BỆNH ÁN UNG THƯ

Khoa: Nội I

I/ HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: BÙI ĐỨC TIẾN
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 65
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Mất sức lao động
6. Địa chỉ: Bình Thuận- Bình Sơn- Quảng Ngãi
7. Ngày giờ vào viện: 13/7/2022
8. Ngày giờ làm bệnh án: 20h ngày 27/7/2022
II/ BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Đại tiện lỏng nhiều lần
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân đi cầu phân lỏng nhiều lần trong ngày,
không kèm nhầy máu, người nhà có tự mua thuốc uống không rõ loại nhưng
không đỡ, kèm theo đau nhiều vùng hậu môn, đau bụng vùng hạ vị, sốt.
Bệnh kéo dài nhiều ngày, bệnh nhân mệt mỏi nhiều kèm theo các triệu
chứng trên không thuyên giảm, người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân nhập
viện điều trị tại bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng ngày 13/7/2022.

Ghi nhận lúc vào viện:

Bệnh tỉnh, suy kiệt, PS=3
Dấu sinh hiệu:
Mạch: 73/ phút
Nhiệt: 36oC
Huyết áp: 95/60mmHg
Nhịp thở: 20l/phút
Tiêu lỏng nhiều lần trong ngày
Tim phổi đều rõ
Bụng mềm, sẹo mổ lành, đau tức hậu môn liên tục
 Chẩn đoán vào viện:
Bệnh chính: Ung thư trực tràng 1/3 giữa đã PT-XT
Bệnh kèm: Chưa
Biến chứng: Viêm hậu môn sau xạ trị- suy kiệt
Xử trí tại khoa:
Được chỉ định làm các xét nghiệm:
III/ TIỀN SỬ
1. Bản thân:
Được chẩn đoán ung thư trực tràng đoạn1/3 giữa năm 2017, đã thực hiện
phẫu thuật và xạ trị năm 2017.
2. Gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, còn mệt nhiều
Da niêm mạc nhợt nhạt
Phù nhẹ 2 bàn chân
Không xuất huyết dưới da
Không tuần hoàn bàng hệ, hạch ngoại biên không sờ chạm
Dấu sinh hiệu:
Mạch: 65l/ phút
Nhiệt: 370c
Huyết áp: 65/50 mmHg
Nhịp thở: 20l/ phút
Cân nặng: 50kg
Chiều cao: 175cm
BMI: 16,32: gầy
2. Các cơ quan
a) Tiêu hóa
Ăn uống tạm
Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn
Đại tiện lỏng nhiều lần, không lẫn nhầy máu
Đau nhiều vùng hậu môn
Bụng mềm, không chướng,
Sẹo mổ cũ không sưng, không đau, không rỉ dịch
 Gan lách không sờ chạm, không sờ thấy u cục
b) Tim mạch
Không đau ngực, không khó thở
Lồng ngực di động theo nhịp thở
Mỏm tim nằm trên khoảng gian sườn V đường trung đòn trái
T1,T2 đều, chưa nghe tiếng tim bệnh lý
c) Hô hấp
Không ho,
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang nghe rõ 2 phế trường
Chưa nghe rales
d) Tiết niệu
Đi tiểu được
Không có cầu bàng quang
Ấn điểm chạm thận(-), điểm niệu quản trên, giữa không đau
e) Thần kinh- cơ xương khớp
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
Các khớp cử động trong giới hạn bình thường
f) Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường
V/ CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
13/7/2022 23/7/202 Đơn vị
2
WBC 9.58 7.63 G/L
NEU% 84.8 80 %
NEU 8.12 6.10 G/L
LYM% 9.5 13.9 %
RBC 3.77 3.18 T/L
HGB 121 103 g/L
HCT 37.8 31.2 %
MCV 100.3 98.1 fL
MCH 32.1 32.4 pg
PLT 127 187 G/L

2. Hóa sinh máu

 13/7/2022 23/7/2022 Đơn vị
Glusose 7.24 3.5 mmol/ L
Ure 3.5 4.2 mmol/L
Creatinin 73 51 Mmol/L
AST 59.2 26 U/L
ALT 76 15 U/L
CRP 166.4 mg/L
Calci ion hóa 1.06 0.92 mmol/L
Na+ 129 129 mmol/L
K+ 3.4 2.7 mmol/L
Cl- 95 99 mmol/L

