BỆNH ÁN HỌC TẬP - NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: LÝ THỊ LINH - Buồng 127
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi: 4 tuổi
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Xã Hoàng Văn Thụ, huyện Chương Mỹ, TP. Hà Nội
6. Họ và tên bố: Lý Bá Ngọc
7. Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị Hương - Nghề nghiệp: Kế toán
8. Số điện thoại: 03826 560 505
9. Ngày vào viện: 27/09/2023
10. Ngày làm bệnh án: 05/10/2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN

Sốt
III. HỎI BỆNH
1. Bệnh sử
Cách vào viện 6 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao đột ngột, liên tục, cao nhất 39 độ C,
không co giật, không nổi vân tím, hạch ngoại vi không to, đáp ứng kém với thuốc hạ
sốt paracetamol 150mg (sau 1h uống hạ sốt, trẻ cặp nhiệt độ còn 38.3 độ C, sốt lại
sau 3h). Trẻ tỉnh, mệt nhiều, ăn uống kém, không nôn, không đi ngoài phân lỏng, trẻ
than phiền nhức đầu vùng hốc mắt, được gia đình cho điều trị với thuốc hạ sốt giảm
đau tại nhà. Sau 4 ngày tự điều trị tại nhà, các triệu chứng của trẻ thuyên giảm không
đáng kể, trẻ xuất hiện thêm các nốt mẩn đỏ, kích thước 0.5 - 1cm rải rác khắp khu
vực mặt trong cẳng tay và trước bụng, căng da không biến mất; trẻ không chảy máu
chân răng, không chảy máu mũi, không đại tiện phân đen. Ngày thứ 5 của bệnh, trẻ
vẫn sốt cao liên tục (khoảng 39 độ C), mệt nhiều, lờ đờ, ăn uống kém, bụng chướng,
tức nhẹ, tiểu ít (khoảng 200ml/ngày), không đại tiện => Nhập BV Đa khoa huyện
Chương Mỹ. Trẻ được chẩn đoán sốt không rõ nguyên nhân - giảm tiểu cầu - tràn
dịch đa màng. Theo dõi SXH Dengue.

Chiều tối cùng ngày, trẻ được chuyển lên BV Xanh Pôn, vào khoa Tiêu hóa - Dinh
dưỡng - Lây. Thời điểm nhập viện, trẻ còn sốt cao li bì, khoảng 39 độ C, không co
giật, đau nhức đầu vùng hốc mắt, da xuất hiện thêm nhiều nốt chấm đỏ rải rác, ăn
uống kém, bụng chướng, tức, không nôn, đại tiện phân màu vàng sẫm, tiểu ít. Trẻ
khó thở, đau ngực khi thở gắng sức, được hỗ trợ thở oxy gọng kính.

Sau nhập viện 1 ngày, bệnh nhi vẫn sốt cao, nhiệt độ cao nhất ghi nhận là 40 độ C,
xuất hiện ho lọc xọc, khó thở tăng và đau ngực khi thở gắng sức, được chuyển sang
khoa HSCC Nhi và được thở CPAP. Trẻ mệt mỏi, phù nhẹ toàn thân, ăn uống kém,
thi thoảng có nôn, dịch nôn không máu, bụng chướng, tức, đại tiện phân sẫm màu,
tiểu ít, nước tiểu sẫm màu. Sau 7 ngày điều trị, trẻ tỉnh, cắt sốt, giảm ho, giảm khó
thở, giảm chướng tức bụng, đại tiện phân vàng, thành khuôn. Hiện tại trẻ tỉnh, tự
thở.

2. Tiền sử
2.1. Tiền sử bản thân
2.1.1. Sản khoa
Con đầu lòng, PARA 3003, đẻ thường, thai 38 tuần, cân nặng khi sinh là 2,8kg, sau
sinh khóc ngay. Trẻ chưa được sàng lọc trước và sau sinh.
2.1.2. Dinh dưỡng
Trẻ bú mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu đời, bắt đầu ăn dặm từ tháng thứ 6, cai sữa khi tròn
2 tuổi. Bữa ăn đầy đủ dinh dưỡng theo khuyến cáo từ Bộ Y Tế.
2.1.3. Bệnh tật
Chưa ghi nhận bất thường.
2.1.4. Phát triển thể, tinh thần, vận động
Phù hợp với lứa tuổi.
2.1.5. Dị ứng
Chưa ghi nhận bất thường.
2.1.6. Tiêm chủng
Đã tiêm chủng theo chương trình TCMR. Chưa tiêm vacxin phế cầu.
2.2. Tiền sử gia đình, dịch tễ
Chưa ghi nhận bất thường.

