BỆNH ÁN GIAO BAN

Lớp Y4C
 I – Hành chính

1. Họ và tên: NGÔ THỊ L.

2. Tuổi: 32
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Nội trợ
5. Địa chỉ: Hoàng Sa - Thuận An - Thừa Thiên Huế
6. Ngày vào viện: 21h 13/11/2022
7. Ngày làm bệnh án:19h 14/11/2022
 II - Tiền sử
1. Bản thân
a. Nội khoa:
- Dị ứng thuốc kháng sinh chưa rõ loại
b. Ngoại khoa:
- Phẫu thuật ghép da mặt từ da bụng/bớt u máu bẩm sinh má (P) (2018)
c. Phụ khoa:
-Có kinh lần đầu năm 14 tuổi
-Kinh nguyệt đều, chu kỳ 30 ngày, hành kinh 3 ngày, lượng vừa
-Chưa phát hiện tiền sử bệnh lý phụ khoa
 II - Tiền sử

d. Sản khoa:
- PARA 2002
+ 2011, sinh thường 01 bé trai đủ tháng, 2600gr
+ 2017, sinh thường 01 bé trai đủ tháng, 2900gr
- Lấy chồng năm 20 tuổi.
- Không sử dụng các biện pháp tránh thai.
2. Gia đình
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
 III - Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Đau bụng + Ra máu âm đạo
2. Quá trình bệnh lý
Sản phụ mang thai lần III (2002), ngày đầu kỳ kinh cuối là 17/8/2022. Sản phụ
trễ kinh 5 ngày, quick test (+), siêu âm phát hiện 01 túi thai khoảng 6 tuần trong
lòng tử cung, có tim thai, không nhớ ngày dự sinh. Quá trình mang thai bệnh
nhân nôn nghén nhiều, ăn uống kém, có bổ sung sắt trong giai đoạn thai được
8-9 tuần. Chưa khám sàng lọc trước sinh quý I.
Tối ngày 13/11/2022 bệnh nhân đau âm lâm râm vùng hạ vị và ra máu âm đạo
đỏ sẫm lượng ít, lo lắng nên vào cấp cứu tại Bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Huế.
 III – Bệnh sử
• Ghi nhận lúc vào viện
Mạch: 86 l/ph
- Bệnh tỉnh táo
Nhiệt: 37oC
- Da niêm mạc hồng Huyết áp: 85/60 mmHg
- Không phù Nhịp thở: 22 l/ph
- Cân nặng: 48 kg
Tuyến giáp không lớn
Chiều cao: 155cm
- Tim phổi chưa nghe âm bệnh lý
- Bụng mềm
- Âm đạo không ra máu
- Phản ứng thành bụng (+)
- MV: CTC trơn láng, dài, hở lỗ ngoài, âm đạo không ra máu
- SA: 01 thai, #13 tuần, tim thai (+), CTC còn dài, đóng kín
 III – Bệnh sử
• Chẩn đoán lúc vào viện: Thai lần III (2002) 13 tuần 1 ngày/Dọa sẩy

CLS: CTM, Định nhóm máu ABO Rh, CNĐM, bhCG, progesteron, Siêu âm
bụng, 10TSNT, ECG, HIV, HBsAg

Xử trí lúc vào viện:

