BỆNH ÁN NHI KHOA

I. Hành chính.
- Họ và tên: Hứa Hạnh Trân.
- Giới tính: Nữ.
- Ngày sinh: 04/07/2017.
- Địa chỉ: Tân Phú, TpHCM.
- Thời điểm nhập viện: 19h50ph ngày 24/05/2022. P205 Bệnh viện NĐ1.

II. Lí do nhập viện: Ho đàm + sốt

III. Bệnh sử.

- Bệnh 3 ngày. Mẹ bé khai:
- N1: bé chảy nước mũi trắng trong, ho có đàm trắng, nhiều cơn trong ngày,
ho xong không tím tái, không co lõm ngực, kèm sốt 39oC (kẹp nách). Khi
sốt, bé không co giật, không vã mồ hôi, mẹ lau mát và dùng thuốc uống hạ
sốt (Hapacol 250) thì sốt giảm nhưng sau đó sốt lại.
- N2-3: sáng bé vẫn còn sốt 38.5, ho, sổ mũi với tính chất tương tự N1, không
yếu tố tăng giảm, thở mệt nên đến khám và nhập viện BV Tân phú, được
chẩn đoán viêm phổi, viêm mũi dị ứng theo dõi hen suyễn.
- Trong quá trình bệnh, bé ăn kém, không nôn ói, tiêu, tiểu bình thường
- Tình trạng lúc nhập viện:
Bé tỉnh, không sốt.
Môi hồng/khí trời, chi ấm, mạch rõ.
Mạch: 120 lần/phút.                          Nhiệt độ: 37,3oC
Nhịp thở: 24 lần/phút.                     
IV. Tiền căn.
- Bản thân.
 Sản khoa: con thứ 1, PARA mẹ 1001, sinh đủ tháng (40 tuần), sanh
mổ , CNLS 3.5kg. Trong quá trình mang thai, mẹ không nhiễm trùng
tiểu, không nhiễm trùng âm đạo, khám thai định kỳ, siêu âm không
ghi nhận bất thường.
 Bệnh lý:
 2 tuổi: chẩn đoán viêm phổi, viêm mũi dị ứng ở bv Tân Phú
  1 năm nay xuất hiện 3- 4 cơn ho, khó thở đi khám được chẩn đoán là
viêm hô hấp trên, viêm mũi dị ứng
Chưa ghi nhận tiền căn khò khè trước đây.
Chưa ghi nhận hen, chàm, lao, viêm mũi dị ứng trước đây.
 Chủng ngừa: người nhà không nhứo
 Dinh dưỡng: bé bú mẹ + bú ngoài sau sinh, bắt đầu ăn dặm lúc 6
tháng
 Phát triền tâm vận:
Vận động:
Thể chất:
 Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thức ăn, thuốc.
- Gia đình:
 Ba bị covid tháng 3/2022.
 Chưa ghi nhận tiền căn lao.
 Chưa ghi nhận tiền căn hen, chàm, các bệnh lí di truyền và chuyển
hóa, bệnh truyền nhiễm.

Khám. (21h ngày 24/05/2022 )

- Tổng trạng.
 Bé tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Da niêm hồng, môi hồng/khí trời.
 Chi ấm, mạch rõ.
 Sinh hiệu:
Mạch: 100 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 24 lần/phút
SpO2: 98%/khí trời.
 Không xuất huyết da niêm.
 Không bóng nước lòng bàn tay chân.
 Thể trạng:
Chiều cao: 102cm Cân nặng: 15kg
Đánh giá dinh dưỡng: suy dinh dưỡng mức độ nhẹ (WH<-2Z)
- Đầu - mặt - cổ.
 Răng hàm mặt: không biến dạng hàm, không sứt môi, không chẻ vòm.
 Mắt: không đỏ.
 Họng: sạch, không viêm sưng hạch.
- Lồng ngực.
  Cân đối, di động theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ.
 Không đầu gật gù theo nhịp thở, không phập phồng cánh mũi, không
co lõm hõm trên ức + hõm thượng đòn, không co kéo cơ liên sườn,
không gồng cơ thẳng bụng. Thì thở ra không kéo dài.
 Không thở rít. Không khò khè. Không thở rên.
 Nghe phổi: ran ẩm phổi P thì hít vào + ran ngáy hai phổi thì thở ra.
 Tim: đều, rõ. Không âm thổi.
- Bụng.
 Bụng cân đối, di động theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ, không u.
 Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
 Gan lách không sờ chạm.
- Tiết niệu – sinh dục.
 Cơ quan sinh dục nữ
- Thần kinh.
 Thóp phẳng.
 Cổ mềm.
 Không dấu thần kinh định vị.
- Tứ chi.
 Đều, không yếu liệt.

