BỆNH ÁN TRUNG TÂM HÔ HẤP - BV BẠCH MAI

I. Hành chính:
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ NHIỄU
2. Tuổi: 69
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: xã Quang Hưng, huyện Phù Cừ, tỉnh Hưng Yên
6. Nghề nghiệp: Làm nông
7. Liên hệ người nhà: con: Trần Văn Văn sđt:039xxxxx\
8. Giường 92 p308
9. Ngày vào khoa: 15h ngày 06/04/2023
10.Ngày làm bệnh án: 15h ngày 11/04/2023
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: Khó thở, mệt nhiều
2. Bệnh sử:
BN đang nằm điều trị viêm phổi, - suy tim – THA – phình DMC ngực – suy thận mạn
GĐ V tại BV đa khoa tỉnh Hưng Yên. Cách vào viện 4 ngày, BN xuất hiện mệt nhiều,
khó thở tăng lên, không rõ sốt, điều trị không đỡ-> Vào viện Bạch Mai
Tình trạng nhập viện
- BN tỉnh, thể trạng gầy
- Không khó thở
- Không đau ngực
- Da, niêm mạc hồng
- Không sờ thấy hạch ngoại vi
- Tim đều
- Phổi giảm thông khí đáy phổi trái
- Bụng mềm
- DHST: HA: 110/70 mmHg
M : 90 l/ph
SpO2: 94% khí trời
Tình trạng hiện tại: BN tỉnh, tiếp xúc được, sốt cao liên tục, phổi nhiều rales nổ

3. Tiền sử:
- Bản thân
 + Tiền sử Nội khoa:
- THA nhiều năm dùng thuốc Amlodipoin 5mg thường xuyên
+ Thói quen: Hút thuốc lá đã bỏ 20 năm
Uống rượu đã bỏ 2 năm
+ Dị ứng: không có tiền sử dị ứng thuốc, kháng sinh, thời tiết.
- Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
III. Khám: 9h00 ngày thứ 5 sau nhập viện
1. Toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm.
DHST:
○ Mạch: 85 l /p.
○ Nhiệt độ: 38,5 độ C.
○ Huyết áp: 130/80 (HA đo 2 tay không chênh lệch)
○ Nhịp thở: 22 l/p.
Thể trạng suy kiệt, BMI 16,85
Da niêm mạc hồng.
Không phù, xuất huyết dưới da ở cẳng chân, cẳng tay.
Lông tóc móng bình thường.
Tuyến giáp không to.
Hạch ngoại vi ko sờ thấy.
2. Thận – Tiết niệu
Hố thắt lưng 2 bên không đầy, không đỏ.
Sờ thấy khối cứng bề mặt sần sùi ở hố thắt lưng phải
Vỗ hông lưng (-).
Dh chạm thận, bập bềnh thận (-).
ẤN đau điểm niệu quản trên giữa bên T
Không có cầu bàng quang.
Nước tiểu 700ml/24h, vàng trong, nhiều bọt.

2. Hô Hấp:
Hình dạng lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Không co kéo cơ hô hấp
RRPN giảm, rung thanh giảm phổi T.
Ran nổ đáy phổi T
Gõ đục 2 đáy phổi
Vết dẫn lưu sạch, khô, thấm dịch
 3. Tim Mạch:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Không tuần hoàn bàng hệ
Mỏm tim đập ở KLS V, đường giữa đòn trái, diện đập 2cm2.
Tim đều, T1,T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
Rung miu, Hatzer, Bard (-).
Mạch ngoại vi bắt rõ.
4. Tiêu Hóa:
Bụng không chướng, di động theo nhịp thở.
Không có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ
Bụng mềm, không có u cục.
Không có điểm đau khu trú, PUTB (-), PUMB (-).
Gan lách không sờ thấy.

5. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

IV. Tóm tắt:
Bệnh nhân Nữ , 69 tuổi, tiền sử suy tim – suy thận mạn do viêm cầu thận mạn –
viêm phổi - THA điều trị thường xuyên. BN vào viện vì mệt nhiều, khó thở, bệnh
diễn biến 4 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu
chứng sau:
- Bn tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Vỗ hông lưng (-).
- Dh chạm thận, bập bềnh thận (-).
- Ấn đau điểm niệu quản trên giữa bên T
- Không có cầu bàng quang.
- Nước tiểu 700ml/24h, vàng trong, nhiều bọt.

V. Chẩn đoán sơ bộ: TD tràn dịch màng phổi (T) sau dẫn lưu 5 ngày, hiện tại chưa ghi
nhận bất thường