BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: TRẦN VĂN KHA Giới tính: Nam
Tuổi: 71 tuổi Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp:
Đia chỉ: đường Quan Trung, phường 4, thành phố Trà Vinh, tỉnh Trà Vinh.
Ngày nhập viện: 8 giờ 00 phút, ngày 29 tháng 04 năm 2021
Vợ: Huỳnh Thị Tốt
Số điện thoại:

II. CHUYÊN MÔN:

1. Lý do nhập viện: Khối phồng vùng bẹn (P).
2. Bệnh sử:(cơ năng)
2.1 Quá trình khởi phát đến nhập viện:
Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân tự phát hiện thấy có khối phồng bất
thường ở vùng bẹn (P), kích thước khoảng 1 – 2 cm2, sờ mềm, không đau, di
động, xuất hiện khi ho, lao động nặng, biến mất khi nằm nghỉ.
Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân thấy khối phồng to hơn (lúc đầu to bằng
đầu ngón cái, nay to bằng trái chanh) với các tính chất khác tương tự. Bệnh nhân
thấy bất tiện nên đến khám ở phòng khám bệnh viện đa khoa Trà Vinh và được
chỉ định nhập viện.
Tình trạng tiêu tiểu bệnh nhân, các triệu chứng kèm theo: bí trung đại tiện…
( để phân loại xem có phải khối u hay không)
II.2 Tình trạng lúc nhập viện: (cơ năng)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Dấu hiệu sinh tồn ổn
- Huyết áp 120/80mmHg
- Nhịp thở: 19lần/phút
- Mạch 81 lần/phút
- Nhiệt độ: 370C
Khối phồng bất thường vùng bẹn (P) đẩy lên được, không đau.
II.3 Tình trạng hiện tại: (Cách nhập viện 2 giờ - 10 giờ 00, 24.04.2021)(cơ
năng)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng, không sốt.
Khối phồng bất thường vùng bẹn (P) đẩy lên được, bờ tròn, mềm, không đau.
Không buồn nôn hay nôn, tiêu phân vàng đóng khuôn, tiểu vàng trong.

3. Tiền sử:
3.1 Bản thân
a) Ngoại khoa:
Mổ thoát vị bẹn vào 4 năm trước, không rõ phương pháp phẫu thuật, tại bệnh
viện tỉnh Trà Vinh.(vị trí, có sử dụng thuốc nào không hỏi kỹ chăm sóc tại
bệnh phòng, tình trạng vết mổ, hậu phẫu…)
b) Nội khoa:
Viêm phế quản mạn chẩn đoán cách đây khoảng 1 năm, thường xuyên ho khạt
đàm dai dẳng.( chẩn đoán ở đâu, có sử dụng thuốc k )
c) Thói quen:
Hút thuốc lá 18 gói.năm (1 gói, 18 năm)
Uống rượu bia (chỉ số dùng rượu bia)
Chưa có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
Thói quen sinh hoạt: thể thao, hoạt động dùng sức liên quan nghề nghệp…
3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý (thoát vị bẹn, các bệnh di truyền là yếu tố
bệnh)
3.3 Dịch tể: Chưa ghi nhận bất thường.

4. Khám lâm sàng: (10 giờ 00, 24.04.2021)(thực thể)

4.1 Khám tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng gầy.
Da hồng, niêm hồng, không xuất huyết dưới da
Kết mạc mắt không sung huyết, củng mạc mắt không vàng.
Dấu hiệu ấn lõm (-)
Không phù.
Lông không rậm rạp bất thường, tóc không dễ gãy rụng, móng bóng hồng
còn đường cong sinh lí.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
Sinh hiệu:
Mạch: 82 lần/phút.
Huyết áp: 130/70 mmHg.
Nhiệt độ: 370C.
Nhịp thở: 19 lần/phút
BMI 17.7 Kg/m2 (52kg, 1.68m)
SPO2:
4.2 Khám cơ quan (cơ quan liên quan sự bất thường của bệnh nhân đưa lên đầu)
a. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, có sẹo mổ cũ #4cm ở trên phía trong
dây chằng bẹn(trái/phải), sẹo lành tốt, không tuần hoàn bàng hệ, không u cục
bất thường.
- Nhu động ruột 6 lần/phút. Không âm thổi động mạch chậu/chủ bụng.
- Không có vùng đục bất thường.
- Bụng mềm, ấn không có điểm đau. Gan lách không sờ chạm.
 Vùng bẹn và bìu:
- Da vùng bẹn không sưng tấy, không ngứa đỏ, có nổi khối phồng bất thường
khi bệnh nhân ho hay đứng lâu. Khối phồng mềm mất khi bệnh không ho, đè
ấn không đau, khối không di chuyển về hướng khác. Bìu không sưng tấy, ấn
sờ không đau.
- Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu thấy khối phồng vẫn xuất hiện.
- Nghiệm pháp chạm ngón thấy khối phồng chạm vào mặt lòng ngón tay
- Khám bìu ờ thấy tinh hoàn nằm trong bìu, bìu không sưng, nóng, đỏ.
b. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối đều 2 bên, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không
co kéo các cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều hai bên.
- Gõ trong thất phổi đều 2 bên.
- Phổi không rale.
c. Khám tim
- Lồng ngực cân đối đều 2 bên, không có ổ đập bất thường
- Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái.
- Rung miu (-). Dấu Harzer (-).
- Tim đều, 82 lần/phút. T1 T2 rõ, không có tách đôi, không có âm thổi.
d. Thận- tiết niệu:
- Hố thắt lưng đều 2 bên, khống sưng phồng.
- Không đau điểm niệu quản trên, giữa 2 bên.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
- Không nghe âm thổi động mạch thận.
- Không cầu bàng quang.
e. Cơ xương khớp:
- Tứ chi cân đối, hồng hào.
- Sức cơ đều hai chi trên chi dưới 5/5.
- Trương lực cơ đều 2 chi trên chi dưới.
- Chi ấm, mạch ngoại biên đều, rõ hai bên.
- Cảm giác nông sâu, phản xạ đều hai bên
f. Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

5. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 71 tuổi vào viện vì lý do thấy khối phồng vùng bẹn (P) cách đây
3 tháng. Qua khám bệnh và hỏi bệnh ghi nhận:
- Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn.
- Khối phồng bẹn PHẢI nằm ở 1/3 giữa trên dây chằng bẹn, kích thước khoảng
3 – 4 cm2, không đau, mềm, bờ tròn, đẩy vào được, xuất hiện khi ho, gắng
sức. Nằm dưới vết mổ thoát vị cũ.
- Tay khám ống bẹn không sờ chạm khói thoát vị.
- Tiền sử:
Mổ thoát vị bẹn cách 4 năm, sẹo 4cm trên trong dây chằng bẹn, lành tốt.
Hút thuốc 18 gói.năm.
COPD cách đây 1 năm.
Chia làm hai nhóm chính là triệu chứng cơ năng và thực thể. Nếu các triệu chứng
có thể thành hội chứng thì gom thành hội chứng