BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. Hành chính :
1.Họ và tên : Trần Thị Lê Tuổi : 38 Giới tính : Nữ
2.Nghề nghiệp : Giáo viên
3.Dân tộc : Kinh
4.Địa chỉ : Hồ Xá – Vĩnh Linh - Quảng Trị
5. Họ tên người nhà khi cần báo tin: Lê Ngọc Hưng SĐT : 0985974099
6. Đến khám bệnh lúc : 18h55 ngày 18 tháng 12 năm 2020
7. Ngày giờ làm bệnh án : 15h ngày 23 tháng 12 năm 2020
8. Lý do vào viện : Ra máu âm đạo
II. Bệnh sử :
II.1. Quá trình bệnh lý trước lúc nhập viện :
- Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân là sản phụ đang mang thai 8
tuần đi siêu âm kiểm tra sức khỏe thai nhi thì được chẩn đoán là
sẩy thai tại bệnh viện Quảng Trị. Bệnh nhân được chỉ định tống
thai bằng thuốc (không rõ loại) cho về nhà uống và hẹn 2 tuần sau
tái khám. Khi đi tái khám, bệnh nhân không còn ra máu âm đạo,
siêu âm kiểm tra thấy lòng tử cung trống, còn ít dịch trong lòng tử
cung. Và 10 ngày tiếp theo sau đó bệnh nhân không còn có biểu
hiện gì bất thường như đau bụng hạ vị hay ra máu âm đạo nữa.
- Đến ngày thứ 11, bệnh nhân đang dạy học trên trường thì đột ngột
chảy máu âm đạo ồ ạt, máu đỏ tươi, không kèm máu cục, có những
cấu trúc lợn cợn, dai, quần bệnh nhân ướt đẫm máu, không thể cầm
được máu bằng gạc hay băng vệ sinh thông thường, trong lúc chảy
máu bệnh nhân không có triệu chứng nào kèm theo như đau bụng
hạ vị, hay sốt,…Bệnh nhân tiếp tục chảy máu 5 đến 6 lần với tính
chất và lượng máu tương tự, mỗi lần cách nhau 2-3p nên quyết
định nhập viện tại BV Quảng Trị. Tại đây bệnh nhân xử trí cầm
máu (không rõ thuốc) và can thiệp nạo thai sót trong tử cung. Bệnh
nhân trước và trong quá trình không có dấu hiệu của đau bụng, hay
shock mất máu như mạch nhanh, huyết áp tụt. CTM có RBC,
HGB, HCT nằm trong khoảng giá trị bình thường, nên bệnh nhân
xin xuất viện.
- Sau khi về nhà thì bệnh nhân ra máu âm đạo trở lại nhưng lượng ít,
màu đỏ tươi, không có máu cục, dùng 1 băng vệ sinh để cầm máu.
2 ngày sau, bệnh nhân lo lắng quyết định nhập viện tại BVTW huế.
 II.2. Ghi nhận bệnh nhân lúc nhập viện :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Tim đều, phổi trong
DHST
Mạch 90l/p
Nhiệt 37 độ C
Huyết áp 130/80mmHg
Nhịp thở 20l/p
Bụng mềm, không chướng, ấn không đau
Khám mỏ vịt : CTC trơn láng, còn ít máu đọng, màu đỏ sẫm. Túi
cùng sau không thấy máu hay dịch bất thường.
Siêu âm ngoại viện : Khối tăng ấm bất thường lòng TC. TD polyp
bánh nhau
Chẩn đoán lúc nhập viện : Ra mau do tống thai lưu 1 tháng/ TD
polyp bánh nhau
Được chỉ định làm các xét nghiệm :
+ Công thức máu
+ Sinh hóa máu : TSH, FT4, HbsAg
+ Miễn dịch : Beta-HCG, Progesterone
+ 10TSNT
+ Siêu âm tử cung – buồng trứng qua ngã âm đạo.
II.3. Diễn tiến bệnh phòng từ lúc vào viện đến lúc thăm khám lâm
sàng (18/12/2020 – 23/12/2020) :
II.3.1. Bệnh nhân được điều trị mỗi ngày gồm :
Từ ngày 18/12 – 23/12 :
Cefaclor 0,25g x 02 viên
Heraprostol 200mg x 02 viên.
