TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN

• TỔ 2- LỚP 18YB
• LÂM SÀNG: KHOA CẤP CỨU
BỆNH ÁN NHI KHOA
• I.PHẦN HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên : Phan Minh Đức
2.Giới tính : Nam
3.Tuổi : 8 tháng
4.Dân tộc : Kinh
5.Họ và tên mẹ : Nguyễn Thị Lý Tuổi 30
Trình độ học vấn : 12/12 Nghề nghiệp : Nông dân
Sđt : 0937065616
6.Họ và tên bố : Phan Đình Bắc Tuổi 35
Trình độ học vấn 12/12 Nghề nghiệp : Nông dân
7.Địa chỉ : Xuân Thành – Yên Thành Nghệ An
8.Ngày vào viện : 07/09/2023
9.Ngày làm bệnh án : 08/09/2023
I.LÍ DO VÀO VIỆN : Ho, Khó thở
III. BỆNH SỬ :
Theo lời mẹ kể lại, cách nhập viện 5 ngày, trẻ xuất
hiện ho từng cơn mỗi cơn kéo dài khoảng 1 phút, có
đờm trắng trong, ho nhiều về đêm, rạng sáng, không
sốt, không khó thở. Ở nhà chưa xử trí gì, vào viện
huyện Yên Thành được chẩn đoán viêm phổi, được
điều trị kháng sinh chưa rõ loại. Sau 3 ngày, bệnh
Nhân xuất hiện thêm các triệu chứng khò khè, khó
thở  chuyển viện. Tối ngày nhập viện trẻ có biểu
hiện khò khè, khó thở, tím tái -> chuyển khoa Cấp
cứu bệnh viện Sản Nhi Nghệ An
Ghi nhận lúc nhập viện:
• + Trẻ tỉnh, quấy khóc
• + Môi tím tái, chi ấm
• + Tăng tiết đờm dãi
• + Tự thở khò khè
• + Rale ẩm, Rale rít
+ Dấu hiệu sinh tồn
• Mạch: 130 lần/phút Huyết áp: 90/50
mmHg
• Nhiệt độ: 39oC Nhịp thở: 50 lần/phút
• SpO2: 90% thở khí trời
• Rút lõm lồng ngực (+)
• Refill < 2s
Diễn tiến bệnh phòng:
• Sau 1 ngày điều trị tại khoa cấp cứu, bệnh nhân ổn
định, đỡ khó thở, SpO2 99% thở qua mast oxy 3
lít/phút
• trẻ không sốt, đỡ khó thở, không rút lõm ngực
• Đại tiện bình thường
• trẻ bú kém, không nôn trớ
 IV.TIỀN SỬ
1.Bản thân
a.Sản khoa
Trẻ là con thứ 3, sinh thường , đủ tháng , đẻ ra khóc ngay, cân
nặng lúc đẻ 3,4 cân
b. Dinh dưỡng : bú sữa mẹ và ăn dặm, nuôi tại nhà
c.Phát triển :
Tinh thần, vận động phù hợp với lứa tuổi
d. Tiêm phòng
Trẻ được tiêm phòng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng
d.Bệnh tật : Cách 1 tháng điều trị viêm phổi ở bệnh viện sản nhi
e. Dị ứng : Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
2. Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V.KHÁM
4.1. Khám toàn thân
• Trẻ tỉnh, mệt
• Thể trạng trung bình
Da, niêm mạc kém hồng, refill <2s
• Không phù, không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không
mụn mủ, không nốt phỏng
• Lông tóc móng bình thường
• Tuyến giáp không to
• Hạch ngoại vi không sờ thấy
• Dấu hiệu sinh tồn : Huyết áp : Mạch: 135 lần/phút , nhiệt độ :
38 độ C , Nhịp thở : 40 lần/phút, Cân nặng : 9.3 kg, chiều
cao: 71 cm
4.2. Hô hấp
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
• Rút lõm lồng ngực (-)
• Không co kéo cơ hô hấp phụ, rung thanh rõ
• Phổi rale ẩm 2 phế trường, RRPN giảm
• 4.3. Tuần hoàn
• Không biến dạng lồng ngực, không tuần hoàn bàng hệ,
không thấy móm tim đập, không có ổ đập bất thường.
• Mỏm tim ở khoảng liên sườn 4 ngoài đường trung đòn (T)
1cm
• T1, T2 đều rõ, tần số 110 lần/phút trùng với mạch, không
nghe âm thổi bệnh lý
4.4. Tiêu hóa
• Bụng cân đối, nằm ngang không thấy mạng sườn, di động
đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bằng hệ, rốn lõm
• Bụng mềm , không chướng
• Gan lách không sờ thấy
4.5. Tiết niệu – sinh dục
• Hố thắt lưng hai bên không sưng, nóng, đỏ, đau
• Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
• Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
• Không có cầu bàng quang
4.6. Thần kinh
• Trẻ tỉnh, không co giật, không có dấu thần kinh khu trú
4.7.Các cơ quan khác
-Khám TMH :
+Niêm mạc họng xung huyết nhẹ
+Amidan không to , không chấm mủ
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường liên quan
VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN

