đường
trung đòn trái 1cm, Harzer (+), nghe T2 mạnh ở ổ van ĐMP, không nghe thổi.
Có bệnh tim không?
Có. Vì tím da niêm mạc thường xuyên, tím lúc ho.

Case lâm sàng nhi - BanhP 22

 BTBS hay mắc phải?
BTBS vì có triệu chứng gợi ý tim mạch ở lứa tuổi nhỏ:
Chậm phát triển thể chất.
Viêm phổi tái diễn.
Tím da niêm mạc thường xuyên, tím lúc ho.
Tím hay không?
Có tím. Vì:
Tiền sử có tím da niêm mạc thường xuyên, tím lúc ho.
Hiện tại thăm khám có tím, có ngón tay dùi trống.
Máu lên phổi nhiều hay ít?
Máu lên phổi nhiều, vì:
Tiền sử viêm phổi tái diễn.
Thực thể có: tim to tăng động, lồng ngực biến dạng, mỏm tim đập
ngoài GS 5 trung đòn trái 1 cm, T2 mạnh.
Khả năng bệnh gì?
BTBS có tím máu lên phổi nhiều nghi hội chứng essenmenger biến chứng
tăng áp phổi cố định. Suy tim giai đoạn C, suy dinh dưỡng nặng.
Bệnh kèm: viêm phổi.
Bệnh có nặng không?
Nặng. Vì đã có biến chứng:
Suy dinh dưỡng (cần đánh giá CN/tuổi).
TAP nặng.
Case 8
Bệnh nhi nam 5 tháng tuổi. Chậm phát triển tinh thần vận động. Tiền sử nhiều
lần vào viện vì viêm phổi. Lần này vào vì ho khó thở.
Trẻ khó thở, phổi ko ran, mắt hếch mũi xếch. Lồng ngực gồ bên trái, diện tim
đập hình vòm. Mỏm tim đập mạnh ở gs 5 ngoài đg trung đòn. Tần số 150l/p.
Harzer (+), T2 rất mạnh ở ổ phổi. Thổi tt 2/6 gs 3 cạnh bờ trái xương ức.
Case lâm sàng nhi - BanhP 23
 1. Trẻ có bệnh tim ko?
Có vì có tiếng thổi tâm thu 2/6 kèm với triệu chứng tim mạch VP tái đi tái
lại, trẻ khó thở, tim to tăng động, Harzer (+)) nên là tiếng thổi thực thể.
2. Tbs hay mắc phải?
BTBS vì:
Tiếng thổi ngoài mỏm.
Có triệu chứng gợi ý bệnh tim mạch xuất hiện trước 5 tuổi.
3. Trẻ có tím ko? Cần gì để khẳng định?
Chưa chắc. Cần hỏi tiền sử tím, có cơn tím không. Khám có tím không,
hiện có thiếu máu nặng không.
4. Máu lên phổi nhiều hay ít?
Máu lên phổi nhiều. Vì:
Cơ năng: VP tái đi tái lại, khó thở.
Thực thể:
Lồng ngực gồ bên trái, diện tim đập hình vòm, mỏm tim đập mạnh
ở gs 5 ngoài đường trung đòn.
Harzer (+).
T2 rất mạnh ở ổ phổi.
5. Khả năng bị bệnh gì. Giải thích chẩn đoán?
BTBS không tím máu lên phổi nhiều khả năng thông sàn nhĩ thất toàn
phần.
Biến chứng có tăng áp lực ĐMP nặng, suy tim giai đoạn C.
Bệnh kèm: Down.
Giải thích:
BTBS không tím máu lên phổi nhiều kèm tiếng thổi tâm thu thực thể nghe
ở gs 3 cạnh ức trái → TLT hoặc TSNT toàn phần. Nghĩ đến TSNT toàn
phần do trẻ bị Down, hiện 5 tháng nhưng đã TAP nặng.