- Cyclogest 200mg x 01 viên đặt âm đạo
- Firstlexin 0,5g x 02 viên uống
- Nospa 40mg x 01 viên uống
- Theo dõi toàn trạng, đau bụng, ra máu âm đạo
 III – Bệnh sử
• Diễn tiến tại bệnh phòng: (7h, 14/11)
- Bệnh tỉnh táo
- Không sốt
- Da niêm mạc hồng
- Bụng mềm
- Đau hạ vị lâm râm
Y lệnh:
- Cyclogest 200mg x 02 viên ngậm áp má 11h - 20h
- Firstlexin 0,5g x 04 viên uống 8h - 16h
- XN: Siêu âm thai tiền sản
 IV- Thăm khám hiện tại
1. Toàn thân
Mạch: 90 l/ph
- Bệnh tỉnh táo Nhiệt: 37oC
- Da niêm mạc hồng Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhịp thở: 20 l/ph
- Không phù
- Tuyến giáp không lớn
- Hạch ngoại biên không sờ thấy
 IV- Thăm khám hiện tại
2. Cơ quan
a. Tim mạch: d. Thận - tiết niệu:
- Tim đều, T1, T2 rõ - Không tiểu buốt, tiểu rắt
- Chưa nghe âm bệnh lý - Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
b. Hô hấp: e. Các cơ quan khác:
- Không ho, không khó thở
- Chưa phát hiện bất thường
- Phổi thông khí rõ, chưa nghe rales
c. Tiêu hóa:
- Ăn uống kém, nghén nhiều
- Bụng mềm
- Đại tiện thường, phân vàng khuôn
 IV- Thăm khám hiện tại
3. Khám chuyên khoa
a. Khám bụng:
- Không đau bụng
- Không có sẹo mổ cũ
b. Khám vú:
- Hai vú cân xứng, quầng vú sẫm màu, hạt Montgomery nổi rõ
- Núm vú lồi, không viêm, không rỉ dịch bất thường
c. Khám trong:
- MV: CTC trơn láng, dài, hở lỗ ngoài, âm đạo không ra máu
 V – Cận lâm sàng
1. Công thức máu: (13/11)
Tên xét Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị
nghiệm
WBC 10,79 4-10 G/L
NEU% 55 37-72 %
HGB 112 120-150 G/L
HCT 33,2 38-45 %
MCV 83 80-100 fL
MCH 28 28-32 pg
PLT 198 150-450 G/L
 V- Cận lâm sàng
2. Chức năng đông máu: Bình thường
3. Nhóm máu: B Rh+
4. Miễn dịch:
- Beta hCG: 72 922 mIU/mL
- Progesteron: 29,35 ng/ml
- HIV: âm tính
- HBsAg: âm tính
5. ECG:
- Nhịp xoang f=69 l/p
- Trục trung gian
 V – Cận lâm sàng
5. Siêu âm ổ bụng: (13/11)
- Tiểu khung: Trong lòng tử cung có một thai, BPD# 20mm, tương đương
thai #13 tuần 01 ngày, tim thai (+), cử động thai (+), ối bình thường, CTC
còn dài đóng kín
- Khoang phúc mạc không có dịch, các cơ quan trong ổ bụng chưa phát
hiện bất thường.
Kết luận: 01 thai #13 tuần 01 ngày đang phát triển trong tử cung
 V – Cận lâm sàng
4. Siêu âm thai (14/11)
- Tim thai: 152 lần/ phút
- Phôi thai (+)
- Túi noãn hoàng (+)
- Ngôi thai: dao động
- CRL: 63,7 cm
- Tuôi thai theo siêu âm: 12 tuần 5 ngày
Kết luận 01 thai 12 tuần 5 ngày đang phát triển
 VI – Tóm tắt - Biện luận - Chẩn đoán
1. Tóm tắt:
Sản phụ 32 tuổi mang thai lần III (2002), KCC: 17/08/2022 vào viện vì đau lâm
râm vùng hạ vị và ra máu âm đạo đỏ sẫm,lượng ít. Quá trình mang thai không
ghi nhận bất thường, chưa khám sàng lọc trước sinh quý I.

Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng nhóm em rút ra các dấu chứng sau:
a. Dấu chứng có thai
- Trễ kinh 5 ngày, quick test (+)
- Nôn nghén nhiều, bụng lớn, núm vú lớn, quầng vú sẫm màu, hạt
Montgomery nổi rõ
- b-hCG: 72 922 mIU/l
- Siêu âm: 01 thai trong lòng tử cung, tim thai 152 lần/phút, cử động thai (+)
 VI – Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán

b. Dấu chứng dọa sẩy thai

- Đau lâm râm vùng hạ vị
- Ra máu âm đạo màu đỏ sẫm lượng ít
- CTC dài, hở lỗ ngoài
- SA: 01 thai #12 tuần 5 ngày đang phát triển trong lòng tử cung.
CTC còn dài đóng kín

