- Họ và tên sinh viên :

- MSSV :

- Lớp :

- Nhóm lâm sàng :

- Học phần : TT. Lao

Điểm Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN NỘI KHOA

A.PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên: MẠC THỊ HE Tuổi: 57 Giới tính: Nữ
Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: công nhân
Địa chỉ: Vị Thủy - Hậu Giang
Ngày vào viện: 9 giờ ngày 13/1/2022

B. PHẦN CHUYÊN MÔN

I. LÝ DO VÀO VIỆN: Ho kéo dài, nổi hạch ở cổ
II. BỆNH SỬ:
Cách khoảng 4 tuần trước khi nhập viện, bệnh nhân có những cơn ho
khan, ho cả ngày, ho nhiều về đêm, sốt về chiều, ra mồ hôi đêm, nổi hạch ở cổ
và từ khi bệnh đến nay bệnh nhân có sụt 5kg, tiêu tiểu bình thường. Cùng ngày
nhập viện bệnh ho nhiều hơn khạc đờm vàng xanh, người nhức mỏi nhiều, sốt
ớn lạnh không giảm dù đã uống thuốc hạ sốt nên đến khám tại bệnh viện lao
phổi Hậu Giang.
 ❖ Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niềm hồng nhợt
- Mệt mỏi, thể trạng gầy
- Ho nhiều, khạc đàm vàng xanh
- Đau lói ngực phải
- DHST:
+ Mạch: 87 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37,5oC
+ Huyết áp: 130/70mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
III.TIỀN SỬ:
1. Bản thân: Chưa điều trị lao phổi trước đây
2. Gia đình: Có chồng đang điều trị lao phát đồ IA được 4 tháng.
IV. KHÁM LÂM SÀNG:
1. Khám tổng quát:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng gầy
DHST: M: 87 lần/ph Nhiệt độ: 37,5°C
HA: 130/70mmHg Nhịp thở:20 lần/ph;
Cân nặng: 40 kg Chiều cao: 158 cm
BMI: 16,02 kg/m2
- Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết dưới da, không vàng da.
- Tuyến giáp không to, sờ chạm hạch cổ
2. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều hai bên
- Gõ trong khắp 2 phổi
- Nghe rale ẩm, rale nổ tại đỉnh phổi (P)
3. Khám hạch:
- Vùng cổ không sưng, không sẹo mổ, màu sắc da không đổi
- Sờ chạm hạch ở cổ, ức đòn chũm, không nóng, lúc đầu di động, không đau
sau đó dính lại
4. Khám tim
- Vùng trước tim không biến dạng, không có ổ đập bất thường
- Mỏm tim nằm ở liên sườn V đường trung đòn trái, không có rung miu,
Hartzer âm tính.
- Diện đục tim trong giới hạn bình thường
- Tần số 87lần/ph
4. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không
chướng bụng , không tuần hoàn bàng hệ, không dấu bầm tím.
- Nhu động ruột 6 lần/phút, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ
bụng.
- Bụng trong
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách sờ không chạm
5. Khám thận – tiết niệu:

