BỆNH ÁN TIM MẠCH

Double Hương- nhóm 13- tổ 8- Y6B- K115

A. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: PHẠM ĐỨC TIẾN

2. Tuổi: 66 tháng tuổi - 5 tuổi -13/04/2017
3. Giới tính: Nam
4. Địa chỉ: xã Đại Sơn, huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương
5. Dân tộc: Kinh
6. Người chăm sóc trẻ: bà: TĐVH:12/12
Bố: Phạm Quốc Đạt – 0862369xxx
7.Khoa Phòng: Buồng 1 Khoa Nội Nhi BV Tim Hà Nội
8. Ngày vào viện: 9h30 ngày 11/10/2022
9. Ngày làm BA: 17/10/2022
B. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện:

BN được phát hiện tim bẩm sinh từ 1 tháng tuổi, đã được PT CAVO 11/2017
( BS Hùng) , lần này vào theo hẹn phẫu thuật thông tim
B. CHUYÊN MÔN
2. Bệnh sử:

Trẻ con lần đầu, đẻ thường đủ tháng, Pss 3.3 kg, đẻ ra khóc

ngay, phát hiện tim bẩm sinh lúc 1 tháng tuổi lúc đi tiêm phòng, khóc

tím hơn, không ho, không viêm phổi. 7 tháng tuổi, BN được PT

CAVO- MR ASD, chưa thông tim. Trẻ chạy nhảy nhiều có mệt, tím

quanh môi, đầu chi, khó thở, ngồi xổm đỡ khó thở, ko viêm phổi lần

nào, ko ngất lần nào, phát triển tâm thần - vđ bình thường. Lần này

trẻ vào viện theo hẹn thông tim.

