I.

HÀNH CHÁNH:
1. Họ và tên: NGUYỄN HỒNG DUY
1. Tuổi: 33
2. Giới: Nam
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Địa chỉ: 12 Bạch Đằng, Chương Dương, Hoàn Kiếm, Hà Nội.
6. Người thân liên hệ: Nguyễn Thanh Vân. SĐĐ: 0976693322
7. Ngày, giờ vào viện: 15:47p, ngày 13/12/2023
8. Ngày giờ làm bệnh án:
II. CHUYÊN MÔN: Mẩn ngứa
1.LÝ DO VÀO VIỆN:
2. BỆNH SỬ:
Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện ho có đờm kéo dài trên 2 tuần,
đờm màu trắng đục không lẫn máu, lượng khoảng 1 thìa cà phê. Ho tăng về đêm
không có yếu tố khởi phát cơn ho, sau cơn ho bệnh nhân không khó thở, mệt ngực.
Sốt nhẹ về chiều tối, kèm ra mồ hôi về ban ban, chán ăn, sụt cân 2kg trong vòng 2
tuần. Bệnh nhân đi khám và được chẩn đoán Lao phổi AFB âm tính, Gen-Xpert
MTB(+)/Rif(-) tại bệnh viện Phổi trung ương, chuyển tuyến về cơ sở điều trị. Bệnh
nhân dùng liều tấn công 4 thuốc R,H,Z,E.
Điều trị được 15 ngày, bệnh nhân xuất hiện mẩn ngứa ngoài da toàn thân,
không ho, sốt 2 ngày ( 38 độ C). Hai ngày nay, bệnh nhân không sốt, không ho,
không đau ngực, không khó thở, chuyển viện Phổi Trung ương.
Tình trạng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm kém hồng
- Mẩn ngứa ngoài da toàn thân
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90l/p, Huyết áp: 110/70mmHg

0
Nhiệt độ: 37độ C Nhịp thở: 18 l/ph
Hho
3. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Nội khoa: Lao phổi Xpert(+) không kháng R điều trị tháng thứ 1
- Ngoại khoa: chưa phát hiện bất thường
-Dị ứng: Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tương tự
4.KHÁM LÂM SÀNG:
4.1. Khám toàn thân:
B. Khám Tai Mũi Họng:
1. Tai: Ống tai ngoài khô, ít ráy tai.
Màng nhĩ 2 bên nón sáng vị trí bình thường
2. Mũi: Khe và sàn mũi nhầy
Niêm mạc mũi hồng bóng
3. Họng:
Niêm mạc họng hồng, nhầy
Niêm mạc thanh quản nhầy
Hai amidan không to
Vận động màng hầu bình thường
C. Khám các cơ quan khác:
1. Toàn trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
Hạch sờ không chạm
BMI: 22,03 kg/m (Thể trạng trung bình)
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 84l/ph Huyết áp: 120/70mmHg
2
0
Nhiệt độ: 37 C Nhịp thở: 20 l/ph
2. Tuần hoàn:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Không ổ đập bất thường, Harzer (-)
T1,T2 đều rõ, tần số 84l/ph
3. Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường
4. Tiêu hóa:
Bụng mềm, di động đều theo nhịp thở
Gan lách sờ không chạm
5. Tiết niệu- Cơ xương khớp: Chưa ghi nhận bất thường
6. Thần kinh: Cổ mềm, Kegnig (-), Brudzinski (-)
Không dấu thần kinh khu trú
Cơ không teo, chi không biến dạng
VI. CLS ĐÃ CÓ
XQ Blondeau: Hình ảnh mờ xoang hàm Phải, xoang trán rộng
Hình ảnh răng lạc chỗ ở hàm trên-trái (cạnh răng cửa)
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 64 tuổi, vào viện vì lý do nghẹt mũi. Qua thăm khám và hỏi bệnh
phát hiện TC và HC sau:
- Nghẹt mũi P, chảy mũi P dịch vàng
- Xì mũi có mùi hôi
- Đau nhức mũi P
- Ấn đau điểm hố nanh bên Phải
- Khe, sàn mũi nhầy
- Niêm mạch thanh quản nhầy
- XQ: Hình ảnh mờ xoang hàm Phải, xoang trán rộng

VII. CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm xoang mạn tính bên Phải
VIII. CẬN LÂM SÀNG:
1. Cận lâm sàng cần làm:
Nội soi mũi – xoang
X-quang tư thế Blondeau, Hitz
XQ Blondeau: Hình ảnh mờ xoang hàm Phải, xoang trán rộng
Hình ảnh răng lạc chỗ ở hàm trên-trái (cạnh răng cửa)
Công thức máu, sinh hóa máu
X-quang ngực thẳng
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm xoang mạn tính Phải do răng lạc chỗ
X. ĐIỀU TRỊ: