TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

***** 🙠🕮🙢 *****

BỆNH ÁN
NHI KHOA
Họ và tên: Phạm Như Hoa
Mã SV : 17100026
Lớp : QH.2017.Y
 Hà Nội 03 / 2023
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: PHẠM ĐĂNG KHOA
2. Tuổi: 5 tuổi (26/01/2018)
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Thanh Xuân Trung – Thanh Xuân – Hà Nội
6. Liên hệ: Bố Phạm Xuân Thành – 45 tuổi – Thợ điện
Mẹ Vũ Thị Thuỳ – 38 tuổi – Thợ may
7. Số điện thoại liên hệ: 0396xxxxxx
8. Ngày vào viện: 9h40, 12/04/2023
9. Ngày làm bệnh án: 17/04/2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: sốt, đau đầu, nôn
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tháng, trẻ hay đau đầu vùng trán tự hết. Cách vào viện 1
ngày, trẻ xuất hiện sốt, nhiệt độ cao nhất 38,5 độ C, kèm theo đau đầu dữ dội,
chủ yếu vùng trán, trẻ buồn nôn nhưng chưa nôn, kèm theo ăn uống kém hơn,
không ho khạc đờm, không đau bụng, đại tiện bình thường => vào Trung tâm
Nhi khoa, Bệnh viện Bạch Mai.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Trẻ tỉnh, nhiệt độ 37,6 độ C
- Đau đầu nhiều, chủ yếu vùng trán
- Nôn 2-3 lần
Hiện tại, ngày thứ 5 điều trị tại viện:
- Trẻ tỉnh, không sốt, không nôn – buồn nôn
- Còn đau đầu nhẹ
- Không rối loạn tiêu hoá
3. Tiền sử
3.1 Bản thân:
- Sản khoa:
 + Con lần 2, đẻ thường, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3000gram
+ Mẹ tiểu đường thai kì
- Dinh dưỡng:
+ Bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, ăn bổ sung từ tháng thứ 6, cai sữa lúc
18 tháng
+ Hiện ăn cơm cùng gia đình
- Chủng ngừa: theo chương trình tiêm chủng mở rộng
- Bệnh đã mắc: chưa phát hiện bất thường
- Dị ứng: không dị ứng thuốc, thức ăn
3.2Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bất thường
4. Khám bệnh hiện tại ngày
4.1 Khám lúc vào viện
- Trẻ tỉnh, nhiệt độ 37,6 độ C.
- Cổ cứng (±)
- Tự thở, môi hồng, phổi thông khí đều, không rale
- Tim đều, mạch rõ
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
4.2 Khám hiện tại: ngày thứ 5 điều trị tại viện
- Trẻ tỉnh, A/AVPU
- Dấu hiệu sinh tồn: 

+ Mạch 110 lần/ phút.