• Bệnh nhân nam 8 tháng tuổi , không có tiền sử gì , vào viện

vì lí do khó thở , qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các
hội chứng , triệu chứng sau:
-Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
-Hội chứng suy hô hấp cấp: thở nhanh,nhịp thở 50 lần, phút,
rút lõm lồng ngực, SpO2: 90% thở khí trời, da niêm mạc nhợt
-Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới: rale rít, ran ẩm, thở
khò khè
-refill <2s
VII.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

1.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Suy hô hấp cấp- Viêm phổi mức độ nặng CRNN- TD
Viêm ruột
2.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Viêm tiểu phế quản
Hen phế quản bội nhiễm
VIII. CẬN LÂM SÀNG

1.Cận lâm sàng đã có

Công thức máu :
• WBC : 6.53 G/L
• RBC : 4.19 T/l
• HGB : 105 g/L ( 120-150)
• HCT : 32.6 l/l (37-47)
• NEU % : 46.8% (55-70)
Hóa sinh :
• CRP định lượng : 0.3 mg/L (0-5)
• Albumin : 46.4 g/L (35-50)
• Creatinin : 37.1 umol/l (26-88)
• Ferritin : 108.8 ng/mL (23-300)
• GOT : 46 U/L ( <40)
• GPT : 24.6 U/L (<40)
Khí máu động mạch:
• pH: 7,345
• pCO2: 40.2
• pO2: 61.3 (80-100)
• HCO3: 21.4
• BE -4.3
Vi sinh:
• RSV Test nhanh dương tính
X-quang ngực thẳng:
• Bóng tim không to, bóng trung thất không to
• Mờ không đều cạnh tim phải
• Góc sườn hoành hai bên nhọn
2.Cận lâm sàng đề xuất
Nuôi cấy định danh vi khuẩn ( dịch tỵ hầu )
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

• SUY HÔ HẤP CẤP/VIÊM PHỔI NẶNG

 X. ĐIỀU TRỊ
a.Nguyên tắc điều trị
•Kháng sinh
•Hỗ trợ hô hấp
•Điều trị biến chứng
•Hỗ trợ dinh dưỡng
•Bù nước điện giải
b.Điều trị cụ thể
•Ringer lactat 500ml x 1 chai, truyền tĩnh mạch chậm xx giọt/phút
•Bacsulfo 1g/0,5g (Cefoperazon 1g và Sulbactam 0,5g) pha vừa đủ 50 ml NaCl
0,9%, se trong 60 phút
•Amikacin 500mg/2ml pha vừa đủ 50 ml NaCl 0,9%, se trong 60 phút
•Ventolin 2,5mg + NaCl pha đủ 2,5 ml khí dung 3lần / ngày
XI.TIÊN LƯỢNG

• XI.TIÊN LƯỢNG
•Gần: nặng vì bé đáp ứng kháng sinh chậm, nhiễm
vi khuẩn kháng nhiều thuốc hiện vẫn còn ho và sốt
lại nhiều lần
•Xa: nặng vì bé nằm viện do viêm phổi thường
xuyên, nhiều lần tái phát sử dụng nhiều kháng sinh
nên nguy cơ kháng thuốc cao.
XII.PHÒNG BỆNH

• Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng

• Giữ ẩm cho trẻ, vệ sinh mũi họng cho trẻ
• Tiêm ngừa vaccin đầy đủ
• Uống thuốc đúng liều, không tự ý dùng thuốc khi
chưa hỏi ý kiến bác sĩ
CÂU HỎI THẢO LUẬN

• 1. SpO2 bao nhiêu thì cần thở mask

• 2. Khi bệnh nhân suy hô hấp cấp, thở Oxy
SpO2 < 92% cần xử trí gì