BỆNH ÁN GIAO

BAN
 I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên : TRẦN THỊ..

2. Tuổi : 16

3. Giới : Nữ

4. Dân tộc : Kinh

5. Nghề nghiệp : Học sinh

6. Địa chỉ :

7. Ngày vào viện : 10h30’ 07/11/2020

8. Ngày làm bệnh án : 21h00’ 13/11/2020

 II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đau vùng háng phải + hạn chế vận động chân phải.

2. Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 3 giờ, bệnh nhân bị ngã khi đang chạy, tư thế ngã chếch phải về phía trước, vùng phía

trên ngoài đùi phải tiếp xúc trực tiếp trên nền cứng, không va chạm vùng đầu. Sau đó bệnh nhân thấy đau chói

liên tục vùng háng phải, tăng lên khi cử động, không có tư thế giảm đau, hạn chế vận động chân phải, không

chảy máu, không có vết thương hở. Bệnh nhân tỉnh táo, không được sơ cứu gì được vận chuyển đến Bệnh viện

Đà Nẵng bằng xe taxi vào lúc 10h30 phút ngày 7/11/2020.

GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN

Bệnh nhân tỉnh táo

Sinh hiệu:
Mạch : 80 l/p

Nhiệt độ: 37◦C

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p

Sưng đau háng (P), không có vết thương hở

Mất vận động cơ năng khớp háng (P)

Bàn chân xoay ngoài

Chiều dài tương đối và tuyệt đối (P) < (T)

Mạch mu chân, mạch chày sau bắt rõ

Cảm giác vận động các ngón chân bình thường

Tam giác Bryant mất vuông cân

Đường Nelaton-Rose thay đổi

9h sau vào viện bệnh nhân được PT

Chẩn đoán trước mổ: Gãy cổ xương đùi (P) Garden III

PPPT: Kết hợp xương gãy cổ xương đùi phải bằng vis rỗng nòng trên màn hình tăng sáng

Lược đồ phẫu thuật:

• Kiểm tra ổ gãy dưới C-arm, nắn chỉnh ổ gãy

• Rạch da tạo điểm vào + bắt 01 đinh K cố định ổ gãy tạm thời dưới C-arm

• Tiếp tục bắt thêm 02 đinh K cố định ổ gãy cổ xương đùi dưới C-arm.

• Bắt 03 vis rỗng lòng cố định ổ gãy

• Kiểm tra C-arm vis vào đúng ổ gãy tốt

• Rút 03 đinh K

• Súc rửa và đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

Diễn tiến tại bệnh phòng(8-13/11)

(Sau mổ đến trước khi thăm khám)

• Bệnh tạm ổn

• Còn đau vết mổ

• Giảm sưng nề

• Được tập PHCN từ ngày thứ 3 sau mổ

Chẩn đoán lúc vào viện: Gãy cổ xương đùi (P) Garden III

Xử trí : Paracetamol 1g/100ml

NaCl 0.9% 500ml TMC

Cố định đùi (P) bằng 2 nẹp gỗ

Làm xét nghiệm tiền phẫu, chuyển mổ cấp cứu

 III. TIỀN SỬ

1) Bản thân

Chưa phát hiện các bệnh lý nội, ngoại khoa gì trước đây

Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn.

2) Gia đình

Chưa phát hiện các bệnh lý đặc biệt

 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
(Hậu phẫu ngày thứ 6)

1) Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng hào

Sinh hiệu:
Mạch : 80l/p
0
Nhiệt độ : 37 C

Huyết áp: 110/70 mmHg

Nhịp thở: 20 l/p

Không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm

2) Các cơ quan

a) Cơ xương khớp

Chân phải:

•) Còn đau nhẹ vết mổ

•) Không sưng nề, không bầm tím

•) Vết mổ #5cm ở mặt ngoài đùi (P), không sưng, không nóng đỏ, không rỉ dịch, không chảy mủ

•) Màu sắc chi bình thường, chi ấm

•) Mạch chày sau, mạch mu chân bắt rõ

•) Vận động chân phải còn hạn chế, cảm giác bình thường

•) Các ngón chân cử động trong giới hạn bình thường, không tê, không dị cảm

Hai tay và chân trái: chưa ghi nhận bất thường

b) Tim mạch

• Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

• T1,T2 nghe rõ, tần số 80 l/p, không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý

