BỆNH ÁN

MIỄN DỊCH – DỊ ỨNG

Nhóm 2 – Tổ 7 - Y4B
I. Hành chính

1. Họ tên: ĐẶNG ĐÌNH GIA BẢO

2. Giới: Nam
3. Tuổi: 8
4. Địa chỉ: Phú Lương – Hà Đông – Hà Nội
5. Liên hệ: Mẹ Bùi Thị Thịnh – NN: Tự do SĐT:
09799022099
6. Ngày vào viện:18h20 22/02/2020
7. Ngày làm BA: 9h 24/02/2020
II. Chuyên môn

• 1. Lí do vào viện: Khó thở, khò khè

• 2. Bệnh sử:
Cách vào viện 4 ngày trẻ xuất hiện hắt hơi, chảy nước mũi, gia
đình tự mua thuốc điều trị hết hắt hơi, chảy nước mũi. Ngày
hôm sau, trẻ bắt đầu ho húng hắng, ho khan, ho tăng dần về
đêm, ho thành cơn dài, kèm theo khò khè, khó thở, phải ngồi
dậy để thở. Trong cơn khó thở không xử trí gì, tự đỡ dần về
sáng. Cách vào viện 1 ngày trẻ sốt 1 lần 38,7*C, không uống
thuốc hạ sốt, sau chườm 37*C, còn ho, khò khè, khó thở ->
vào viện.
2. Bệnh sử

- Hai ngày sau vào viện, trẻ tỉnh, không sốt, ho ít đờm,
đỡ khò khè, đỡ khó thở.
- Hiện tại ngày thứ 3 sau vào viện:
Trẻ ho ít, ho đờm, không sốt
Không khò khè, không khó thở
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
• Viêm da cơ địa 1 tháng tuổi, chẩn đoán điều trị tại BV Nhi TƯ
• Xuất hiện ho, khó thở, khò khè về đêm khi thay đổi thời tiết,
hoặc sau gắng sức
• Năm 2019 chẩn đoán VPQ 3 lần tại BV Nhi TƯ
• Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thức ăn, thuốc
3.2 Gia đình:
• Không có ai có biểu hiện cảm cúm
• Em gái bị viêm da cơ địa
• Gia đình không có ai bị hen
4. Khám bệnh

4.1 Khám vào viện:

BN tỉnh, da niêm mạc hồng, không sốt
Thở nhanh: 37 l/phút, nhịp tim: 164 l/phút, SpO2: 92%
Rút lõm hõm trên ức.
Phổi ran rít, ran ngáy 2 bên
4.2 Khám hiện tại ( ngày thứ 3 sau vào viện):
a. Khám toàn thân:
Bn tỉnh, tự thở
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Nhịp thở: 22 lần/phút. Nhịp tim 128 lần/phút. SpO2: 95%
Cân nặng 24kg. Chiều cao: 119cm
b. Khám bộ phận
• Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Nhịp thở 22 lần/ phút, SpO2: 95%
Không co kéo các cơ hô hấp
Không nghe thấy khò khè
Phổi thông khí được, ran rít, ran ngáy, ran ẩm to hạt 2 bên
• Tuần hoàn:
Tim đều, tần số 128 lần/ phút, T1 T2 rõ
Không có tiếng thổi bất thường
• Tiêu hóa:
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ thấy
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bn nam, 8 tuổi, vào viện vì khò khè khó thở, bệnh diễn biến 6
ngày. Hiện tại ngày thứ 3 vào viện, qua hỏi bệnh, thăm khám,
tham khảo bệnh án phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:
- HC viêm long đường hô hấp trên: ho (lúc đầu ho khan sau
chuyển ho ít đờm), hắt hơi, chảy nước mũi.
- HC suy hô hấp: thở nhanh 37l/ph, nhịp tim 164l/ph, rút lõm
hõm trên ức, SpO2 92%, hiện đã ổn định.
- HCNT (+/-): sốt 38,7*C 1 ngày tự cắt sốt.
- Phổi ran rít, ran ngáy, ran ẩm to hạt 2 bên.
Tiền sử: Ho, khò khè, khó thở về đêm khi thay đổi thời tiết,
sau gắng sức
Viêm phế quản 3 lần năm 2019
Bn và em gái bị viêm da cơ địa
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Cơn hen cấp mức độ trung bình (phân độ BYT 2015)
7. Đề xuất cận lâm sàng:
Đo chức năng hô hấp
( sau khi điều trị ổn định, chuẩn bị ra viện)
8. CLS đã có:
CTM: BC 14.97; NEUT 7.9; LYM 4.54; Acid 0,81
HST 157 g/l; Hematocrite: 44.5%
CRP: 1.95mg/L
Test cúm A, B âm tính
X Quang:
22/02 các nhánh phế quản tăng đậm, dày thành phế quản
27/02 các nhánh phế quản tăng đậm, dày nhẹ thành phế
quản
22/02 27/02
9. Điều trị
• Salbutamol 2,5mg khí dung
nếu liều khởi phát chưa đáp ứng nhắc lại mỗi 20
phút cho tới 2 lần nữa. Đánh giá lại sau 1h sau đó
dùng thuốc mỗi 1-4h
• Prednisolon uống 1mg/kg/ngày: 5 viên/ ngày dùng
trong 3 ngày
• Duy trì SpO2 94-98%, cho thở oxy nếu cần.