BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: TRẦN NGỌC LAN PHƯƠNG
2. Tuổi: 7
3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: HS
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: số 6, ngõ 6/17, Phường Khương Mai, Đống Đa, Hà Nội
7. Liên hệ: con - 0937xxxxxxx
8. Họ và tên bố: Trần Ngọc Toàn Nghề nghiệp: Lái xe
9. Họ và tên mẹ: Trần Thị Luyến Nghề nghiệp: nhân viên
8. Thời gian vào viện: 22h10, 15/5/2023
9. Thời gian làm BA: 17h, 16/5/2023
II. CHUYÊN MÔN:
1. LÍ DO VÀO VIỆN: sốt, ho
2. BỆNH SỬ:
Trẻ sốt ngày thứ 4, sốt liên tục, sốt cao rét run, nhiệt độ cao nhất 39,8 độ C, không
co giật, dùng hạ sốt đúng liều (hapacol 300mg) vẫn khó cắt cơn sốt hoàn toàn. Ho
thành cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s, ho tăng lên về đêm gần sáng, ho có đờm
vàng mủ, lượng nhiều, thỉnh thoảng trẻ nôn chớ sau ho nhiều, trớ ra thức thức ăn
lẫn đờm trắng, quánh, kèm chảy nước mũi màu trắng trong, trong số lượng nhiều.
vào ngày thứ 2 của bệnh, trẻ có đi khám ở BV Bạch Mai được làm các xét nghiệm
có BC/TT: 7,75/4,46 G/L, CRP: 16,7 mg/L, chụp Xquang phổi có hình ảnh dày
thành phế quản, được chẩn đoán: viêm phế quản và được điều trị bằng cefprozil
5ml x 2l, xịt mũi họng và bổ phế trong 3 ngày. Trong 3 ngày điều trị tình trạng sốt
cao liên tục, sốt rét, ho có đờm mủ vàng, nôn trớ ra đờm vàng và thức ăn ngày
càng tăng thêm, không cải thiện. sáng cùng ngày vào viện, trẻ tái khám tại BV
Bạch Mai được thay đổi chẩn đoán thành viêm phổi và điều trị: ceftinir 6,5ml,
azithromycin 5ml, terbutaline 1,5mg x 3l, natri montelukast 5mg x 1l, đến tối cùng
ngày trẻ mệt mỏi vẫn sốt cao, nhiệt độ đo được 40 độ, không co giật, ho nặng kèm
cảm giác nặng ngực khó thở, khát nước và uống nhiều nước, tiểu ít, đại tiện bình
thường  nhập viện khoa Nhi BV Đống Đa điều trị
Hiện tại, diễn biến ngày thứ 5 của bệnh, trẻ còn sốt cao 39,4 độ C, không co giật,
ho cơn tăng dần về đêm và gần sáng, kèm cảm giác khó thở, nặng ngực, triệu
chứng khó thở giảm khi trẻ khạc và nôn chớ 1l vào sáng sau khi ngủ dậy ra nhiều
đờm vàng đặc. trẻ còn mệt nhiều, khát nước và uống nước nhiều, tiểu ít, đại tiện
bình thường
3. TIỀN SỬ:
- Bản thân:
đã mắc covid
+ không bất thường trong quá trình phát triển thể chất và tâm thần của trẻ.
- Gia đình:
Gia đình và người thân không mắc bệnh tương tự
Trẻ đi học không có yếu tố dịch tễ
4. KHÁM:
- Lúc vào viện:
+ BN tỉnh, môi hồng
+ không phù, không XHDD
+ tuyến giáo không to
+ Thể trạng trung bình
+ Tim đều T1 t2 rõ
+ Phổi RRPN thô, rale ẩm, rale rít 2 bên
+ Bụng mềm, không chướng
- Hiện tại – 10h30, 16/5/2023
+ Toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc được, vẻ mặt hốc hác, khát nước nhiều, sốt 38,7 độ C, đã uống
thuốc hạ sốt cách 1h30p, không nôn
Da niêm mạc bình thường, không phù không xuất huyết dưới da, môi khô, lưỡi
bẩn, nếp véo da mất nhanh
Thể trạng gầy BMI = 13,1
Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy

DHST:
 Mạch: 97l/p
Nhiệt độ: 38,7 độ C
HA:
Nhịp thở: 32l/p
+ Khám cơ quan:
Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, RLLN (-)
Rung tăng nhẹ vùng đáy phổi T
- Gõ kém trong đáy phổi T
- Phổi có rale ẩm 2 bên phế trường, RRPN giảm 2 bên phổi
Tai – mũi – họng:
- Tai: màng nhĩ, ống tai ngoài 2 bên bình thường, không có dịch.