- Không vết mỗ cũ vùng hông lưng, hố thắt lưng không sưng phù nề,
không khối u vùng mạn sườn 2 bên.
- Dấu hiệu chạm thận âm tính , bập bềnh thận âm tính , rung thận âm tính.
- Các điểm niệu quản trên và giữa ấn không đau, cầu bàng quang âm tính.
- Không âm thổi động mạch thận.
6. Khám cơ xương khớp:
- Sức cơ hai bên đều, không yếu liệt chi
7. Khám thần kinh:
- Không có dấu thần kinh khu trú
8. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý.
V.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 57 tuổi vào viện vì lý do ho kéo dài. Qua hỏi bệnh sử, tiền
sử kết hợp khám lâm sàng ghi nhận những hội chứng, triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, DHST ổn, tổng trạng gầy
- Triệu chứng ở phổi: rale ẩm rale nổ ở đỉnh phổi
- Triệu chứng hô hấp: ho khạc đàm vàng xanh, ho liên tục kéo dài,
ho nhiều vào lúc sáng sớm và chiều.
- Triệu chứng khác: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt
mỏi, gầy sút 5 cân/1thang, sờ chạm hạch cổ, ức đòn chũm, lúc đầu
di động, không đau, sau đó dính lại.
- Tiền sử: hút thuốc lá 10 gói – năm, chồng đang điều trị lao phát đồ
IA được 4 tháng.
VI. CHẨN ĐOÁN:
- Chẩn đoán sơ bộ: Lao hạch mới
- Chẩn đoán phân biệt: Lao phổi mới
VII. BIỆN LUẬN
- Nghĩ đến lao phổi mới mắc do bệnh nhân ho kéo dài 3 tuần, ho có đàm
trong nhầy, khạc đàm nhiều vào buổi sáng, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi
trộm, mệt mỏi, ăn uống kém, sụt 5kg trong 1 tháng gần đây.

VIII. CẬN LÂM SÀNG:

1. Đề nghị cận lâm sàng:
- CLS Chẩn đoán: Xquang ngực thẳng, xét nghiệm AFB đờm 2 mẫu, phết
đàm nhuộm ZN, Siêu âm hạch, chọc hút sinh thiết hạch.
- CLS thường quy: Công thức máu, hóa sinh máu, CRP, Creatinine, ure,
AST, ALT, Glucose máu, Triglycerit, Cholesteron, Xpert, ECG.

2. Kết quả cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu:
 Số lượng Hồng Cầu: 4.2. 1012/L
Huyết sắc tố: 155g/L
Hematocrit: 0.41L/L
MCV: 89 fL
MCH: 31 pg
MCHC: 340 g/L
Số lượng tiểu cầu: 315.109/L
Số lượng bạch cầu: 8.9.109/L
Đoạn trung tính: 60 %
Đoạn ưa acid: 3.0 %
Đoạn ưa bazo: 0,4 %
Mono: 50,6 %
Lympho: 15.1 %
- Xét nghiệm hóa sinh máu:
Na+ : 137 mmol/l
K+: 4.6 mmol/l
Cl-: 99 mmol/l
Urea: 6.0 mmol/l
Creatinin: 79 mmol/l
Glucose: 5.2 mmol/l
AST (GOT): 27 (≤ 37U/L)
ALT (GPT): 22 (≤ 40U/L)
- X – Quang ngực thẳng: Bình thường
- Siêu âm hạch, chọc hút sinh thiết hạch: tổ chức bả đậu, mũ hạch, tế bào.
- AFB 2 mẫu (+)
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Lao hạch mới AFB (+)
X. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
- Thực hiện 4 đúng
- Phác đồ III: 2RHZE/10RHE
2. Điều trị cụ thể
- Tại bệnh viện:
 Natricorid 0,9% 500ml: 1chai (TTM) L g/p
 Kanamycin 1g: 0.75 (IM) 8h (test)
 Turbezid: 3v (u) 8h
 E ( Ethambutol 400mg): 2 viên (u) 8h
- Ngoại trú:
 Turbezid: 3v (u) 8h
 E ( Ethambutol 400mg): 2 viên (u) 8h
 Vitamin B6 (MgB6) 1v x2 (u) Sáng – Chiều.

XI. TIÊN LƯỢNG

- Gần: khá do bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng gầy khó trong ăn uống.
- Xa: khá do bệnh nhân tuân thủ nguyên tắc điều trị và bị lao mới

XII. DỰ PHÒNG
- Đeo khẩu trang để tranh lây nhiễm cho người xung quanh
- Tuân thủ điều trị
- Nâng cao thể trạng
- Đảm bảm vệ sinh môi trường, nơi ở thoáng khí, có ánh sáng
- Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân.