BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT

NIỆU
I- PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN T
2. Tuổi: 54
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông
6. Địa chỉ:
7. Ngày vào viện: 8h28 ngày 19/04/2021
8. Ngày làm bệnh án: 9h00 ngày 20/04/2021
II-BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đau vùng hông lưng P

2. Quá trình bệnh lý:
- Cách ngày nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đau vùng hông lưng P khi đang
quét nhà, đau lan ra trước bụng, đau âm ỉ, đôi lúc co quặn từng cơn, mỗi
cơn kéo dài 2p, đau kèm buồn nôn nhưng không nôn, không có tư thế
giảm đau, đau ngay cả khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân không sốt, không tiểu
buốt, không tiểu rắt, nước tiểu vàng trong, không rõ lượng nước tiểu. Bệnh
nhân tự mua thuốc giảm đau không rõ loại và liều lượng để uống trong 5
ngày,sau dùng thuốc bệnh nhân đỡ đau ít. Sáng ngày nhập viện, sau tập thể
dục ,bệnh nhân đau vùng hông lưng P nhiều hơn, lo lắng nên bệnh nhân
đến khám tại bệnh viện Đ lúc 8h28p.
* Ghi nhận lúc vào viện:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng
-Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
• Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút
Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 100/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 50kg Chiều cao: 1m5
-Tuyến giáp không lớn, hệ thống lông tóc móng bình thường
-Nhịp tim đều, rõ, lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào phế nang
nghe rõ, không nghe rales bệnh lý.
-Bụng mềm, không có phản ứng thành bụng. Gan lách không sờ thấy
Murphy (-), Macburney (-)
-Đau vùng hông lưng P, nước tiểu vàng trong.
-Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2 bên
-Không có cầu bàng quang
-Không có dấu thần kinh khu trú
-Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Chỉ định cận lâm sàng: CTM, tổng phân tích nước tiểu, định lượng glucose,
định lượng ure, XQ ngực thẳng, thời gian prothrombin, định lượng Fibrinogen,
thời gian Thromboplastin
• Chẩn đoán vào viện: Sỏi niệu quản (P)
* Ghi nhận tại khoa Ngoại Tiết Niệu ( lúc 10h40 ngày 19/04/2021 )
• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng
• Sinh hiệu: Mạch: 75 lần/phút
Nhiệt độ: 37
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
• Đau tức vùng hông (P)
• Nước tiểu vàng trong
• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
• Cầu bàng quang (-)
• Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
• Siêu âm: Thận (P) ứ dịch độ II-III
• KUB: Sỏi niệu quản (P) đoạn 1/3 dưới
* Chẩn đoán tại khoa:
-Bệnh chính: Sỏi niệu quản (P) 1/3 dưới/ Sỏi thận 2 bên.
-Bệnh kèm: không rõ
-Biến chứng: Thận (P) ứ dịch độ II-III
* Diễn biến tại bệnh phòng ( 10h40 ngày 19/04/2021 - 9h ngày 20/4/2021 )
-Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Huyết động ổn
-Còn đau âm ỉ hông (P)
-Nước tiểu vàng trong
III-TIỀN SỬ