- Mũi: khe sàn mũi 2 bên xuất tiết dịch trong, niêm mạc mũi xung huyết, cuốn mũi
bình thường
- họng: niêm mạc xung huyết nhẹ, 2A xung huyết nhẹ, không chảy mủ, chảy dịch,
không giả mạc, không hạt.
- Thanh hầu: không quan sát được
Tim mạch:
- Mỏm tim đập KLS V, đường giữa đòn (T)
- T1, T2 rõ, không tiếng thổi bệnh lý
Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ
- Gan, lách không to.
- Ấn các điểm đau khu trú (-)
Thận – tiết niệu:
- Hai hố thắt lưng không gồ, không sưng đau
- Chạm thận (-), BBT (-)
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau.
Khám thần kinh:
- HCMN (-)
- HCTKKT (-)
Khám các cơ quan khác:
chưa phát hiện bất thường.
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nữ, 7 tuổi vào viện vì sốt, ho tiền sử đã mắc covid. Bệnh diễn biến ngày
thứ 5 , qua thăm khám và điều trị phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- HCTM (+): sốt cao rét run, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô lưỡi bẩn, khát nước
- HC viêm long đường hô hấp (+): ho có đờm đặc mủ vàng, mũi xuất tiết dịch
trong
- HC suy hô hấp (-): SpO2: 97, nhịp thở: 32l/p thở nhanh, không rút co kéo các cơ
hô hấp phụ, không tím tái, nói thành câu.
- HC đông đặc (-): RRPN giảm tăng vùng đáy phổi T- mất nước mức độ nhẹ: khát
nước, tiểu ít, nôn chớ nhiều lần, nếp véo da mất nhanh
- ho nặng, ho có đờm vàng, tăng về đêm, cảm giác khó thở nặng ngực giảm khi
khạc/nôn hết đờm, nôn chớ nhiều dịch đờm + thức ăn
- phổi: gõ kém trong vùng đáy phổi T, có rale ẩm 2 phế trường.
-Họng: xung huyết nhẹ, 2A quá phát xung huyết nhẹ, mũi xuất tiết dịch trong
6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: TD Viêm phổi thùy- viêm mũi họng cấp chưa loại
trừ do nhiễm vi khuẩn, cúm
7. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
viêm thanh khí phế quản
viêm phế quản cấp
8. CẬN LÂM SÀNG:
1. Đề xuất:
- CTM: BC/TT – phân loại sốt do nguyên nhân nhiễm trùng hay do virus
- CRP: tìm bằng chứng khẳng định sốt do nguyên nhân gì.
- tổng phân tích nước tiểu: loại trừ nhiễm trùng ở cơ quan khác (trẻ đã sốt 5 ngày
nay, sốt cao liên tục, sốt rét, trên lâm sàng không phát hiện các triệu chứng ngoài
phổi như viêm da, nhọt mủ)
- vi sinh: test cúm, test covid
- X. quang ngực thẳng
- siêu âm ổ bụng: loại trừ các nhiễm trùng nhiễm khuẩn đi kèm
- khám chuyên khoa tai – mũi – họng: khám lâm sàng có niêm mạc mũi họng xung
huyết nhẹ, mũi xuất tiết dịch trong
Cập nhật quá trình theo dõi:
Trẻ sốt ngày thứ 7, sốt cao, sốt thành cơn, nhiệt độ cao nhất đo được vào ngày thứ
7 là 38,7 độ C. đề nghị cấy máu, làm kháng sinh đồ loại trừ tiến triển thành nhiễm
khuẩn huyết
2. CLS đã có
- CTM: BC/TT: 7,
CRP: 51,1
- Vi sinh: test covid (-), cúm (-)
- Xquang ngực thẳng: ?
9. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: viêm phổi thùy – viêm mũi họng cấp mức độ
nặng do vi khuẩn
10. Điều trị:
thông qua xác định cơn hen ở mức độ nào và việc điều trị khí dung có đáp ứng
hay không mà chỉ định trẻ có cần dự phòng hen, hoặc sử dụng thuốc nào hay
không?