• Nhịp tim trùng với mạch đập

c) Hô hấp

• Không ho, không khó thở

• Lồng ngực cân đối đều 2 bên di động theo nhịp thở

• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không nghe rales

d) Tiêu hóa

• Không đau bụng

• Bụng mềm, cân đối, không chướng

• Gan lách không sờ chạm

e) Thận tiết niệu

• Không tiểu buốt, tiểu rát

• Hố thắt lưng không sưng tấy đỏ

• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f) Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

 V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu

• WBC 9,52 K/Ul

• NEU 86,3 %

• HBC 3,69 M/Ul

• HGB 11,0 g/dL

• PLT 158 K/Ul

2. Test nhanh HIV: Âm tính

3. Chức năng đông máu, sinh hóa máu: bình thường

4. Xét nghiệm nước tiểu: bình thường

5. X-quang:

Tư thế thẳng:

• Mất liên tục cung cổ bịt

• Mấu chuyển lớn di lệch lên trên

• Khoảng cách giữa gai chậu trước trên và mấu

chuyển lớn ngắn lại

• Chưa thấy bất thường xương chậu và vùng liên

mấu chuyển

• Phù nề mô mềm
 Click to edit Master text styles
Tư thế nghiêng Second level
Third level
Fourth level

Fifth level
X-quang sau mổ
 VI. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1) Tóm tắt

Bệnh nhân nữ 16 tuổi vào viện vì đau vùng háng (P) và hạn chế vận động chân (P). Qua khai thác bệnh

sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:

)Dấu chứng chắc chắn gãy xương:

•) Biến dạng chi: Chiều dài tương đối và tuyệt đối (P) < (T)
•) Bàn chân (P) xoay ngoài
•) Tam giác Bryant mất vuông cân
•) Đường Nelaton-Rose thay đổi
 Dấu chứng không chắc chắn gãy xương:

• Đau háng (P), đau tăng khi cử động

• Khớp háng (P) sưng nề

• Mất vận động cơ năng khớp háng (P)

 Dấu chứng hậu phẫu ngày thứ 6:

Thăm khám ngày 13/11: Bệnh nhân tỉnh táo, sinh hiệu ổn

Chân phải:

• Còn đau nhẹ vết mổ

• Không sưng nề, không bầm tím

• Vết mổ #5cm ở mặt ngoài đùi (P), không sưng, không nóng đỏ, không rỉ dịch, không chảy mủ

• Màu sắc chi bình thường, chi ấm

• Mạch chày sau, mạch mu chân bắt rõ

• Vận động chân phải còn hạn chế, cảm giác bình thường

• Các ngón chân cử động trong giới hạn bình thường, không tê, không dị cảm
 Dấu chứng có giá trị khác :

X- quang trước mổ :

• Tư thế thẳng:

• Mất liên tục cung cổ bịt

• Mấu chuyển lớn di lệch lên trên

• Khoảng cách giữa gai chậu trước trên và mấu chuyển lớn ngắn lại

• Chưa thấy bất thường xương chậu và vùng liên mấu chuyển

• Phù nề mô mềm

 Chẩn đoán sơ bộ :

• Bệnh chính : Hậu phẫu ngày thứ 6 kết hợp xương bằng vis xốp/Gãy cổ xương đùi (P) Garden

III

• Bệnh kèm : Không

• Biến chứng : Chưa

2) Biện luận :

• Về chẩn đoán bệnh chính: bệnh nhân vào viện vì đau nhói liên tục vùng háng (P) và hạn chế vận động

háng (P), ghi nhận dấu chứng chắc chắn gãy xương, dấu chứng không chắc chắn gãy xương kèm kết quả

X-quang ghi nhận mất liên tục cung cổ bịt, tại vùng ngang cổ xương đùi (P) nên chẩn đoán gãy cổ xương

đùi P. Hiện tại thăm khám bệnh nhân ngày 13/11 ghi nhận dấu chứng hậu phẫu ngày thứ 6 nên chẩn đoán

bệnh chính Hậu phẫu ngày thứ 6 kết hợp xương bằng vis xốp/Gãy cổ xương đùi (P).

