BỆNH ÁN NGOẠI KHOA 1

I.HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGÔ TRƯỜNG NGHxx Tuổi: 32 Giới: Nam
Nghề nghiệp: kỹ sư
Địa chỉ: Hòa Thọ Tây, Cẩm Lệ, Đà Nẵng
Khi cần liên hệ cho ai: vợ Trần Thị Trang- số điện thoại 0905.109.057
Ngày giờ vào viện: 19h43p ngày 04/07/21
Ngày giờ vào khoa: 23h00 ngày 04/07/21
Ngày giờ làm bệnh án: 08h00 ngày 05/07/21
II. LÝ DO VÀO VIỆN: vết thương cẳng tay trái
III. BỆNH SỬ.
Cách nhập viện 30 phút, sau khi sử dụng nhậu bệnh nhân bị té ngã, tư thế
sấp, trượt 2 tay xuống sàn nhà, bị gạch men cắt đứt sâu ở cẳng tay trái, vết
thương hở, dài 6cm, rộng 1cm, ở mặt trước cẳng tay (T), chảy máu nhiều. Sau
khi té bệnh nhân thấy tê nhẹ đầu ngón tay, hạn chế cử động do đau. Bệnh nhân
được người nhà băng gạc cầm máu và đưa vào bệnh viện Đa khoa Tâm Trí Đà
Nẵng.
* Ghi nhận tại khoa cấp cứu:
- Sinh hiệu: Mạch 76 lần/phút Nhiệt độ 37oC
Huyết áp 120/80 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút
Cân nặng 82kg chiều cao 175cm BMI 26,1
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng nhạt
- Vết thương hở vùng cẳng tay trái, chảy máu nhiều.
* Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu:
Chụp Xquang ngực thẳng, điện tim thường, nhóm máu, thời gian đông máu,
công thức máu, định lượng ure máu, creatinine máu, AST, ALT, HIV Ab (test
nhanh sàng lọc), HBsAg, covid 19 Ag.
* Chẩn đoán tại cấp cứu: vết thương hở vùng cẳng tay trái
* Xử trí tại cấp cứu: NaCl 0,9% 500ml x 1 chai; Imetoxim 1g x 2 lọ
* Đến 21h30p cùng ngày bệnh nhân được chuyển mổ, phẫu thuật bắt đầu lúc:
21h35 và kết thúc lúc 22h30p ngày 04/07/21.
- Chẩn đoán trước phẫu thuật: vết thương phức tạp cẳng tay trái
- Chẩn đoán sau phẫu thuật: Vết thương phức tạp cẳng tay trái
- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nối gân + cắt lọc vết thương
- Phương pháp vô cảm: gây tê tại chỗ
- Tường trình phẫu thuật:
+ Tại mặt trước cẳng tay trái, cách nếp gấp cổ tay 5cm có vết thương hở đứt
ngang dài khoảng 6cm, rộng 1cm, đứt gân gấp cổ tay quay và gan tay dài.
+ Khâu nối gân, kiểm tra cầm máu, cắt lóc vết thương, khâu vết thương và nẹp
để tư thế cổ tay gấp.
* Sau đó được chuyển đến phòng hậu phẫu lúc 22h30: ghi nhận tại phòng hậu
phẫu: bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, tim đều rõ, cẳng tay trái còn tê, chưa đau vết
mổ.
* Đến 23h cùng ngày, bệnh nhân nhập khoa ngoại tiếp tục theo dõi và điều trị
theo đơn của bác sỹ.
- Sinh hiệu: Mạch 76 lần/ phút Nhiệt độ 37oC
Huyết áp 120/80 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng nhạt
- Đau vết mổ ít, vết mổ có ít máu thấm băng, mạch quay bắt rõ 76 lần/ phút, các
đầu ngón tay hồng, cử động các ngón tay nhẹ nhàng được.
- T1, T2 đều rõ
- Phổi không nghe rales
- Ăn uống thường, trung đại tiện được, bụng mềm, không đau
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa gì trước đây.
- Dị ứng: Chưa phát hiện dị ứng thuốc hay thức ăn.
2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường và các bệnh lý tim mạch, huyết áp, đái
tháo đường.
3. Thói quen sinh hoạt
- Không hút thuốc lá
- Uống bia:
- Tập thể dục thường xuyên vào các buổi sáng.
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (08h00 ngày 05/07/21- hậu phẩu ngày 01)
1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- DHST: Mạch 76 lần/ phút Nhiệt độ : 37oC
Huyết áp 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
SpO2 98% Cân nặng: 82kg . Chiều cao 175cm , BMI: 26.1
- Da niêm mạc hồng nhạt, ko có chấm xuất huyết dưới da.
- Không sốt
- Hạch vùng nách không sờ thấy
- Tuyến giáp không sờ thấy
2. Tuần hoàn
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 4-5 đường trung đòn trái, harzer (-).
- T1, T2 đều, rõ. Mạch quay trùng với nhịp tim.
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
3. Hô hấp
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang rõ đều 2 phế trường
- Chưa nghe rales
4. Tiêu hoá
- Ăn uống được, không đau bụng
- Đại tiện phân vàng
- Bụng mềm, không chướng
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, sẹo mổ cũ (-)
- Gan lách không sờ chạm.
5. Tiết niệu
 - Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rắt, nước tiểu vàng trong
- Chạm thận (-)
- Không có cầu bàng quang.
- Chưa phát hiện điểm đau niệu quản.
6. Thần kinh
- Không đau đầu, chóng mặt
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
7. Cơ xương khớp
- Vùng cẳng tay trái đang mang máng bột, có ít dịch thấm băng lượng ít,
vết mổ cách nếp lằn cổ tay 5cm, vết mổ nằm ngang dài 6cm (6 mũi chỉ),
không sưng nề, không đỏ, còn đau ít.
- Cử động tay trái và các ngón tay hạn chế, các đầu ngón tay còn tê.
VI. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu (04/07/21)