B. CHUYÊN MÔN
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
• Sản khoa: PARA 1001, trẻ con lần1 , đẻ thường đủ tháng, đẻ ra khóc
ngay, cân nặng 3200 gram, con thứ 2 khoẻ mạnh, chưa phát hiện dị
tật bất thường.
• Phát triển tâm thần vận động: bình thường theo lứa tuổi.
• Dinh dưỡng: ăn cơm 3 bữa cùng gia đình
• Tiêm chủng: Tiêm chủng đầy đủ theo lịch
• Bệnh tật: phát hiện TBS lúc 1 tháng tuổi, đã PT CAVO – MR ASD
Dị ứng: Chưa phát hiện bất thường .
3.2. Gia đình
• Không phát hiện có bệnh lý di truyền bất thường.
B. CHUYÊN MÔN
4. Khám bệnh:
4.1 Khám vào viện
• - Trẻ tỉnh, A/AVPU
• Nhiệt độ: 36,5 độ, SpO2: 75 - 80% tự thở
• Mạch rõ, chi ấm
• Da niêm mạc tím nhẹ
• Thở ? Lần/ phút, phổi thông khí tốt, không rale
• Tiếng thổi tâm thu 3/6 khoang liên sườn 3
• Bụng mềm, gan không to
• Tiểu ? ml/24h
 B. CHUYÊN MÔN
4.2 Khám hiện tại: Sau 5 ngày điều trị:
Khám toàn thân:
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Thể trạng: CC 105cm, CN 15 kg ( 0  -2SD)
- Tím môi, lưỡi, lợi, kết mạc,giường móng tay chân
- Dấu hiệu sinh tồn: Nhịp thở: 25 lần/ phút ,
• SpO2: tay P: 87% tay T: 85%
Chân P: 88% chân T: 83%
• Mạch: 110 lần/ phút Nhiệt độ: 36,7 độ C
• HA: 101/70 mmHg
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
B. CHUYÊN MÔN
Khám bộ phận:
a. Khám tim mạch:
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không biến dạng.
• Sẹo mổ dài 10 cm cạnh ức trái
• Mỏm tim ở KLS V, đường giữa đòn trái, không có rung miu
• Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, tần số 108 ck/p.
• Tiếng thổi tâm thu 3/6 KLS III cạnh ức trái
• Mạch quay, mạch bẹn bắt rõ, đầu chi ấm, refill <2s
• Không có tĩnh mạch cổ nối, phản hồi gan TM cổ (-)
B. CHUYÊN MÔN
b. Khám hô hấp:
• Thở đều, tự thở, SpO2 85%, tần số 25l/p, không RLLN.
• Phổi thông khí tốt
• RRPN rõ, không rales.
c. Khám tiêu hóa
• Bụng mềm, không chướng, không u cục bất thường, không
sẹo mổ cũ
• Gan không to
• Đại tiện phân vàng
 B. CHUYÊN MÔN
4. Khám bệnh:
d. Khám thận tiết niệu
• Hố thắt lưng 2 bên không đầy
• Tiểu: nước tiểu vàng trong, không rõ số lượng
• Khám các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
B. CHUYÊN MÔN
5. Tóm tắt bệnh án: Trẻ nam 5 tuổi, vào viện theo lịch hẹn mổ. Qua hỏi bệnh,
thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- Tím trung ương: tím môi, đầu chi, spO2 tay P: 87% tay T: 85%
- Không có HC suy tim
- Triệu chứng thực thể tại tim:
• T1, T2 đều rõ, tần số 108 lần/ phút, TTT 3/6 KLS III cạnh ức trái
• Mạch bẹn, mạch quay bắt rõ
• HA chi trên: 101/70 mmHg. HA chi dưới:
- Không có HC SHH
- Không suy dinh dưỡng
- Không có HCTM
- Tiền sử: phát hiện TBS lúc 1th, PT CAVO- MR ASD lúc 7th.
B. CHUYÊN MÔN
6. Chẩn đoán sơ bộ
TD TBS có tím ít máu lên phổi/ Sau mổ Cavo
B. CHUYÊN MÔN
7. Chẩn đoán phân biệt
Hiện chưa phân biệt với bệnh nào
B. CHUYÊN MÔN
8. Đề xuất CLS
* Xét nghiệm để chẩn đoán+ tìm nguyên nhân
• Siêu âm tim.
• Xquang tim phổi.
• Điện tim.
* Xét nghiệm phục vụ điều trị:
• Công thức máu.
• SHM
• ĐMCB
B. CHUYÊN MÔN
9. Kết quả Cận lâm sàng
- Siêu âm tim: 11/10
Quai ĐMC quay T. Không hẹp eo. TMC trên phải.
Cầu Cavo phải thông, vận tốc 55cm/s
Teo van ba lá, thiểu sản thất phải.
Hẹp đường ra thất phải và van động mạch phổi(chênh áp 73 mmHg)
Thông liên thất phần màng hạn chế, đk 5,2 mm, shunt T-P, chênh áp 62mmHg
HoHL nhẹ(1/4)
Thông liên nhĩ lỗ thứ 2, đk 10 mm, shunt P-T.
Có 1 số THBH chủ- phổi nhỏ.
TMC dưới nằm bên phải cột sống.
Thất chung dạng TT, co bóp tốt.
EF: 60%
B. CHUYÊN MÔN
B. CHUYÊN MÔN
B. CHUYÊN MÔN
9. Kết quả Cận lâm sàng
• Điện tim: nhịp xoang, 100c/p
• Xquang tim phổi: góc sườn hoành 2 bên sáng, không TDMP, TKMP.
Bóng tim không to. Sau mổ CAVO. Phổi không thấy bất thường
• Công thức máu: 5/10
WBC 6,72 G/L % Neut/Lym: 46,1/32,7
RBC 5,96 T/L Hb 135 g/L HCT 0.44 MCV 73,8 fL MCH 22,7 pg MCHC 307
RDW-CV 15,4%
 B. CHUYÊN MÔN
10. Chẩn đoán xác định

Teo van ba lá-TLT-TLN / TS mổ CAVO

 B. CHUYÊN MÔN
11. Điều trị:
- Trẻ đủ cân  PT Fontan.