• Cơ chế chấn thương: Bệnh nhân bị ngã khi đang chạy, tư thế ngã chếch phải về phía trước, vùng phía

trên ngoài đùi phải tiếp xúc trực tiếp trên nền cứng nên chẩn đoán cơ chế chấn thương trực tiếp.
• Phân độ theo Garden: Trên Xquang gãy hoàn toàn cổ xương đùi, di lệch một phần nên phân độ

Garden III (Gãy rõ, nham nhở di lệch bán phần kiểu khép. Bè xương nằm ngang)
• Về biến chứng:

a) Biến chứng sớm :

 Hiện tại bệnh nhân: Vết mổ khô, không sưng đỏ, không chảy dịch, không chảy mủ nên không có nhiễm

trùng tại vết mổ.

 Bệnh nhân không sốt, không có rối loạn tiểu tiện, không có ho nên cũng không nghĩ đến nhiễm trùng do

nằm lâu.

 Cảm giác chi dưới bình thường, mạch mu chân chày sau bắt rõ nên không có tổn thương thần kinh,

mạch máu sau phẫu thuật.

 Bệnh nhân trẻ tuổi, không có tiền sử các bệnh lí tim mạch, không sử dụng thuốc gần đây, thường xuyên

vận động, thăm khám không đau chân nên không nghĩ nhiều đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu

(DVT).
b) Biến chứng muộn

Bệnh nhân được phân Garden III nguy cơ khớp giả , hoại tử chỏm cao nên đề nghị tái khám định kì 3 tháng,

6 tháng, 1 năm để đánh giá.

3. Chẩn đoán xác định :

• Bệnh chính : Hậu phẫu ngày thứ 6 kết hợp xương bằng vis xốp/Gãy cổ xương đùi (P) Garden

III

• Bệnh kèm : Không

• Biến chứng : Chưa

 VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị :

• Chăm sóc vết mổ: rửa và thay băng mỗi ngày

• Tiếp tục giảm đau, kháng sinh, kháng viêm

• Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, uống nhiều nước

• Tập vật lý trị liệu và vận động sớm

2. Điều trị cụ thể :

• Cefoperazone 2g 1 lọ x 2 (TTM)

• Paracetamol 500mg 1 viên x 2 lần (u)

• Alphachymotrypsin 4,2 mg 2 viên x 3 (u)

• Thay băng vết mổ

 VIII. TIÊN LƯỢNG

1. Tiên lượng gần : Tốt

Hiện tại bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, vết mổ khô, lành tốt, không dấu hiệu chảy máu, nhiễm trùng, bệnh

nhân đại tiểu tiện được, chưa ghi nhận biến chứng.

2. Tiên lượng xa : Khá

Bệnh nhân trẻ tuổi, tiền sử chưa ghi nhận bệnh lý đặc biệt, sau chấn thương bệnh nhân được can thiệp

phẫu thuật sớm, sau mổ chưa ghi nhận biến chứng. Bệnh nhân tự tập vận động tại giường kết hợp được tập vật

lí trị liệu sớm hạn chế nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch. Ngoài ra, hoại tử chỏm có thể xảy ra trong thời gian kết

hợp xương đến 2 năm, nhất là các trường hợp gãy xương di lệch nhiều.
 IX. DỰ PHÒNG

• Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt là chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cây cung cấp nhiều

vitamin giúp tăng sức đề kháng

• Hướng dẫn vận động đúng tư thế: tránh ngồi xỏm, quỳ gối, ngồi chéo chân, xoay người đột ngột, khi ngủ

nằm nghiêng về phía chân lành, tránh các tư thế gấp, xoay trong, khép khớp háng quá mức, tránh té ngã

đặc biệt trong 6 tuần đầu để tránh nguy cơ trật khớp háng.

• Phòng các biến chứng: loét, viêm phổi, tắc mạch (ngồi dậy, xoay trở, vỗ lưng, vận động nhẹ nhàng chi

gãy).

• Tái khám định kỳ theo lịch kiểm tra tình trạng khớp hoặc khi có dấu hiệu bất thường (sốt, đau ngực, khó

thở, sưng đau, khó vận động ở chân, rỉ dịch/máu/mủ vết mổ).
CẢM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG

NGHE!