1. Bản thân
• Nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản (P) năm 2007 và 2017
• Chưa ghi nhận tièn sử dị ứng thuốc và thức ăn.
• Không tiền sử ngoại khoa khác
• Không có tiền sử về bệnh lý đái tháo đường , tăng huyết áp
2.Gia đình:
• Gia đình không ai bị sỏi thận, suy thận, thận đa nang
IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (9h ngày
20/4/2021)
1. Toàn thân
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da niêm mạc hồng
• Sinh hiệu:
• Mạch: 75 lần/phút
• Nhiệt độ: 37
• Huyết áp: 120/60 mmHg
• Nhịp thở: 20 lần/phút
• Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
• Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy
• Hệ thống lông tóc móng bình thường
IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)
2. Các cơ quan:
a)Thận - tiết niệu
• Đau âm ỉ hông (P), không lan
• Không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu
khoảng 1000ml/24h
• Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không thấy u cục
• Ấn đau vùng hông lưng (P)
• Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bên (-)
• Chạm thận (-), bập bệnh thận (-), cầu bàng quang (-)
IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)
b) Tuần hoàn
• Không đau tức ngực, không hồi hộp
• Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trên đường trung đòn T
• Nhịp tim đều, T1-T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý
• Mạch quay, mạch mu chân bắt rõ trùng nhịp tim
IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)
c)Hô hấp
• Không ho, không khó thở
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Rung thanh đều 2 bên
• Gõ trong
• Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales bệnh lý
IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)
d)Tiêu hóa
• Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn
• Trung đại tiện thường, không tiêu chảy, không táo bón
• Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, điểm Murphy (-), điểm
Macbuney (-)
IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)
e) Thần kinh, cơ xương khớp
• Không đau đầu, không chóng mặt
• Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
• Không đau cơ, không cứng khớp, các khớp trong giới hạn vận động
bình thường.
IV-THĂM KHÁM HIỆN TẠI (tt)
• f) Các cơ quan khác
• Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 54 tuổi vào viện vì đau vùng hông lưng (P), qua khai thác
bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra một số hội
chứng và dấu chứng sau:
+Dấu chứng cơn đau quặn thận không điển hình: bệnh nhân đau vùng
hông lưng P khi đang quét nhà, đau lan ra trước bụng, đau âm ỉ, đôi lúc
co quặn từng cơn, mỗi cơn kéo dài 2p, đau kèm buồn nôn nhưng
không nôn, không có tư thế giảm đau, đau ngay cả khi nghỉ ngơi
VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN (tt)
+Dấu chứng sỏi thận hai bên:
□ Thận P có sỏi d # 17*17mm, ứ nước độ II-III.
□Thận T có sỏi d# 9*5mm, không ứ nước, chủ mô bình thường
+KUB:
• TD sỏi thận 2 bên
+Dấu chứng sỏi niệu quản (P)
• TD sỏi niệu quản P đoạn tiểu khung
+Dấu chứng có giá trị khác:
• Tiểu máu vi thể: 10 Ery/microlit
• Leukocytes: 100
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
• Bệnh chính: Sỏi niệu quản P 1/3 dưới/sỏi thận 2 bên
• Biến chứng: Thận phải ứ nước độ II
V) CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu (19/4/2021)

WBC 6.7*109/L

NEU% 64.5%

LYM% 24.6%

RBC 4.95*1012/L

HGB 130 g/l

MCV 85.5 fL

MCH 28.1 pg

PLT 309*10­9/L
V) CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích nước tiểu(19/4/2021)

Color Vàng

SG ( tỷ trọng) 1.014

pH 6.5

Leukocytes 100

Nitrite (-)

Protein (-)

Glucose (-)

Ketones (-)

Urobilinogen (-)

Bilirubin (-)

Ery 10 Ery/microlit
V) CẬN LÂM SÀNG (tt)
3) Sinh hóa máu (19/4/2021)
Glucose 6.18 mmol/l

Urea 3.8 mmol/l

creatinin 70.4 mol/l

V) CẬN LÂM SÀNG (tt)
4) Siêu âm bụng
-Thận:
• Thận P có sỏi d # 17*17mm, ứ nước độ II-III.
• Thận T có sỏi d# 9*5mm, không ứ nước, chủ mô bình thường
-Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
V) CẬN LÂM SÀNG (tt)
5) XQ bụng KUB