Chẩn đoán sơ bộ: Thai lần III (2002)12 tuần 5 ngày/Dọa sẩy
 VI – Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán
2. Biện luận
a. Về chẩn đoán có thai
Sản phụ 32 tuổi mang thai lần III (2002), KCC là 17/8/2022. Trên sản phụ có
các dấu hiệu hướng tới có thai như: Trễ kinh 5 ngày, test que thử thai (+), tắt
kinh đến hiện tại, siêu âm lần đầu lúc thai được 6 tuần tuổi và có 01 túi thai
đang phát triển trong lòng tử cung. Trong quá trình mang thai, sản phụ nôn
nghén nhiều, bụng to ra, vú và núm vú to hơn, khám thấy quầng vú sẫm màu,
hạt montgomery nổi rõ. Theo siêu âm thai (14/11) thấy 01 thai 12 tuần 5 ngày
đang phát triển trong lòng tử cung (tính tuổi thai dựa theo SA quý I nên có độ
chính xác cao hơn so với KCC nên ngày dự sinh là 24/5/2023), tim thai 152
lần/phút, cử động thai (+), nên chẩn đoán có thai trên bệnh nhân đã rõ, tính đến
nay thai được 12 tuần 5 ngày.
 VI – Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán

b. Về dọa sẩy thai

❖ Chẩn đoán xác định:
Trên sản phụ có các triệu chứng như đau bụng lâm râm vùng hạ vị, ra máu
âm đạo màu đỏ sẫm lượng ít có thể do hiện tượng bóc tách một phần của
bánh nhau hay màng ối. Tuy nhiên trên siêu âm chưa ghi nhận hiện tượng
bóc tách có thể do phần bóc tách nhỏ khó quan sát trên siêu âm hoặc một
phần chủ quan của người đọc. Khám thấy CTC còn dài, đóng kín nên nhóm
em chẩn đoán dọa sẩy thai trên bệnh nhân.
 VI – Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán
b. Về dọa sẩy thai
❖ Chẩn đoán phân biệt:
- Thai trứng bán phần: Bệnh nhân có ra máu âm đạo, nghén nhiều, tuy
nhiên tử cung không lớn hơn so với tuổi thai, tiền sử chưa có thai trứng,
beta hCG 72922 mIU/mL vẫn còn trong ngưỡng tham chiếu, không tăng
cao so với tuổi thai nên nhóm em chưa nghĩ nhiều đến trường hợp này.
- Viêm đường tiết niệu-sinh dục: Trên bệnh nhân có tiểu đỏ lúc vào viện
nhưng có thể do lẫn máu từ đường âm đạo, bệnh nhân không tiểu buốt tiểu
rắt, không sốt, công thức máu bạch cầu không tăng, siêu âm không ghi
nhận hình ảnh thận bất thường nên em chưa nghĩ đến trường hợp này trên
bệnh nhân.
 VI – Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán

b. Về dọa sẩy thai

❖ Chẩn đoán nguyên nhân:
- Sản phụ chưa khám sàng lọc quý I thai kỳ nên chưa thể loại trừ nguyên
nhân do bất thường bẩm sinh thai nhi.
 VI – Tóm tắt – biện luận – chẩn đoán

3. Chẩn đoán cuối cùng

Thai lần III (PARA 2002) 12 tuần 5 ngày/Dọa sẩy thai
VII. Điều trị
Nguyên tắc điều trị
1. Tư vấn
- Nghỉ ngơi tại giường
- Ăn uống đủ chất
- Bổ sung sắt, vitamin E
- Theo dõi tình trạng đau bụng và ra máu âm đạo
1. Thuốc
- Kháng sinh dự phòng
- Progesteron
 VIII. Tiên lượng

• 1. Tiên lượng gần: Tốt

Hiện tại bệnh nhân ổn định, không đau bung, không ra máu âm đạo,
chưa phát hiện biến chứng bất thường, cần theo dõi thêm
• 2. Tiên lượng xa: Dè dặt
Hiện bệnh nhân chưa sàng lọc quý 1, có khả năng bất thường thai nhi.
Bệnh nhân không tiếp tục bổ sung sắt nên về sau sẽ có những nguy cơ
ảnh hưởng xấu đến mẹ và thai nhi.
 Cảm ơn
Các bạn đã lắng nghe !
 1. Thái độ tiếp cận và xử trí dọa sẩy thai có phụ thuộc
Câu hỏi vào tuổi thai hay không?
2. Trên siêu âm không ghi nhận các dấu hiệu bóc tách
nhau hay ối vậy làm sao để đánh giá được tình trạng
dọa sẩy thai ?