Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh

BỆNH ÁN NỘI TIÊU HÓA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: HUỲNH VĂN H
2. Giới: Nam Tuổi: 57
3. Nghề nghiệp: Làm ruộng
4. Địa chỉ: Hương Sơn – Hà Tĩnh
5. Địa chỉ liên hệ: con Huỳnh Thị Kiều T.
6. Vào viện lúc 20h45’ ngày 15/08/2019
II. CHUYÊN MÔN
2.1. Lý do vào viện:
Nôn ra máu
2.2. Bệnh Sử: 
Cách nhập viện 01 ngày, sau khi ăn 3 chén cơm với mắn chưng bệnh
nhân thấy đau âm ỉ vùng quanh rốn,đau liên tục không thành cơn, đau
không lan, bệnh nhân không làm gì để giảm đau. Sau đó khoảng 1h bệnh
nhân nôn ra dịch màu đỏ cùng thức ăn khoảng 100ml, nôn 4 lần với tính
chất tương tự như trên. Kèm theo bệnh nhân có đi tiêu phân đen 2
lần/ngày, phân đen như bã cà phê mùi khắm, không có đàm hay máu
tươi, không cảm giác mót rặn, không rõ số lượng. Mỗi lần nôn ói hay đi
tiêu bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi nhiều, vã mồ hôi chóng mặt phải ngồi
nghỉ 5p mới tự ra khỏi toilet được.Mỗi lần nôn và đi tiêu xong bệnh nhân
thấy giảm đau bụng. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân có đi khám BS tư
(không rõ chẩn đoán) có uống thuốc (không mang theo toa) nhưng vẫn
còn nôn 4lần/ngày màu đỏ tươi không không lẫn máu cục, không kèm
thức ăn, số lượng #100ml/l, kèm theo đó bệnh nhân mệt mỏi nhiều hơn,
tay chân lạnh, có tiêu phân đen 1l với tính chất và số lượng tương tự như
trên nên được người nha đưa nhập viện ĐKNA.

- Tình trạng lúc nhập viện: 

Bệnh tỉnh, tay chân lạnh vã mồ hôi.
Da nhợt, niêm vàng, lòng bàn tay bàn chân vàng.
Đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn, không lan
Thăm trực tràng: Phân đen dính găng.
Sinh hiệu: M: 100 lần/ph NT: 24 lần/ph
Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh

HA: 110/70 mmHg To: 37oC 

2.3. Tiền sử:
1. Bản thân:
- Khoảng 06 tháng nay bệnh nhân thấy da xanh xao vàng nhẹ, mắt vàng
- Khoảng 01năm nay bệnh nhân ăn uống kém khó tiêu, thỉnh thoảng thấy
bụng chướng nhẹ gây mệt mỏi khó thở.
- Uống rượu nhiều, #250ml/ngày khoảng 20 năm 
- Bệnh tương tự ???-
- Tiền sử truyền máu
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
3. Xung quanh:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

IV. KHÁM LÂM SÀNG (10h ngày 16/08/2019)

1. Khám tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Tổng trạng trung bình CN 57kg CC 163cm BMI 21.5
Da nhợt, niêm vàng, sao mạch trên ngực, lòng bàn tay bàn chân vàng,
bàn tay son.
DHST M: 100 lần/ph NT 24 lần/ph
HA: 110/70 mmHg To: 37oC
Không phù.
Không dấu hiệu xuất huyết.
Tóc không dễ gãy rụng, móng cong bóng.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
2. Khám cơ quan
Khám bụng:
- Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không sẹo mổ cũ, rốn lỏm
- Nhu động ruột 15 lần/2ph
- Bụng gõ trong, không đục vùng thấp
- Gan, lách sờ không chạm (ước lượng chiều cao gan, lách).

Khám tim mạch:

Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh

- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏn tim ở liên sườn V
đường trung đòn trái.
- Rung miu (-), harzer (-).
- T1T2 đều rõ tần số 100l/p không âm thổi
- Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 100l/p.

Khám hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu

Khám tiết niệu – sinh dục

- Vùng hố thắt lưng không u, phù nề
- Rung thận (-), bập bềnh thận (-).

Khám thần kinh:

- Không dấu thần kinh khu trú

Khám các cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận bệnh lý.

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 57 tuổi vào viện vì nôn ra máu qua hỏi bệnh và thăm
khám lâm sàng ghi nhận:
- Hội chứng suy tế bào gan: 
+ Vàng da niêm
+ Rối loạn tiêu hoá: chán ăn,ăn khó tiêu 
+ Bàn tay son, sao mạch
- HC thiếu máu cấp mức độ trung bình: da nhợt, mệt mỏi, vã mồ hôi,
chóng mặt.
- TC xuất huyết tiêu hoá: nôn ra máu đỏ mùi tanh, tiêu phân đen như bã
cà phê, mùi khắm.
- Tiền sử: 06 tháng thấy da niêm vàng, ăn khó tiêu chán ăn
Uống rượu nhiều thường xuyên 250ml/ngày hơn 20 năm 
Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh

VI . BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán:
ρsb : XHTH trên mức độ trung bình nghĩ do vỡ tĩnh mạch thực quản
dãn /xơ gan.
ρ# : XHTH trên mức độ trung bình do loét dạ dày, tá tràng nghĩ do
rượu /xơ gan.