* Theo dõi sỏi thận 2

bên
* Theo dõi sỏi niệu quản
P đoạn tiểu khung
V) CẬN LÂM SÀNG (tt)
6) Đông máu
• Prothrombin: 12 sec
• Thromboplastin: 34.8 sec
• Định lượng Fibrinogen: 2.87 g/l
 VII - BIỆN LUẬN
1. Bệnh chính:
•BN nữ 54 tuổi, vào viện vì đau âm ỉ vùng hông P, trên BN có cơn đau quặn thận không
điển hình kết hợp với Xquang có hình ảnh sỏi niệu quản P 1/3 dưới nên em chẩn đoán
BN sỏi niệu quản P 1/3 dưới.
Tiền sử ghi nhận BN có 2 lần mổ nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản P. Theo nghiên
cứu của hiệp hội thận học châu Âu, có khoảng 50% trường hợp tái phát sỏi tái phát một
lần trong đời nên sỏi niệu quản lần này nghĩ nhiều là đợt tái phát. Về nguyên nhân:
Trên BN có đau âm ỉ vùng thắt lưng P 1 tuần, đôi khi có đau quặn từng cơn, nghĩ
nhiều nguyên nhân gây ra cơn đau quặn là do sỏi niệu quản có nguồn gốc từ thận rớt
xuống, kết hợp với dịch tễ 80% nguyên nhân của sỏi niệu quản là xuất phát từ sỏi thận
và hình ảnh Xquang, siêu âm có hình ảnh sỏi thận 2 bên. Do đó, hướng tới nguyên nhân
gây sỏi niệu quản P trên BN này là do sỏi thận P rơi xuống.
•Về sỏi thận: BN có cơn đau quặn thận không điển hình, trên xquang và siêu âm có hình
ảnh sỏi thận 2 bên. Nên em nghĩ chẩn đoán sỏi thận 2 bên trên BN này là phù hợp.
- Về chẩn đoán phân biệt:
• Sỏi túi mật, viêm túi mật cấp: BN không sốt, không vàng da khám thấy
túi mật không to, Murphy (-), xét nghiệm nước tiểu có màu vàng
trong, không có hiện diện sắc tố mật, siêu âm không phát hiện sỏi mật
nên loại trừ nguyên nhân này.
• Viêm ruột thừa: BN đau âm ỉ vùng thắt lưng phải sau đó lan ra trước
bụng, tuy nhiên không nôn, không buồn nôn, Mac Burney (-), không
sốt, bạch cầu không tăng, siêu âm bụng không thấy hình ảnh viêm
ruột thừa nên loại trừ nguyên nhân này
• Viêm tụy cấp: BN không đau thượng vị, bụng không chướng hơi, siêu
âm không thấy hình ảnh tổn thường tụy nên loại trừ nguyên nhân này
• U nang buồng trứng xoắn: BN có buồn nôn nhưng không có biểu hiện
đau dữ dội vùng hố chậu phải, siêu âm không phát hiện bất thường ở
buồng trứng nên loại trừ nguyên nhân này.
- Biện luận phần biến chứng:
• Về biến chứng, trên lâm sàng bệnh nhân có đau tức hông lưng P âm ỉ, khám có
chạm thận (-), bập bềnh thận (-) kết hợp với kết quả cận lâm sàng siêu âm có
thận P ứ nước độ II-III, sỏi thận (P) kích thước 17*7mm và KUB ghi nhận chùm
sỏi niệu quản (P) 1/3 dưới nghĩ đến biến chứng thận ứ nước do tắc nghẽn
đường niệu nguyên nhân do sỏi.
• Bệnh nhân còn có sỏi thận 2 bên nên nguy cơ suy thận cấp trên bệnh nhân là
rất cao. Tuy nhiên trên lâm sàng chưa ghi nhận dấu chứng thiểu niệu, ure máu
3,8mmol/L creatinine máu 70,4 umol/L trong giới hạn bình thường. Nên hiện tại
chưa nghĩ tới biến chứng suy thận cấp trên bệnh nhân này, tuy nhiên cần theo
dõi và loại bỏ nguyên nhân tắc nghẽn ngay để tránh biến chứng suy thận cấp
cho bệnh nhân.
• Trên bệnh nhân này có bạch cầu niệu (+) 100/uL và hồng cầu niệu (+) 10/Ul nghĩ
tới biến chứng nhiễm trùng đường niệu nguyên nhân do sỏi. Tuy nhiên lâm
sàng bệnh nhân không có rối loạn tiểu như tiểu buốt, tiểu rắt, hội chứng nhiễm
trùng như sốt, rét run, bạch cầu trong giới hạn bình thường nên em đề nghị cấy
nước tiểu để làm rõ biến chứng và tiến hành điều trị cho bệnh nhân
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Bệnh chính: Sỏi niệu quản P 1/3 dưới/sỏi thận 2 bên
• Biến chứng: Thận phải ứ nước độ II
VIII) ĐIỀU TRỊ
• Bệnh nhân có sỏi niệu quản 1/3 dưới, kèm sỏi thận 2 bên: (P)
17*7mm, (T) 9*5mm với thận (P) ứ nước độ 2-3 nên có chỉ định phẫu
thuật lấy sỏi, cần làm thêm CT scan để đánh giá rõ hơn kích thước, vị
trí của sỏi niệu quản P (trên KUB thấy lớn hơn so với sỏi ở đài thận P),
vị trí của sỏi thận (P) và khảo sát các bất thường cấu trúc của thận và
các cơ quan lân cận.
• Phương pháp lấy sỏi: do sỏi niệu quản ở đoạn 1/3 dưới ( kích thước >
2cm?) kèm sỏi thận phải kích thước > 1cm, nên chọn phương pháp
lấy sỏi qua nội soi niệu quản (URS) trên bệnh nhân này.
TIÊN LƯỢNG
• Tiên lượng gần: khá, sau nội soi niệu quản lấy sỏi (đặt sonde JJ) bệnh
nhân có thể có biểu hiện đau, tiểu máu, tiểu buốt…
• -Tiên lượng xa: khá, bệnh nhân vẫn có nguy cơ tái phát sỏi trở lại với
tiền sử sỏi niệu quản (P) được tán sỏi qua nội soi niệu quản 2 lần
(năm 2007 và 2017)
Chăm sóc, theo dõi và điều trị sau tán sỏi

