I, HÀNH CHÍNH

1,Họ và tên bệnh nhân : CHÂU TỐ UYÊN

2, Tuổi: 5 Giới: Nữ
3, Dân tộc: Kinh
4, Địa chỉ : Số nhà B2110 Dtateco, Hoàng Mai, Hà Nội
5, Họ tên Bố: CHÂU VĂN BÀNG
Nghề nghiệp: Kĩ sư
6, Họ tên Mẹ: Hồ Thị Nga
Nghề Nghiệp: Công nhân
7, SĐT liên hệ: 0983425091
8, Ngày giờ vào viện: 9 giờ 30 phút, ngày 25/06/2023
9, Ngày giờ làm bệnh án: 19 giờ , ngày 27/06/2023
II, CHUYÊN MÔN
1, Lý do vào viện: ho, sốt ngày thứ 5 của bệnh
2, Bệnh sử:
Cách vào viện 5 ngày, trẻ xuất hiện sốt cao từng cơn, nhiệt độ cao nhất là 40 độ, không
co giật kèm ho nhiều, sổ mũi. Khoảng 3 ngày nay trẻ ho nhiều hơn, ho đờm màu trắng đục , không khó
thở, không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường, đã đi khám tại bệnh viện Nhi Trung Ương
được chuẩn đoán: Viêm phổi thuỳ => sau đó đến bệnh viện Xanh-pon khám và điều trị
Hiện tại trẻ còn mệt, cắt sốt ngày thứ 2, ho khan, ít đờm trong, đại tiểu tiện bình thường,
không khó thở, không nôn.
3, Tiều sử
3.1. Bản than
*Sản khoa: - Con thứ 1, đẻ đủ tháng, đẻ thường
- PARA : 2002
- Can nặng lúc sinh: 3,2 kg
- 3 thàng biết lẫy
- 7 tháng biết bò
- 10 tháng tập đi
*Phát triển tinh thần:
- 2 tháng biết hóng chuyện
 - 7 tháng biết lạ quen
- 11 tháng bập bẹ tập nói
*Nuôi dưỡng:
- nuôi sữa mẹ và sữa công thức
*Chăm sóc:
- tại nhà trẻ
*Đã tiêm đầy đủ các loại vaccin theo chương trình mở rộng
3.2. Gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
4. Khám bệnh:
4.1. Khám vào viện:
Trẻ tỉnh,mệt Mạch: 88 lần/p
Sốt 38 độ C Nhịp thở: 25 lần/p
Ho nhiều không khó thở Cân nặng: 30 kg
Phổi van ẩm to nhỏ hạt chủ yếu ở phổi (T)
Họng đỏ
4.2. Khám hiện tại: Sau 3 ngày điều trị
a, Toàn thân:
- BN tỉnh, mệt
- Không sốt
- Da viêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
b, Tuần hoàn:
- Tim đều
- T1, T2 rõ
- Không nghe thấy tim bệnh lý
c, Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhipj thở
- Phổi rì rào phế nang rõ
- Ran ẩm nhỏ hạt ở phổi (T)
d, Tiêu hoá:
- Bụng mềm, không chương
 - Gan lách không sờ thấy
e, Thần kinh:
- HCMN (-)
- Dấu hiệu TKKT (-)
f, Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nữ, 5 tuổi, tiền sử khoẻ mạnh, vào viện do ho, sốt ngày thứ 5. Qua thắm khám
và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng (+): sốt
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên (+) chảy nước mũi, ho đờm từng cơn
- Hội chứng suy hô hấp (-)
- Hội chứng đông đặc phổi (-/+): ran ẩm nhỏ hạt đáy phổi (T)
6. Chuẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi thùy
7. Chuẩn đoán phân biệt
- Viêm phế quản
- Viêm thanh khí phế quản
8. Cận lâm sàng:
8.1. Đề xuất
- CTM
- Sinh hoá máu: Glucose, Creatinen, AST, ALT, CRP, điện giải đồ,…
- XQuang ngực thẳng
- Siêu âm
8.2. CLS đã có:
Công thức máu: HGB: 120g/l
HCT: 35,4% (L)
MCV: 80,3 gl (L)
WBC : 6,7 G/L
MCH: 27,2 pg (L)
NEUT %: 61,7% (H)
MONO: 0,52 g/l (H)
Lympho : 11.9 %
*Sinh hoá máu: Creatinin: 49,6 mmol/l (L)
 CRP: 54,6 mg/l (H)
*XQuang: Đám mờ vùng đáy phổi (T)
*Siêu âm: Đông đặc vùng đáy phổi (T) kt 12.16 mm
Ít dịch màng phổi (T) 5,5mm, dịch trong
9. Chuẩn đoán xác định:
Viêm phổi thuỳ
10. Hướng điều trị:
- Kháng sinh
- Hạ sốt ( nếu cần )
- Cân bằng nước, điện giải
- Đảm bảo chế độ nghỉ ngơi, ăn uống.