3. Xét nghiệm miễn dịch:

Định lượng CEA: 6.3 ng/ml

4. Siêu âm tim
Kết luận:
Van 3 lá hở ¼. Không tăng áp phổi, PAP: 20mmHg
Rối loạn chức năng tâm trương thất trái E/A<1
Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF: 61%

5. Siêu âm bụng tổng quát:

Chưa phát hiện bất thường các thường các tạng
Chưa phát hiện dịch màng tim, ổ bụng, màng phổi 2 bên

6. Nội soi đại trực tràng

Kết quả:
- Đại tràng góc gan: có 01 polyp cuống ngắn, kt 7mm. Cắt polyp qua nội
soi. Thủ thuật an toàn
- Đại tràng lên, đại tràng góc lách, đại tràng ngang, đại tràng xuống: niêm
mạc thường, không viêm loét, không u.
- Đại tràng sigma: niêm mạc phù nề, xung huyết co kéo. Có 01 polyp
cuống dài, kt 9mm, bề mặt loét, xuất huyết rỉ rả, cắt polyp qua nội soi.
Thủ thuật an toàn.
- Trực tràng cách rìa hậu môn 2cm, có một hang thông với thành bên trực
tràng, bên trong chứa nhiều phân.
 - Hậu môn: niêm mạc bình thường, không nứt kẻ hậu môn, không trĩ nội trĩ
ngoại, không có mẫu da thừa.
Kết luận:
Cắt polyp qua nội soi
Viêm mạn tính đại tràng sigma
Hang thông với trực tràng chưa rõ bản chất

7. Xquang ngực thẳng:

Vài đám thâm nhiễm kẽ- phế bào rải rác 2 phổi

8. CT- Scanner lồng ngực có tiêm thuốc cản quang:

Rải rác 2 phổi có vài nốt mờ không đều, vài nốt hang hóa bên trong tính chất
không đặc hiệu: 1. Infection, 2. Thứ phát
Không thấy hạch phì đại trung thất

9. CT- Scanner bụng- tiểu khung thường quy không thuốc cản quang:
Ống tiêu hóa:
- U trực tràng đã phẫu thuật, hiện có hình ảnh mất liên tục sau trực
tràng( vị trí miệng nối). Kế cận có vài ổ tụ dịch- khí khu trú ở hố mỡ trực
tràng, khoang trước xương cùng và xuống dưới gần mô dưới da cạnh hậu
môn P bờ không đều len lỏi, có vách bên trong, thâm nhiễm nhẹ xung
quanh, đẩy trực tràng còn lại và bàng quang ra trước.
- Nang thận trái, giãn toàn bộ niệu quản 2 bên đến đoạn tiểu khung
- Không phát hiện hạch lớn ổ bụng
Kết luận:
Theo dõi dò trực tràng tạo ổ khí- dịch vùng hố mỡ trực tràng- khoang
trước xương cùng và xuống đến mô dưới da cạnh hậu môn ( P)/ K trực
tràng sua phẫu thuật.
Nang thận trái. Giãn niệu quản và thận hai bên ứ nước nhẹ.

10. Giải phẫu bệnh: (BV Chợ Rẫy 2017): Carcinom tuyến xâm nhập lớp cơ, di
căn một hạch bóc được.
VI/ TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 65 tuổi vào viện vì đại tiện lỏng nhiều lần, qua thăm khám
lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng kèm khai thác tiền sử, bệnh sử em rút ra
được một số hội chứng, dấu chứng sau:
1. Hội chứng nhiễm trùng:
Môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi
Da niêm mạc nhợt nhạt
Sốt>38,5oC
NEU%: 84,4%, NEU: 8.12G/L
CRP: 166,4mg/L

2. Hội chứng cận u:

Mệt mỏi, ăn uống kém
Sụt cân: 10kg trước lúc phát hiện bệnh

3. Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường
Mệt mỏi, da niêm mạc nhợt nhạt
RBC: 3.18T/L
HGB: 103g/L
HCT: 31.2%