• Sau tán sỏi người bệnh thường có biểu hiện đau hông lưng, mạn
sườn bên tán sỏi, đi tiểu buốt, tiểu dắt, nước tiểu hồng.
• Khi người bệnh được chuyển về buồng bệnh sau 6 tiếng thì cho ăn
nhẹ và bắt đầu vận động dần.
• Ngày hôm sau cho vận động và ăn uống bình thường. Chú ý cho người
bệnh uống nhiều nước đảm bảo 2 - 3 lít/ngày.
• Theo dõi nước tiểu về màu sắc, tính chất và số lượng.
• Đảm bảo cân bằng nước và điện giải.
• Theo dõi nhiệt độ để phát hiện nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Chăm sóc, theo dõi và điều trị sau tán sỏi

• Nếu không có nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì ngày hôm sau rút sonde bàng quang và cho người
bệnh ra viện.
• Nếu có nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì điều trị kháng sinh đến khi hết viêm.
• Trước khi người bệnh ra viện cho kiểm tra lại bằng chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị và siêu âm hệ
tiết niệu. Nếu :
• Còn mảnh sỏi > 5mm ở trên thận hoặc niệu quản 1/3 trên thì tiếp tục tán sỏi bằng phương pháp
tán sỏi ngoài cơ thể, nếu ở niệu quản đoạn thấp thì tán sỏi nội soi lần 2.
• Còn mảnh sỏi < 5mm: điều trị nội khoa.
• Khi người bệnh ra viện hẹn thời gian khám lại để kiểm tra sỏi còn hay hết và rút sonde niệu quản.
• Thời gian lưu sonde niệu quản tùy theo từng trường hợp cụ thể, có thể từ 1 - 4 tuần.
• Hẹn người bệnh khám lại định kỳ 6 tháng/lần để phát hiện sỏi tái phát hoặc biến chứng xa là hẹp
niệu quản
DỰ PHÒNG SỎI TÁI PHÁT
• Bệnh nhân tiền sử đã có 2 lần nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản P, lần này vào viện
tiếp tục ghi nhận có sỏi niệu quản P 1/3 dưới chứng tỏ có sỏi tái phát trên bệnh nhân.
Cần tư vấn để dự phòng tái phát sỏi cho bệnh nhân:
• Lượng nước nhập
• Lượng nước nhập: 2,5-3 l/ngày. Uống mỗi 2-4h. Đi tiểu 2-2,5l/ngày.
• Chế độ ăn:
• Ăn kiêng (tránh tiêu thụ lượng lớn vitamin). Ăn nhiều rau và chất xơ. Lượng calcium:
1000-1200 mg/ngày. Hạn chế muối: 4-5g/ngày. Hạn chế protein động vật 0,8-1g/kg/ngày
• Lối sống
• Duy trì BMI 18-25 kg/m2
• Hoạt động thể lực, cân bằng lượng nước mất.