* WBC 10,11 x10^9/L * RBC 4,95 x 10^12/L

NEU 36.6 % HGB 130 g/L
NEU 3.7 x 10^9/L HCT 40.2 %
LYM 51,6 % MCV 81.2 fL
LYM 5.22 x 10^9/L MCH 26.2 pg
MONO 5.2 % * PLT 300 x 10^9/L
MONO 0.53
ESO 2.4%
ESO 0.24
BASO 1.0 %
BASO 0.07

2. Nhóm máu : O, Rh +
3. Đông máu :
- thời gian prothombin 109 %
+ INR 1.01
+ Time Quick 11.8 giây
 - Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa : 22.7 giây
4. Xét nghiệm hoá sinh: (máu)
Ure máu: 6.0 mmol/L
Creatinin máu : 95 umol/L
AST (GOT) 24.2 U/L
ALT (GPT) 21.7 U/L
5. Vi sinh - Miễn dịch:
HbSAg 0.513 COI ( non reactive)
HIV Ab (test nhanh) sàng lọc : Âm tính
Xét nghiệm nhanh kháng nguyên virus SARS – CoV2 : Âm tính
6. X quang: Ngực thẳng: trong giới hạn bình thường
7. ECG: Điện tim bình thường
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện vì vết thương cẳng tay trái do tai nạn sinh hoạt.
Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp khai thác tiền sử, bệnh sử em
rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
 Trước mổ:
- Dấu chứng vết thương phức tạp cẳng tay trái:
+ vết thương hở vùng cẳng tay trái cách nếp lằn cổ tay 5cm, vết thương nằm
ngang dài 6cm, rộng 1cm, chảy máu nhiều.
+ Đứt gân gấp cổ tay quay và gan tay dài.
 Sau mổ:
- Dấu chứng vết mổ
+ Vùng cẳng tay trái đang mang máng bột, có ít dịch thấm băng lượng ít, vết
mổ cách nếp lằn cổ tay 5cm, vết mổ nằm ngang dài 6cm (6 mũi chỉ), không
sưng nề, không đỏ, còn đau ít.
+ Cử động tay trái và các ngón tay hạn chế, các đầu ngón tay còn tê.
2. Chẩn đoán sơ bộ
Bệnh chính: Hậu phẫu vết thương phức tạp cẳng tay trái ngày thứ 1
Bệnh kèm: không
Biến chứng : chưa
3. Biện luận
Trên bệnh nhân này, sau té ngã tư thế sấp, trượt 2 tay xuống sàn nhà, bị gạch
men cắt đứt sâu ở cẳng tay trái, vết thương hở, dài 6cm, rộng 1cm, ở mặt trước
cẳng tay (T), chảy máu nhiều nên được chẩn đoán trước mổ vết thương hở vùng
cẳng tay trái là hợp lý.
Về biến chứng, hiện tại bệnh nhân không sốt, bạch cầu bình thường, vết mổ
không tấy đỏ, chảy mủ nên hiện tại em chưa nghĩ đến biến chứng nhiễm trùng
vết mổ ở bệnh nhân.
Bệnh nhân hiện tại hậu phẩu ngày thứ nhất, tuy chưa xuất hiện biến chứng
nhưng cần theo dõi mạch, nhiệt, huyết áp và vết mổ để kịp thời xử trí nếu có
biến chứng.
4. Chẩn đoán cuối cùng
Bệnh chính: hậu phẫu vết thương cẳng tay trái ngày thứ 1
Bệnh kèm: không
Biến chứng: chưa