Vinphatoxin x 01 viên (ngậm áp má)
Cloxacilin 2g x 01 lọ
Đến ngày 20/12/2020-23/12/2020 bệnh nhân được bổ sung
thêm mỗi ngày 2 thuốc sau :
Ciprobay 400mg/200ml x 01 lọ CTM XXX giọt/phút
Acetat Ringer 500ml x 01 chai CTM xxx giọt/phút.
II.3.2. Kết quả cận lâm sàng đã có :
- Công thức máu :
 WBC : 9.33 K/uL (4-10)
RBC : 4,27 M/uL (4.0-5.8)
HGB : 13.1 g/dL (12-16.5)
Hct : 38% (34-51)
PLT : 306 K/uL (150-450)
Thời gian máu chảy (Ts) : 3 phút
Thời gian máu đông (Tc) : 7 phút
- Sinh hóa máu :
TSH : 2,79 uUI/mL (0,27-4,2)
FT4 : 13,35 pmol/L (12-22)
Progesteron : <0,050 ng/mL
HbsAg : 0,376 Negative
- 10TSNT :
Leukocyte (-)
Nitrite (-)
Protein (-)
Glucose (-)
Ery (+++)
pH 6.5
- Miễn dịch :
Beta HCG (18/12/2020) : 35,29 mIU/mL (0-5)
Beta HCG (21/12/2020) : 15,79 mIU/mL (0-5)
- Siêu âm :
Tư thế : Ngã trước
Kích thước tử cung : 59x40mm
Cấu trúc cơ đồng nhất
Nội mạc 11mm
Lòng tử cung có cấu trúc tăng âm kích thước 17x12mm. Bắt tín hiệu mạch
máu
Phần phụ : Buồng trứng (P) và (T) chưa phát hiện bất thường
Túi cùng : Không dịch
2.2.3. Tình trạng bệnh nhân tại bệnh phòng :
Từ ngày 18/12/2020-23/12/2020, bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Vẫn còn ra máu âm đạo mỗi ngày, lượng ít khoảng 1 băng vệ sinh
mỗi ngày, màu đỏ tươi, không có máu cục. Chưa có biểu hiện của
nhiễm trùng như sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, công thức máu
có BC trong khoảng giá trị bình thường.
 III. Tiền sử :
1. Tiền sử bệnh :
- Bản thân :
+ Nội khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
+ Ngoại khoa : Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường
- Dị ứng : Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn.
- Thói quen : Bệnh nhân sống khỏe, không hút thuốc lá, không rượu bia.
- Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
2. Tiền sử phụ khoa
- Tiền sử về kinh nguyệt :
Có kinh năm 15 tuổi.
Số ngày hành kinh : 5 ngày. Chu kỳ đều, Dao động từ 28 đến 30 ngày.
Tính chất máu trong kỳ kinh : lượng vừa, đỏ sậm, không máu cục
Không có triệu chứng tiền kinh.
Ngày có kinh gần đây nhất bệnh nhân không nhớ rõ.
- Tiền sử mãn kinh : Bệnh nhân chưa mãn kinh.
- Tiền sử bệnh lý phụ khoa :
Viêm cổ tử cung cách đây 10 năm. Ngoài ra chưa ghi nhận bệnh lý nhiễm
trùng qua đường tình dục nào khác.
Thai ngoài tử cung đã nội soi cắt vòi trứng bên (T) cách đây 3 năm.
Nội soi cắt polyp tử cung cách đây 2 năm.
Thai ngoài tử cung điều trị nội khoa cách đây 2 năm.
3. Tiền sử sản khoa :
+ Lấy chồng năm 27 tuổi
+ PARA : 1041
Năm 2008 : sinh con gái, thiếu tháng, sanh thường và có cắt tầng sinh môn
để hỗ trợ sinh dễ hơn, 2800 gam, hậu sản ổn.
Số 4 trong PARA tương ứng với 2 lần thai ngoài tử cung và 2 lần sảy thai
+ KHHGD : Hai vợ chồng có sử dụng các biện pháp ngừa thai trước đây. Cụ
thể là năm 2008-2014 . Bao gồm quan hệ xuất tinh ngoài, sử dụng bao cao
su cho chồng. Về sau có sử dụng đặt vòng tránh thai. Tuy nhiên đặt vòng
trong 2 tuần bệnh nhân cảm thấy đau lưng, khó chịu nên tháo vòng và không
dùng nữa cho tới nay.