IV. KHÁM
1. Toàn thân
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc được, A/AVPU. Da, niêm mạc hơi nhợt
- Phù nhẹ toàn thân, còn một số chấm xuất huyết dưới da
 - Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Hội chứng nhiễm trùng (+)
- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (+)
- Hội chứng suy hô hấp (+)
- Dấu dây thắt (+)
- DHST:
+) Mạch: 116 lần/phút
+) Nhiệt độ: 37.2 độ C
+) Huyết áp: 100/80
+) Cân nặng = 14,4kg Chiều cao: 97cm BMI: 15,3 kg/m2
2. Hệ cơ quan
a) Tuần hoàn
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, đau ngực khi thở gắng sức
- Nhịp tim hơi loạn, T1 rõ, T2 tách đôi, mỏm tim ở KLS 4 đường giữa đòn trái
- Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu ở vị trí mỏm tim
b) Hô hấp
- Tự thở
- Đau ngực khi thở gắng sức, có sự co kéo nhẹ các cơ hô hấp
- Rung thanh giảm, gõ đục vùng đáy phổi 2 bên
- Nghe phổi thấy tiếng ran ngáy khu vực rốn phổi 2 bên, ran ẩm nhỏ hạt rải
rác khu vực giữa vùng ngoại vi và vùng trung tâm ở 2 bên trường phổi
c) Tiêu hoá
- Bụng bè khi nằm, mềm 2 bên, cứng vùng trung tâm
- Phản ứng thành bụng (+)
- Gõ đục vùng thấp
- Sờ thấy gan ở vị trí thấp hơn bờ sườn khoảng 1 cm
- Đại tiện phân rắn, màu vàng sẫm
- Ăn uống kém, giảm cảm giác thèm ăn, thi thoảng nôn trớ, khi ăn bị sặc
d) Thần kinh
- Hội chứng màng não (-)
- Chưa ghi nhận Dấu hiệu thần kinh khu trú
e) Da - Cơ xương khớp
- Da hồng đỏ
f) Các cơ quan, bộ phận khác
Chưa ghi nhận bất thường.
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 4 tuổi, vào viện vì sốt, bệnh diễn biến 13 ngày nay. Qua thăm khám
và hỏi bệnh, phát hiện một số hội chứng, triệu chứng sau:

● Hội chứng nhiễm trùng (+)

● Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (+)
● Hội chứng suy hô hấp (+)
● Hội chứng màng não (-)
● Hội chứng thiếu máu (+)

➢ Dấu dây thắt (+)

➢ Phản ứng thành bụng (+)
➢ Nhịp tim hơi loạn, T1 rõ, T2 tách đôi, mỏm tim ở KLS 4 đường giữa đòn trái
➢ Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu ở vị trí mỏm tim
➢ Đau ngực khi thở gắng sức, có sự co kéo nhẹ các cơ hô hấp
➢ Rung thanh giảm, gõ đục vùng đáy phổi 2 bên
➢ Nghe phổi thấy tiếng ran ngáy khu vực rốn phổi 2 bên, ran ẩm nhỏ hạt rải
rác khu vực giữa vùng ngoại vi và vùng trung tâm ở 2 bên trường phổi

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Sốt xuất huyết Dengue; SHH/Tràn dịch đa màng; Viêm phế quản phổi nặng.

VII. ĐỀ XUẤT XÉT NGHIỆM, CẬN LÂM SÀNG

➢ Test Dengue NS1, IgG, IgM: IgG/IgM (+); NS1 (-)
➢ Xét nghiệm máu
➢ CRP, Procalcitonin
➢ Xét nghiệm Hoá Sinh máu, nước tiểu
➢ Khí máu động mạch: PaO2 46 mmHg, PaCO2 55mmHg
➢ Cấy dịch tỵ hầu: Mycoplasma pneumoniae (+)
➢ Cấy máu ngoại vi
➢ XQ ngực - bụng
➢ CT ngực - bụng: Gan to, dày thành túi mật
➢ Siêu âm màng bụng, màng phổi
➢ Siêu âm Doppler tim: hở van 2 lá nhẹ
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Sốt xuất huyết Dengue độ 2; SHH/Tràn dịch đa màng; Viêm phế quản phổi nặng
do Mycoplasma pneumoniae

IX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Ưu tiên điều trị sốc nếu có
- Kháng sinh điều trị theo phác đồ kết hợp khí dung
- Cắt sốt, dự phòng tái nhiễm khuẩn
- Chọc hút, dẫn lưu dịch màng phổi, dịch màng bụng
- Không truyền dịch
- Cụ thể:
1. Meropenem(Meropenem Kabi 500mg) 500mg 2 lọ
BTĐ 120 phút (pha 3/5 lọ với 20ml NaCl 0.9%)/lần x 3 lần/ngày, cách 8h
2. Levofloxacin(Levofloxacin/cooper solution for infusion 500mg/100ml) 500mg
BTĐ trong 60 phút ( lấy 24ml)/ lần x 2 lần, cách 12h 1 chai
3. Phytomenadion (vitamin K1)(Vinphyton 10mg 10mg/1ml) 10mg/1ml
1/3 ống/lần x 1 lần, Sáng 1 ống

X. TIÊN LƯỢNG BỆNH

Dè dặt
XI. PHÒNG BỆNH
- Giữ gìn vệ sinh sinh hoạt, nơi ở, nơi ăn uống, tránh loăng quăng, bọ gậy
- Tránh xa khói thuốc lá
- Bổ sung đường uống nước và điện giải, sắt

SINH VIÊN LÀM BỆNH ÁN

Huyền

Nguyễn Thị Thương Huyền