4. Dấu chứng choáng nhiễm trùng:

Sốt> 38oC
NEU%: 84,4%, NEU: 8.12G/L
CRP: 166,4mg/L
Huyết áp: 65/50 mmHg

5. Dấu chứng ung thư trực tràng đã phẫu thuật và xạ trị

Được chẩn đoán ung thư trực tràng 1/3 giữa pT2N1M0 đã phẫu thuật
2017 tại bệnh viện Chợ Rẫy
GPB: Carcinoma tuyến xâm nhập lớp cơ, di căn một hạch

6. Dấu chứng tổn thương trực tràng sau phẫu thuật cắt u:
Đau tức nhiều vùng hậu môn
 Nội soi: trực tràng cách rìa hậu môn 2 cm, có một hang thông với thành
bên trực tràng, bên trong chứa nhiều phân
CT- Scanner vùng bụng- tiểu khung: Dò trực tràng tạo ổ khí dịch- khí
vùng hố mỡ trực tràng- khoang trước xương cùng và xuống đến mô dưới
da cạnh hậu môn P/ K trực tràng sau phẫu thuật.

7. Các dấu chứng có giá trị khác:

- Rối loạn điện giải: Na+: 129mmol/L, K+: 2.7 mmol/L
- Calci ion hóa thấp: 0.92- 1.06 mmol/L
- X quang: vài đám thâm nhiễm kẽ- phế bào rải rác 2 phổi
- CT- Scan ngực: nhiều nốt bờ không đều, hang hóa bên trong
- Siêu âm tim: chức năng tâm thu thất trái bảo tồn
- CEA: 6.3 ng/mL
Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh chính: Ung thư trực tràng đoạn giữa T2N1Mo giai đoạn IIIa đã
phẫu thuật và xạ trị năm 2017, theo dõi bệnh tái phát di căn phổi, xương
cùng.
Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường
Biến chứng: Choáng nhiễm trùng- Viêm hậu môn trực tràng