V. Tóm tắt bệnh án.

- Bệnh nhi nữ, 5 tuổi, nhập viện vì ho đàm + sốt. Bệnh 3 ngày, ghi nhận:
TCCN:
 Sốt
 Ho đàm trắng trong.
 Sổ mũi
TCTT:
Tình trạng lúc nhập viện:
Tỉnh, môi hồng/khí trời, chi ấm, mạch rõ.
Mạch: 100 lần/phút Nhịp thở: 28 lần/phút
Nhiệt độ: 37.3 C
o
SpO2: 98%/khí trời
 Ran ẩm phổi P, ran ngáy hai phổi.
Tiền căn:
 2 tuổi: chẩn đoán viêm phổi, viêm mũi dị ứng ở bv Tân Phú
 1 năm nay xuất hiện 3- 4 cơn ho, khó thở đi khám được chẩn đoán là
viêm hô hấp trên, viêm mũi dị ứng ở bv Tân Phú
 VI. Đặt vấn đề.
- Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới.
- Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới.

VII. Chẩn đoán sơ bộ.

Viêm phổi cộng đồng, mức độ nhẹ, chưa biến chứng, theo dõi hen cơn đầu

VIII. Chẩn đoán phân biệt.

IX. Biện luận.

- Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới.
Bé có sốt, ho đàm và phổi nghe ran ẩm  có hội chứng NT hô hấp dưới.
Các nguyên nhân gây HC NTHHD:
 Viêm phổi: bé có hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới rõ, phổi nghe
ran ẩm  có tổn thương nhu mô phổi nên nghĩ nhiều nhất tới viêm
phổi.
 Viêm tiểu phế quản: bé 5 tuổi (>2 tuổi)không nghĩ
 Lao: bé không sốt về chiều kéo dài, không ho kéo dài, không ho ra
máu, tiền căn gia đình không mắc lao, thể trạng bình thường không
suy kiệt  không nghĩ.
 GERD: bé không ho hay ọc ói sau ăn  không nghĩ.
- Hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới.
Bé có ho đàm trắng trong và phổi nghe ran ngáy hai bên  có hội chứng tắc
nghẽn HHD.
Các nguyên nhân gây HC tắc nghẽn HHD:
 Viêm tiểu phế quản: đã biện luận.
 Viêm phổi: đã biện luận.
 Hen: bé 5 tuổi, nhiễm trùng hô hấp trên tái đi tái lại nhiều lần (>3 lần
trong năm qua), phổi có rale ngáy thì thở ra, tuy tiền căn gia đình
không có người mắc hen hay dị ứng, tiền căn dị ứng bản thân chưa ghi
nhận  chưa loại trừ, đề nghị đo hô hấp kí để chẩn đoán xác định

X. Cận lâm sàng.

- Đề nghị cận lâm sàng.
 Công thức máu, CRP.
  X-quang ngực thẳng.
 Đo hô hấp kí
- Kết quả cận lâm sàng.
A/ X-QUANG NGỰC

* Đọc phim:
1. Hành chính.
Họ và tên bệnh nhi: Hứa Hạnh Trân
Tuổi: 5 tuổi
Ngày chụp – ngày đọc: 23/05/2022 – 24/05/2022
2.Chất lượng phim.
- Phim đạt tiêu chuẩn. Thấy rõ 3 đậm độ mô mềm – xương – khí.
3.Kỹ thuật chụp.
- Phim chụp thẳng, ở tư thế nằm ,đầu xoay phải.
- Thì hít vào (hít đủ sâu 8 cung sườn sau).
4.Đọc phim X-quang:
 4.1 Mô mềm: không tràn khí dưới da, không u.
4.2 Xương: cột sống thẳng, khung xương lồng ngực không gãy.
4.3 Vòm hoành: Vòm hoành trái thấp hơn vòm hoành phải khoảng 1 khoang
liên sườn, vòm hoành hai bên có độ cong sinh lý bình thường.
4.4. Trung thất:
+ Chỉ số tim lồng ngực = 0.45 (<0.55).
+ Khí quản không lệch.
4.5. Rốn phổi: Rốn phối đậm.
4.6 Nhu mô phổi:
+ Tổn thương dạng đám mờ quanh rốn phổi phải, tổn thương dạng nốt quanh
rốn phổi trái không xoá bờ tim, không kéo đẩy các cấu trúc lân cận, không có
dấu hiệu khí phế quản đồ, không ghi nhận tràn khí, tràn dịch màng phổi.
5.Kết luận.
Viêm phổi thâm nhiễm 2 rốn phổi

XI. Chẩn đoán xác định.

Viêm tiểu phế quản bội nhiễm / Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.