2. Biện luận: 
- Nghĩ nhiều đến bệnh xơ gan vì: trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng
suy tế bào gan như da niêm vàng, ăn không tiêu…,có tiền sử uống nhiều
rượu 250ml/ngày trong hơn 20 năm. Trên lâm sàng bệnh nhân không có
biểu hiện của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa bằng tuần hoàn bàng
hệ và cổ chướng nhưng bệnh nhân có thể vẫn có hội chứng tăng áp lực
tĩnh mạch cửa biểu hiện bằng dãn tĩnh mạch thực quản hay lách to độ 1
rất khó phát hiện trên lâm sàng nên nghĩ tới xơ gan trên bệnh nhân nhiều
nhất. Nghĩ do rượu vì bệnh nhân uống rượu hơn 20 năm
- Mức độ trung bình :
+ Toàn thân: mệt mỏi, da niêm nhợt, tay chân lạnh.
+ lượng máu mất khoảng 500ml
+ Mạch 100lần/ph
- Nghĩ do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản vì bệnh nhân nôn ra máu đỏ tươi,
mùi tanh không lẫn máu đông hay sẫm màu, máu ra ồ ạt không có triệu
chứng báo trước, ngoài ra bệnh nhân còn đi cầu phân đen như bã cà phê
mùi khắm do máu xuống đường tiêu hoá dưới và trên nền nghĩ nhiều đến
bệnh nhân bị xơ gan. Từ đó nghĩ nhiều tới vỡ dãn tĩnh mạch thực quản.
- Nhưng trên bệnh nhân cũng không loại trừ XHTH trên do loét dạ dày
hay tá tràng vì bệnh nhân có đi tiêu phân đen như bã cà phê mùi khắm,
nôn ra máu đỏ tươi kèm đau vùng quanh rốn, nôn sau bữa ăn. Nhưng trên
bệnh nhân không có triệu chứng của loét dạ dày hay tá tràng nên e đề
nghị cận lâm sàng giúp chẩn đoán.
VII . CẬN LÂM SÀNG
1. Đề nghị:
- Cận lâm sàng giúp chẩn đoán:
+ Chức năng gan: Albumin, prothrobin
+ Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng, trực tràng xem trĩ.
Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh

+ Siêu âm bụng
+ Sinh thiết gan
+ Các dấu ấn siêu vi: HBsAg
AntiHBS
AntiHVC
Anti HAV-IgM
- Cận lâm sàng khác
+ ECG
+ CTM: HC,MCV, MCH, BC, TC
+ SHM: ion đồ, Bilirubin, ure, creatinin, glucose, AST, ALT.
2. Cận lâm sàng đã có:
CTM: 
HC: 2.13 M/UL BC: 8.45 K/UL
MCV: 115 fl # TC: 42.4 K/UL
MCH: 37.3 pg #
Hb: 7.95 g/l ∃
Thiếu máu hồng cầu to mức độ trung bình.
SHM: 
ure: 7.7 mmol/l
Creatinin: 98 mmol/l
Glucose: 6.9 mmol/l
Pro tp : 67g/l
Albumin : 23g/l
AST: 150 U/L
ALT: 46U/L
Bil TP: 106 µmol/l #
Bil TT: 92,4 µmol/l #
Na+ : 137mmlo/l
Calci: 2.4 mmol/l
TP: 34%
APTT: 50”
Fibbrinogen: 1.91g/l
Siêu âm: 
Gan chủ mô thô, bờ không đều góc mất nhọn.
Page Chia sẻ tài liệu Đại học Y khoa Vinh

Lách to độ 1 (chiều cao lách 13cm)

Dịch ổ bụng thuần trạng lượng ít.
Nội soi: Dãn tĩnh mạch thực quản độ III, RC(+), dạ dày tá tràng bình
thường.
ECG: bình thường

→ρht: XHTH trên mức độ trung bình do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản/ xơ
gan Child C.

VIII. ĐIỀU TRỊ

Hướng điều trị:
- Phục hồi lại thể tích máu và hồi sức.
- Cầm máu. 
- Bỏ rượu, cai rượu
- Nâng đỡ: ăn giảm đạm, bổ sung vitamin B,C
Không uống thuốc ảnh hưởng đến gan
Thuốc trợ gan

Chúc các em Y3 học tập tốt !

VMU - Tình yêu trong tôi !!!