+ Nhiệt độ 37 ºC
+ Nhịp thở 30 lần/ phút
+ Huyết áp 100/60 mmHg

- Da, niêm mạc hồng, không môi khô, không lưỡi bẩn, họng không sưng đỏ
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Thể trạng trung bình: m = 20 kg, h = 105cm ( -2 < Z – score CN/CC < 2)
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
4.3Thần kinh
- Trẻ tỉnh, A/ AVPU
- Cổ cứng (±)
- Không có hội chứng màng não
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Không có hội chứng tăng áp lực nội sọ
4.4Tim mạch
- Lồng ngực di động theo nhịp thở
- Mỏm tim đập ở KLS V, 1 cm ngoài đường vú trái
- Tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Mạch bắt rõ, đều 2 bên
4.5Hô hấp
- Trẻ tự thở, môi chi hồng, nhịp thở 30 lần/ phút, SPO2 = 97%.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong 2 bên
- Phổi thông khí đều, không rale
4.6Tiêu hoá
- Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, không chướng
- CUPM, PUTB (-)
- Gan, lách không to thấy
4.7Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam 5 tuổi, tiền sử khỏe mạnh. Vào viện vì sốt, đau đầu, nôn. Bệnh diễn
biến 6 ngày nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và
triệu chứng sau:
- Trẻ tỉnh, A/ AVPU
- Hội chứng nhiễm trùng (+)
- Hội chứng màng não (+): trẻ đau đầu, nôn – buồn nôn, cứng gáy (±)
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú, không co giật
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, phổi thông khí 2 bên đều, bụng mềm
6. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Viêm màng não
7. Cận lâm sàng
7.1 Đề xuất cận lâm sàng
- Chẩn đoán xác định
+ Xét nghiệm dịch não tuỷ: tế bào, hoá sinh, vi sinh, miễn dịch
 + Công thức máu, CRP.
+ Nội soi tai mũi họng.
- Hỗ trợ điều trị:
+ Chức năng gan, thận
+ Điện giải đồ, glucose, calci TP
7.2 Cận lâm sàng đã có
- Công thức máu:
+ BC 7,34 G/L; %Neut 77,9%; %Lympho 16,9%; %Mono 4,5%
+ HC 4,88 G/L; Hb 122 g/L, Hct 0,356 L/L
+ TC 300 T/L
- Sinh hoá máu: các chỉ số trong giới hạn bình thường
+ CRP.hs 5,5 mg/L (tăng nhẹ)
+ AST/ALT 22/13 (U/L)
+ Ure/Creatinin 4,1/30
+ Glucose 5,6 mmol/L
+ Calci TP 2,39 mmol/L
- Dịch não tuỷ (chọc hút trước dùng kháng sinh)
+ Áp lực: trung bình
+ Màu sắc: trong
+ Tế bào: BC 133 Tb/mm3; %Neut 40%; %Lym 60%
+ Sinh hoá:
o protein 0,345g/l <1g/l
o glucose 3,6 > 2,2 mmol/l
o clorua 126 mmol/l
o phản ứng Pandy âm tính
+ Vi sinh: nuôi cấy và định danh vi khuẩn âm tính
+ HSV – PCR âm tính, VZV – PCR và Enterovirus – PCR chưa làm do hết
hoá chất
- Nội soi Tai Mũi Họng: hiện tại chưa phát hiện gì đặc biệt
8. Chẩn đoán xác định: Viêm màng não do vi khuẩn
Biện luận chẩn đoán:
 Viêm màng não: vì có 2 hội chứng
 + Hội chứng nhiễm trùng nhiễm trùng
+ Hội chứng màng não
 Nghĩ nhiều do căn nguyên vi khuẩn vì
+ Tuy dịch não tuỷ: áp lực bình thường, màu sắc trong, BC 133 tb/mm3
chủ yếu là tế bào lympho (lympho:neut=60%:40%), protein < 1g/l và
phản ứng pandy âm tính, Glucose > 2,2 mmol/l. Vi sinh và miễn dịch âm
tính => nghĩ nhiều đến căn nguyên là virus
+ Nhưng lâm sàng có tình trạng nhiễm trùng rõ và công thức máu: BC số
lượng bình thường, nhưng tỷ lệ %Neut cao, đồng thời CRP.hs > 5mg/l
=> nghi ngờ tình trạng nhiễm khuẩn
+ Do đó, kết quả xét nghiệm DNT bên trên có thể là do viêm màng não
nhiễm khuẩn giai đoạn sớm mức độ nhẹ
9. Điều trị
9.1 Nguyên tắc:
- Kháng sinh: cần chỉ định đúng, càng sớm càng tốt, ngay khi xác định chẩn
đoán
- Điều trị tích cực và hỗ trợ: rất quan trọng để cứu sống người bệnh và giảm
thiểu di chứng
9.2 Điều trị cụ thể
- Kháng sinh
+ Rocephin (Ceftriaxone) 1g *3 lọ
+ Truyền TM chia 2 lần, mỗi lẫn lấy 1200mg pha 50ml G5%, bơm tiêm
điện trong 30p
- Chống phù nào: Manitol 20% * 250 ml, truyền TM 80ml/ lần, 10h – 18h
(ngày thứ 2 điều trị tại viện, nghi ngờ tăng áp lực nội sọ)
- Theo dõi hàng ngày
+ Tri giác, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp
+ Tình trạng: đau đầu, nôn, buồn nôn
10. Tiên lượng: dè dặt