Case lâm sàng nhi - BanhP 24

 TAP nặng vì lồng ngực biến dạng, Harzer (+), tiếng thổi giảm cường độ
2/6 , T2 rất mạnh.
Suy tim giai đoạn C vì suy tim đã biểu hiện trên lâm sàng.
Down: chậm phát triển TTVĐ, mắt hếch mũi xếch.
Case 9
Trẻ 6 tháng, ho, chảy mũi trong.
- Tiền sử: Chưa viêm phổi lần nào, tăng cân bình thường, không có tím khi
gắng sức.
- Mạch, nhịp tim bình thường, mỏm tim vị trí bình thường, không lớn, không
tăng động. Phổi thông khí rõ, không nghe rales.
- Thổi tâm thu 3/6 cạnh ức trái.
a/ Hai dấu hiệu cần cho chẩn đoán?
Nghe T2 và khám dấu thiếu máu nặng.
b/ Hai câu hỏi cần cho chẩn đoán?
Hỏi về giới hạn hoạt động: bú mệt, có bú ngắt quãng trong mỗi lần bú
không?
Có vã mồ hôi không.
b/ Nêu chẩn đoán?
BTBS không tím máu lên phổi ít nghi do hẹp phễu ĐMP.
CĐ phân biệt thông liên thất lỗ nhỏ (bệnh Roger).
Case 10
Trẻ 6 tháng tuổi vào viện vì ho, chảy mũi nước. Ko có tiền sử viêm phổi, sinh
thường, cân nặng lúc sinh 3kg, phát triển bình thường, hiện tại 7kg
Không sốt, da hồng hào, thở đều, ko khó thở, ho khan, phổi thông khí rõ, ko
rale, lồng ngực cân xứng, tim 110l/p, đập gian sườn 4 5 trung đòn trái, nghe
TTT 3/6 gian sườn 3 cạnh ức trái.
a/ Chẩn đoán?
BTBS không tím máu lên phổi ít nghi hẹp phễu ĐMP.

Case lâm sàng nhi - BanhP 25

 b/ 2 câu hỏi cần hỏi trên bệnh nhân này?
Có tiền sử viêm phổi tái diễn hay không.
Có tiền sử tím hay có cơn tím hay không.
Case 11
Bệnh nhi 12 tuổi vào viện vì gắng sức, mẹ nói trẻ bị bệnh 2 tháng nay.
Hiện tại trẻ có khó thở, mệt khi gắng sức, không tím, không đau khớp, mạch
130 l/p.
Mỏm tim đập ngoài đường trung đòn trái, nghe tim có tiếng thổi tâm thu 3/6
tại gs 5 trên đường trung đòn trái.
1. Hỏi trẻ có bị bệnh tim hay không? bẩm sinh hay mắc phải?
Có bệnh tim vì có tiếng thổi thực thể.
BT mắc phải vì:
Triệu chứng gợi ý tim mạch xuất hiện sau 5 tuổi.
Tiếng thổi thực thế có vị trí gần mỏm tim.
2. nêu 3 bệnh em nghĩ theo thứ tự trên lâm sàng?
Thấp tim có viêm tim.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
Thông sàn nhĩ thất bán phần.
3. trên ls cần làm thêm chi để chẩn đoán bệnh?
Kiểm tra trẻ có sốt không.
Khám xem có các sang thương trên da như tổn thương janeway, nốt
osler...
Nghe tim: có T2 tách đôi cố định không, có tiếng thổi cơ năng ở ổ van
động mạch phổi không.
4. xét nghiệm nào dương tính cần thiết để chẩn đoán bệnh?
ASLO.
5. bệnh ni nặng hay nhẹ? vì sao?

Case lâm sàng nhi - BanhP 26

 Bệnh nặng, vì đã biểu hiện viêm tim gây suy tim.
Case 12
Bệnh nhi 12 tuổi vào viện mệt sau gắng sức, không có tiền sử bệnh tật trước
đó.
Khám: có khó thở, mệt khi gắng sức, không tím. Nghe tiếng thổi tâm thu 3/6 ở
gian sườn 5 cách ngoài trung đòn 1cm ở gs 5. Mỏm tim đập mạnh, lồng ngực
cân xứng.
a. Chẩn đoán: tim bs hay mắc phải? Vì sao?
BT mắc phải. Vì:
Triệu chứng gợi ý tim mạch xuất hiện sau 5 tuổi.
Tiếng thổi nghe được ở gần mỏm.
b. 3 nguyên nhân nghĩ đến?
Thấp tim có viêm tim.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Thông sàn nhĩ thất bán phần.
c. Hỏi hoặc khám gì thêm 2 dấu để định hướng nn?
Hỏi bệnh đã kéo dài bao lâu rồi.
Khám tìm các sang thương trên da như tổn thương janeway, nốt osler...

Case lâm sàng nhi - BanhP 27