BỆNH ÁN NHI KHOA

Người làm bệnh án

Họ và tên: Lê Quang Bảo
MSV:18100244
Lớp:K7-RHM
 BÊNH ÁN NHI KHOA
I) Hành chính:
Họ và tên: Trịnh Yến Nhi
Tuổi: 17 tháng( 14/11/2020)
Giới: Nữ
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: SN 45 trù 4, Cổ Nhuế 2, Bắc Từ Liêm, Hà Nội, Việt Nam
Người bảo hộ: Bố. sđt: 0989200461
Ngày vào viện: 9h05p ngày 5/5/2022
Ngày làm bệnh án: 09/05/2022

II) Chuyên môn:

1) Lý do vào viện: ho, khò khè
2) Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tuần, trẻ bắt đầu xuất hiện hắt hơi, chảy nước mũi trong, thở
khò khè, ho hung hắng từng cơn, ho nặng tiếng, ho tăng dần.
Cách vào viện 5 ngày, trẻ ho đờm, thở khò khè đặc biệt vào ban đêm , thở
nhanh, không sốt, không nôn trớ, đại tiểu tiện bình thường.
Tình trạng lúc nhập viện(5/5/2022): trẻ mệt mỏi, ho khò khè,có đờm, quấy
khóc nhiều, kém ăn, đại tiểu tiện bình thường.
Hiện tại(7/5/2022) : trẻ tỉnh, không sốt,không nôn, không ho, ăn uống bình
thường
3) Tiền sử
3.1) Tiền sử bản thân:
- Thai sản: Con thứ 2, mẹ PARA 2002, đẻ thường, sau đẻ trẻ khóc ngay
- Dinh dưỡng: Dùng sữa ngoài từ tháng thứ 2 bắt đầu ăn dặm thứ tháng 3
- Phát triển tâm thần và vận động: đạt các mốc bình thường

- Phát triển thể chất: 6 tháng đầu tăng ~ 3,5 kg, 6 tháng tiếp tăng ~ 2,5 kg, 5
tháng cuối tăng 1,5 kg
- Tiêm chủng:Lao, viêm gan B, sởi
 - Dị ứng : không
- Bệnh lý: Chưa phát hiện bất thường
4) Khám bệnh:
4.1) Khám toàn thân( 7/5/2022):
- Da niêm mạc hồng
- Trẻ tỉnh
- Trẻ không sốt sốt
- Bụng mềm
- Gan, không to
- Phổi thông khí 2 bên đều, không còn ran ẩm, ít ran rít hai bên
- Đại tiểu tiện bình thường
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 135 l/, Nhiệt độ 36,5 độ , Nhịp thở 45 l/p
- Phát triển thể chất bình thường:
- Cân nặng: 11 kg
- Chiều cao:86 cm

4.2) Khám cơ quan:

a) Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, thở bụng, tự thở SpO2 97%

- Không rút lõm lồng ngực, không co kéo cơ hô hấp
- Nhịp thở 45 lần/ phút
- Phổi rì rào phế nang rõ đều 2 bên, có ít ran rít hai bên
b) Tim mạch:

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở, không sẹo
mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ
- Mỏm tim ở KLS IV ngoài đường vú trái 1cm
- Không rung miu, không chạm dội Bard, không Hartzer
- Diện tim không to
- Không có tiếng thổi bất thường
- Tim đều, tần số 135 lần/phút, tiếng T1, T2 rõ
- Mạch ngoại vi bắt rõ
 c) Khám bụng:
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không to, phản hồi gan tĩnh mạch cửa (-)
d) Dinh dưỡng:
d)Dinh dưỡng:
- Trẻ cân nặng 11000g.
- Không phù
- Da niêm mạc hơi nhợt
- Lớp mỡ dưới da mỏng

d) Khám các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5) Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nữ 17 tháng tuổi, vào viện vì ho, thở khò khè, bệnh diễn biến 1 tuần. Qua
thăm khám và hỏi bệnh thấy các triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng viêm long đường hô hấp (+): ho có đờm, thở khò khè
- Hội chứng suy hô hấp : (-)
- Triệu chứng tại phổi:
- Thở nhanh, có tiếng khò khè

- Còn ít ran rít 2 bên phổi

6) Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm phế quản phổi

7) Đề xuất cận lâm sàng:

Chụp X-quang tim phổi thẳng

Xét nghiệm máu: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu( CRP)
Test virus: A,B,RSV
Vi sinh ( nuôi cấy dịch tị hầu)

8) Cận lâm sàng đã có( 5/5/2022)

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
- Số lượng hồng cầu:5.05 T/L- tăng
- RDW-CV:15.1- tăng
- Mono: 1,2 G/L- tăng
- Số lượng tiểu cầu: 418 G/L- tăng
Vi sinh: Không phát hiện bất thường
X quang tim phổi thẳng :
- Lồng ngực cân đối, không thấy bất thường xương và phần mềm thành
ngực
- Góc sườn hoành hai bên sáng, không thấy tràn dịch, tràn khí màng
phổi hai bên.
- Dày tổ chức kẽ hai phổi
- Rốn phổi hai bên không thấy bất thường
- Hình tim không to. Các bờ trung thất bình thường
9) Chẩn đoán xác định:
Viêm phế quản phổi chưa rõ nguyên nhân