+ Tình hình quan hệ vợ chồng : Năm 2014-2020, hai vợ chồng muốn có con
thứ 2. Sử dụng nhiều phương pháp thụ thai bao gồm phương pháp tự nhiên
là quan hệ qua ngã âm đạo, và các phương pháp hỗ trợ như thuốc bổ sung
nội tiết tố (Progesterone), thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), kích thích buồng
 trứng, nhưng thụ thai 6 năm nay thất bại 3 lần và chưa có kết quả như mong
muốn.
IV. Thăm khám lâm sàng :
1. Toàn thân :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không môi khô, lưỡi bẩn, không có vẻ mặt nhiễm trùng.
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
DHST : Mạch 90l/p
Nhiệt 37 độ C
HA : 120/80mmHg
Nhịp thở 20l/p
Toàn trạng trung bình, BMI = 21,08 (Cân nặng 50kg, chiều cao
1m54).
Khám vú :

2. Khám cơ quan :
2.1. Khám phụ khoa :
- Khám ngoài :
+ Niêm mạc âm hộ, hội âm và mặt trong đùi màu hồng nhạt, không có vết
thương, không có các u nhú, không thấy dấu xuất huyết dưới da.
+ Lông bên ngoài cơ quan sinh dục : màu đen, phân bố đều 2 bên vùng môi
lớn. Chưa thấy sự phì đại của môi lớn, âm vật, môi nhỏ.
Không sẹo cũ may tầng sinh môn hay vết rách sản khoa, không tổn thương
ngoài da, không áp xe, không lỗ dò.
Không thấy sự phì đại của tuyến skene.
- Khám trong :
+ Khám âm đạo : âm đạo hồng, mềm mại, đàn hồi, không có vách ngăn âm
đạo, âm đao không bị chít hẹp, teo đét, khám không đau, rút găng không có
dịch bất thường hay máu theo găng.
+ Khám CTC : Cổ tử cung mềm.
+ Túi cùng sau và 2 phần phụ : Khó xác định
- Khám bằng mỏ vịt : Không khám được. Em xin phép ghi nhận kết quả của
bác sĩ đã tiến hành khám tại bệnh phòng như sau : CTC trơn láng, còn ít máu
đọng, màu đỏ sẫm. Túi cùng sau không thấy máu hay dịch bất thường.
2.2. Khám bụng :
- Bệnh nhân ăn uống tốt, đại tiện bình thường, tự chủ, phân thành khuôn, phân
vàng, không có máu kèm theo phân.
- Bụng cân đối, rốn lõm, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không có sẹo mổ, không sao mạch. Vùng hạ vị quan sát thấy lông trên vệ
màu đen, tập trung nhiều, ngoài ra không có vết mổ cũ, không u cục nhô lên
bề mặt da, không có tổn thương bất thường.
- Nhu động ruột 11 lần/phút, âm sắc bình thường. Không nghe âm thổi động
mạc chủ bụng và động mạch thận,
- Bụng mềm, ấn không đau toàn bụng và hạ vị, không có u cục hay khối bất
thường.
- Gõ trong khắp bụng.
- Khám gan lách :
Gan : gan không to, bờ trên KLS 5 (P), bờ dưới không sờ được, chiều cao
gan khoảng 6cm. dấu rung gan (-), dấu ấn kẽ liên sườn (-), nghiệm pháp
phản hồi gan-tm cổ (-).
Lách : không sờ thấy.

V. Cận lâm sàng (23/12/2020) : Chưa có kết quả.

VI. Tóm tắt bệnh án :
Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, vào viện vì ra máu âm đạo. Tiền sử viêm cổ tử
cung 10 năm, thai ngoài tử cung cách đây 3 năm, nội soi cắt polyp tử
cung cách đây 2 năm. PARA 1041. Qua thăm khám lâm sàng và cận
lâm sàng, em rút ra được những hội chứng sau :
Dấu chứng sảy thai không hoàn toàn :
Tiền sử sẩy thai trước đó 1 tháng, thai 8 tuần.
Bệnh nhân đột ngột chảy máu ồ ạt, màu đỏ tươi, không có máu cục,
máu chảy ướt hết quần, không dùng gạc hoặc băng vệ sinh để cầm
máu được
Có những cấu trúc màu nâu, lợn cợn, dai ra cùng với máu.