2. Biện luận
Bệnh chính:
Trên bệnh nhân nam, 65 tuổi có hội chứng cận u trước mổ, cùng tiền sử
được chẩn đoán ung thư trực tràng đoạn giữa đã được phẫu thuật và xạ trị
2017 tại bệnh viện Chợ Rẫy với kết quả giải phẫu bệnh carcinoma tuyến
xâm nhập lớp cơ tương đương T2, di căn một hạch tương đương N1, chưa di
căn xa M0 nên phân giai đoạn là IIIA. Nên chẩn đoán ung thư trực tràng ở
bệnh nhân này đã rõ. Trên bệnh nhân này đã được phẫu thuật và xạ trị vào
năm 2017, tuy nhiên từ đó đến nay thì bệnh nhân không tái khám định kỳ
đúng hẹn nên không đánh giá được mức độ đáp ứng với điều trị, sự tái phát
cũng như di căn của bệnh. Thêm vào đó có nồng độ CEA tăng nhẹ, và trên
CT- Scan có hình ảnh nhiều nốt mờ không đều, hang hóa bên trong tính chất
đặc không đặc hiệu: infection, thứ phát, chưa thấy hạch trung thất, ngoài ra
các cơ quan khác chưa thấy bất thường trên CT- Scan, em đề nghị làm các
xét nghiệm để kiểm tra cho bệnh nhân khi sức khỏe bệnh nhân ổn định.
 Bệnh kèm:
Trên bệnh nhân có hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường
mức độ nhẹ theo WHO. Với bệnh nhân ung thư có cơ địa già yếu, suy kiệt,
ăn uống kém, kèm theo tình trạng nhiễm trùng dài ngày của bệnh nhân, dẫn
đến tình trạng thiếu máu nhẹ ở bệnh nhân. Cần điều trị tích cực nhiễm trùng,
và bổ sung dinh dưỡng để cơ thể nhanh hồi phục, tạo điều kiện cho vết
thương vùng hậu môn trực tràng nhanh lành.
Biến chứng:
Bệnh nhân được phẫu thuật và xạ trị sau khi được chẩn đoán ung thư trực
tràng đoạn giữa năm 2017. Sau điều trị bệnh nhân hiện tại có triệu chứng đi
cầu lỏng kèm theo đau tức nhiều vùng hậu môn, đây có thể tác dụng phụ sau
điều trị, có thể di chứng xạ trị vùng tiểu khung. Trên CT- Scan có hình ảnh
dò trực tràng tạo ổ dịch khí, thêm vào đó bệnh nhân đi lỏng nhiều lần có thể
do nhiễm khuẩn, nên em nghĩ choáng nhiễm trùng có tiêu điểm từ đường
tiêu hóa. Bệnh nhân đi lỏng nhiều lần dẫn đến tình trạng rối loạn điện giải.
Trên bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng với tình trạng sốt, bạch cầu trung
tính, CRP tăng, huyết áp, nhịp tim, SpO2 giảm, bệnh nhân mệt mỏi, suy kiệt
với một tiêu điểm nhiễm trùng có thể xác định tại đường tiêu hóa. Em đề
nghị làm thêm xét nghiệm 10 thông số nước tiểu, cấy nước tiểu để xác định
chắc chắc các tiêu điểm nhiễm trùng. Đề nghị cấy máu để xác định tình
trạng nhiễm khuẩn huyết cũng như làm kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh.
Hiện tại thì kết quả kháng sinh đề chưa có thì ưu tiên dùng kháng sinh phổ
rộng cho bệnh nhân. Trên bệnh nhân các kết quả xét nghiệm chức năng gan,
thận đều trong giới hạn bình thường nên chưa nghĩ đến tình trạng choáng
nhiễm khuẩn dẫn đến suy đa tạng ở bệnh nhân này. Theo dõi thêm lượng
nước tiểu hàng ngày, xét nghiệm chức nặng thận để theo dõi dự phòng
trường hợp suy thận cấp trên bệnh nhân.
Trên bệnh nhân này không có tiền sử về các bệnh tim mạch, cũng như siêu
âm tim chưa ghi nhân nhận bất thường nên không nghĩ sốc trên bệnh nhân
do nguyên nhân tim mạch. Bệnh nhân cũng không ghi nhận sử dụng thuốc
gì, ăn uống, tiếp xúc gì lạ nên không nghĩ đây là sốc phản vệ. Trên bệnh
nhân có đi cầu lỏng nhiều lần có thể là một nguyên nhân gây tình trạng mất
nước tại bệnh nhân, dẫn đến rối loạn điện giải.

3. Chẩn đoán cuối cùng

 Bệnh chính: Ung thư trực tràng đoạn giữa T2N1Mo giai đoạn IIIa đã phẫu
thuật và xạ trị năm 2017, theo dõi bệnh tái phát di căn phổi.
Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu bình thường mức độ nhẹ
Biến chứng: Choáng nhiễm trùng- Áp xe vùng hậu môn trực tràng

VII/ ĐIỀU TRỊ

Duy trì được HATB> 65mmHg, phục hồi tưới máu mô
Truyền dịch NaCl 0.9% 500ml x 02 chai truyền tĩnh mạch
Noadrenalin 1mg, 1mg/ml ống x 05 ống hòa 50ml NaCl 0.9% tiêm qua bơm
tiêm điện
Kháng sinh: Metrodinazol 500mg/100ml x 02 chai truyền tĩnh mạch
Piperacillin 2G 2g x 06 lọ tiêm tĩnh mạch
Biviflox 400mg x 1 lọ/ ngày tiêm tĩnh mạch
Dexamethason 3,33mg/ ống x 02 ống tiêm tĩnh mạch

VIII/ TIÊN LƯỢNG

1. Gần: Dè dặt
Bệnh nhân ăn uống còn kém, đau tức hậu môn nhiều, có tình trạng huyết áp
phụ thuộc vào noradrenalin…
2. Xa: Nặng
Bệnh nhân ung thư trực tràng, thể trạng suy kiệt, ăn uống kém, đi cầu lỏng
kéo dài. Tình trạng viêm vùng trực tràng hậu môn chưa được giải quyết,
nằm bất động tại giường.