TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC – ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

BỘ MÔN NGOẠI

Họ và tên: Ngày tháng năm sinh:

Mã sinh viên: Nhóm: Tổ: Lớp:
Khoa thi: Bệnh viện:
Tên bệnh nhân:

Ngày thi: Số giường: Tuổi:

Địa chỉ:

BỆNH ÁN
I. Hành chính
1. Họ và tên: Hoàng Thị Xanh
2. Giới tính: nữ
3. Tuổi: 69
4. Nghề nghiệp: tự do
5. Địa chỉ: xóm 1 xã Lâm Động, Huyện Thủy Nguyên, thành phố Hải Phòng
6. Liên hệ: con Kim Oanh SĐT: 0906640528
7. Số giường: 56 Buồng: 506 Khoa: Phẫu thuật Tiết Niệu
8. Ngày vào viện: 6/4/2021
9. Ngày làm bệnh án: 14/04/2021
II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Đau bụng mạn sườn, thắt lưng (T) âm ỉ kèm sốt, rét run
2. Tiểu sử:
+ Bản thân:
-Sỏi niệu quản (thời gian..) được chẩn đoán ở bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã tán sỏi cách
đây 2 tháng tại Việt Tiệp.
-ĐTĐ typ II đang sử dụng Insulin 20đv/ ngày.
+ Gia đình: chưa phát hiện bất thường
3. Bệnh sử:
- Theo người nhà và bệnh nhân: cách đây 2 tháng BN nhập viện Việt Tiệp được chẩn đoán
sỏi NQ (T) đã tán sỏi cách 1thangs, rút JJ cách 2 tuần.
- Theo người nhà và bệnh nhaanL cách 2 tuần BN xuất hiện đau bụng mạn sườn, TL trái
âm ỉ kèm sốt cao, rét run, kèm nôn mửa, bụng chướng nhập viện VIệt Tiệp đc chẩn đoán
NKTN + suy thận (T). Người nhà xin chuyển VĐ.
- Tình trạng nhập viện:
+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không phù không xuất huyết
+ Mạch 90 l/ph; huyết áp 130/80, nhiệt độ (không rõ) nhịp thở 23
- Cận lâm sàng trước mổ
+ Siêu âm: Thận phải kích thước bình thường, nhu mô dày bình thường, đài bể thận giãn
ĐK trước sau bể thận 18mm, không sỏi.
Thận trái Kích thước bình thường, nhu mô dày bình thường đài bể thận thành
dày nhẹ trong có sỏi đk 2mm
KL: Hình ảnh giãn đài bể thận phải, dày thành bể thận trái, sỏi thận trái
+ CLVT 16 dãy ổ bụng:
Thận phải không to, dọc thận 94mm, nhu mô ddeuf và dày bình thường. Đài bể thận giãn
đk trước sau bể thận 17mm Niêu quản giãn, ddk ngang 9mm, đoạn bắt chéo bó mạch
chậy phải niệu quản chít hẹp, không thấy sỏi. Thận ngấm thuốc bình thường
Thận trái KT thận 120.81mm, nhu mô giày sau tiêm thuốc ngấm kém không đều. Đài bể
thận giãn nhje, nhóm đài trên có sỏi nhỏ đk 2mm, niệu quản giãn nhẹ đoạn bắt chéo bó
mạch chậu có sỏi ĐK 11mm. Dày thành bể thận và niệu quản trái, chỗ dày nhất .. 5mm
Bàng quang: thành đều, trong có sonde, trong có sỏi ĐK 6mm,
Bunjg không có dịch tự do
Dịch màng phổi trái
KL: Hình ảnh thận trái to, thuốc ngấm kém, giãn nhje đài bể thận và niệu quản do sỏi
niệu quản đoạn 1/3 giữa, dày thành bể thận và niệu quản. Ứ nước thận phải do chít hẹp
niệu quản đoạn 1/3 giữa. Sỏi nhỏ thận trái. Sỏi bang quang. Dịch màng phổi trái
CĐ trước mổ: Sỏi niệu quản trái
TRong mổ:
- Bệnh nhân mổ ngày 12/04/2021 vào lúc 13:19.
- Phẫu thuật viên: Nguyễn Văn Linh
- Phương pháp phẫu thuật: Nội soi tán sỏi niệu quản trái + đặt JJ NQ (T)
- Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống
- Chẩn đoán sau mổ: sỏi niệu quản trái
- Diễn biến từ lúc kết thúc mổ cho đến lúc khám (hậu phẫu ngày thứ 2, 14/02/2021)
+ 5h đầu sau mổ: BN tỉnh, tiếp xúc tốt
DHST: mahcj 82 HA 120/70 Sonde NĐ 300ml nt hồng
+ Hẫu phẫu ngày thứ nhất: BN tỉnh tiếp xúc tốt da niêm mạc hồng
DHST Mạch 83 Huyết áp 120/70
Sonde niệu đạo nước tiểu hồng đến 6h sáng (1900ml/14h) sau đó vàng trong
BN tự ăn được
4. Khám (Hậu phẫu ngày thứ 2)
 Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù không xuất hiện dưới da
- Không sờ thấy hạch ngoại vi
DHST: Mạch 80l/ phút HA 110/70mmHG
o
Nhịp thở 21l/p t 37
Thể trạng:

Thực thể
- Bụng:
+ Mềm, cân đối di động theo nhịp thở, còn chướng nhẹ
+ Vết mổ khô không rò rỉ dịch không sung tấy đỏ đau
Ôngs dẫn lưu 1800ml / 16h, dịch vàng
+ có sẹo mổ cũ ở
- Ngực:
+ Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở không sẹo mổ cũ
+ Tim T1 T2 rõ không có tiếng thổi bất thường
+ Phổi rung thanh đều hai bên rì rào phế nang rõ không có rale bệnh lý
- Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
VI Tóm tắt bệnh án
BN nữ 69 tuổi nhập viện do đau bụng mạn sườn (T)thắt lưng âm ỉ kèm sốt rét. Tiền sử sỏi
niệu quản đã tán sỏi 2 tháng trước tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng. Kết quả chụp CLVT và
siêu âm cho thấy giãn đài bể thận trái, sỏi thận trái sỏi bang quang ứ nước thận phải, mổ cũ
sỏi thận trái, tiến hành phẫu thuật ngày 12/02/2021 với phương pháp phẫu thuật tán sỏi nội
soi đặt sonde JJ
Hiện tại hậu phẫu ngày thứ 2 qua thăm khám và hỏi bệnh thấy
BN tỉnh tiếp xúc tốt da niêm mạc hồng không phù ngoại vi
Mạch 80 Huyết áp 110/70 nhịp thở 21 nhiệt độ 37
Hội chứng nhiễm trùng (-)
Bụng mềm hơi chướng nhẹ vết mổ không đau
Dẫn lưu 1800ml /16h dịch vàng
6 CHẩn đoán sơ bộ
BN sau mổ tán sỏi nội soi, đặt JJ ngày thứ 2.
7. Cận lâm sang đề xuất:
- Siêu âm hệ tiết niệu: đánh giá tình trạng sót sỏi sau mổ
- Tổng phân tích nước tiểu: theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn đường niệu
- Xạ hình thận: đánh giá chức năng thận mỗi bên
8. Chẩn đoán xác định
BN sau mổ tán sỏi nội soi đặt JJ ngày 2 theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn đường niệu, tình
trạng sót sỏi sau mổ.