Dấu chứng polyp nhau thai :
Bệnh nhân còn chảy máu âm đạo mỗi ngày, lượng ít, màu đỏ tươi,
không có máu cục, dùng 1 băng vệ sinh hàng ngày.
Siêu âm : Lòng tử cung có khối tăng âm kích thước #17x12mm, bắt
tín hiệu mạch máu.
VII. Chẩn đoán sơ bộ : Ra máu sau sẩy thai không hoàn toàn/TD
polyp nhau thai.
 VIII. Chẩn đoán phân biệt : Thai ngoài tử cung/ Dị dạng động tĩnh
mạch tử cung.
IX. Biện luận :
Bệnh nhân trước vào viện 1 tháng có mang thai 8 tuần và đi siêu âm
kiểm tra thì được chẩn đoán là sẩy thai. Sau khi sử dụng biện pháp
ngoại khoa để lấy thai thì bệnh nhân ổn định và 2 tuần liền sau đó
không có dấu hiệu gì bất thường như đau bụng hạ vị, chảy máu âm
đạo, v..v. Đến hôm khởi phát triệu chứng thì bệnh nhân đột ngột chảy
máu âm đạo, lượng nhiều, kèm những cấu trúc màu nâu, lợn cợn và
dai nên nghĩ tới đây là chảy máu do tống thai sót trong lòng tử cung.
Tuy nhiên bệnh nhân sau khi tống hết thai trong lòng tử cung, siêu âm
kiểm tra lòng tử cung trống, nhưng khi về nhà lại xuất hiện triệu
chứng ra máu âm đạo kéo dài tới lúc thăm khám lâm sàng hiện tại,
với lượng ít, đều, màu đỏ tươi, dùng 1 băng vệ sinh mỗi ngày. Siêu âm
cho thấy có 1 khối tăng âm kích thước #17x12mm ở lòng tử cung, bắt
tín hiệu mạch máu nghĩ nhiều tới cấu trúc này là polyp trong tử cung.
Khối polyp này xuất hiện sau một lần sẩy thai và tống thai sót, nên có
thể nó là polyp nhau thai.
Không nghĩ tới nguyên nhân ra máu âm đạo do thai ngoài tử cung ở
bệnh nhân này là vì :
Bệnh nhân đã có thai 8 tuần cách đó 1 tháng, siêu âm cho thấy thai đã
nằm trong buồng tử cung, bệnh nhân không có triệu chứng đau bụng,
buồn nôn. Thêm nữa là từ ngày 18/12 – 21/12, định lượng beta-HCG
đã giảm đi đáng kể, trong khi bệnh nhân vẫn ra máu âm đạo một cách
đều đặn ít nghĩ nguyên nhân là do thai ngoài tử cung ở bệnh nhân này.
Đề nghị làm lại beta-HCG, siêu âm tử cung qua ngã âm đạo (TV-
USG) để chắc chắn loại trừ.
- Không nghĩ tới đây là một tình trang dị dạng động-tĩnh mạch là :
Bệnh nhân dù có những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng rất giống với
AVM tử cung như ra máu âm đạo kéo dài, siêu âm có một khối hồi âm ở tử
cung, Doppler bắt tín hiệu mạch máu. Tuy nhiên có thể loại trừ AVM ở bệnh
nhân là do, nếu AVM thì b-HCG thường không tăng và nằm trong giới hạn
bình thường. Bệnh nhân này dù có b-hcg đang giảm nhưng vẫn còn cao và
vượt ngưỡng so với giá trị bình thường (15,79). Thêm vào đó, bệnh nhân đã
từng có tiền sử nội soi cắt polyp tử cung cách đây 2 năm, nên đây có thể là
polyp tái phát trên cơ địa bệnh nhân này. Tuy nhiên với b-HCG vẫn có thể
 tiếp tục giảm và trở về bình thường sau vài ngày nữa. Đề nghị xét nghiệm b-
HCG tiếp tục theo dõi và CTA để chắc chắn loại trừ.
X. Chẩn đoán xác định : Ra máu âm đạo do sẩy thai không hoàn
toàn/TD polyp nhau.
XI. Hướng điều trị :
XII. Tiên lượng : Dè dặt.