BỆNH ÁN SẢN PHỤ KHOA

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ HUỆ
Giới : Nữ
Tuổi: 39
Nghề nghiệp: Giáo viên
Địa chỉ: Xã Bồng Khê, Huyện Con Cuông, Tỉnh Nghệ An
Ngày vào viện: 22h48 ngày 30/11/2022
Ngày làm bệnh án: … giờ ngày …..
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Ra máu âm đạo
2. Bệnh sử
Sản phụ PARA 0000, đã làm IVF chuyển phôi 04 lần thất bại, cách nhập viện
7 ngày bệnh nhân ra máu âm đạo, lượng nhiều, máu ra không hôi, thay băng liên
tục, máu đỏ tươi lẫn máu cục đỏ thẫm, kèm đau bụng âm ỉ, có lúc trội lên thành
cơn, lúc đau máu ra tăng lên, chảy máu ngày thứ 5 trong kì kinh. Bệnh nhân
choáng, mệt mỏi nhiều, ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường, không nôn, không
sốt, được đưa vào BV huyện Con Cuông không rõ chẩn đoán, được xử trí Hút
buồng tử cung, điều trị 7 ngày bằng Oxytocin + Kháng sinh (không rõ loại) + cầm
máu, ổn định, ra viện. Cùng ngày bệnh nhân đau bụng nhiều, quặn lên từng cơn,
kèm ra máu âm đạo lượng nhiều => BN được đưa vào BV sản nhi Nghệ An, nhập
khoa Phụ Nội tiết.
3. Tiền sử
a. Bản thân
Phụ khoa:
- Có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều: 30 ngày, hành kinh 3-4 ngày, lượng máu
vừa, đỏ sẫm.
- 1 năm nay kinh nguyệt không đều, kéo dài 7 ngày, lượng máu nhiều hơn trước,
có máu cục. Lần này ngày đầu kỳ kinh cuối không nhớ.
- Chưa mắc bệnh lý phụ khoa gì.
Sản khoa:
- Lấy chồng năm 25 tuổi, chưa mang thai lần nào
- Năm 2012 mổ nội soi thông vòi + nội soi buồng tử cung tại BV Phụ sản TW
- Năm 2012 làm IVF chuyển phôi 3 lần thất bại
- Năm 2013 mổ nội soi cắt vòi tử cung phải tại BV Phụ sản TW
- Năm 2014 có 1 con nhờ mang thai hộ
- Năm 2019 chuẩn bị chuyển phôi, còn 3 phôi chưa chuyển
- Tháng 4/2019: thắt gián đoạn vòi tử cung trái tại BV Bưu điện
Nội - ngoại khoa:
- Bệnh lý mạch vành (phải dùng thuốc ngậm giãn vành khi tức ngực)
- Dị ứng kháng sinh không rõ loại
- Tháng 6/2019 cắt tuyến giáp do Ung thư tuyến giáp, đã xạ trị 2 đợt, hiện tại dùng
Levothyroxin 100 mcg/ngày
b. Tiền sử gia đình:
- Gia đình nhiều người mắc bệnh lý tim mạch.
4. Khám
a. Toàn thân:
- Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình
- Da niêm mạc kém hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch : 84 lần / phút Nhiệt độ: 37°C
Huyết áp: 130/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút
Chiều cao: 152 cm Cân nặng: 52 kg
b. Bộ phận
+ Tuần hoàn: Không hồi hộp, không đánh trống ngực. Tim đều, T1, T2 nghe
rõ. Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
+ Hô hấp: Không ho, không khó thở. Rì rào phế nang nghe rõ. Chưa nghe âm
bệnh lý
+ Tiêu hóa: Không buồn nôn, không nôn. Ăn uống được. Đại tiện bình thường.
+ Thận, tiết niệu: Tiểu thường, không buốt rắt
+ Thần kinh: Không đau đầu, không chóng mặt. Không có dấu thần kinh khu
trú.
+ Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
c. Khám Phụ khoa
- Khám ngoài:
+ Môi lớn, môi bé, tầng sinh môn : bình thường
+ Màng trinh : đã rách
- Khám trong:
+ Âm đạo: âm đạo ra ít máu sẫm
+ Cổ tử cung: không viêm, có máu chảy ra từ buồng đỏ sẫm
+ Tử cung: kích thước lớn hơn bình thường
+ Phần phụ 2 bên: bình thường
 + Cùng đồ mềm, ấn không đau
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 39 tuổi, PARA 0000,tiền sử: K giáp đã phẫu thuật năm 2019, xạ trị
2 đợt; Dị ứng kháng sinh không rõ loại; mổ nội soi cắt vòi tử cung phải năm 2012;
thắt gián đoạn vòi tử cung trái năm 2019; 4 lần IVF thất bại. Qua hỏi bệnh và thăm
khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng thiếu máu (+)
- Âm đạo có ít máu đỏ sẫm
-Cổ tử cung: không viêm, có máu chảy ra từ buồng đỏ sẫm
-Tử cung: kích thước lớn hơn bình thường
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Xuất huyết tử cung bất thường / K giáp đã phẫu thuật cắt tuyến giáp / bệnh lý mạch
vành
7. Chẩn đoán phân biệt:

8. Cận lâm sàng

a) Đề xuất cận lâm sàng:
- CTM
- SHM (cre, glu, alb, ure, protein TP, GOT, GPT, ĐGĐ)
- Đông máu (fibrinogen, APTT, TT, INR)
- Nhóm máu
- HIV Ab, HbsAg
- Beta HCG
- FT4, TSH
- Siêu âm tử cung buồng trứng qua đường âm đạo
b) Kết quả đã có:
- CTM (30/11/2022)
RBC: 4,26 T/L HGB: 89g/L HCT: 29,6%
MCV: 69,5 Fl MCH: 20,9 pg PLT: 437 G/L
WBC: 9,73 G/L NEUT: 65% LYMPH: 25,8%
- ĐGĐ (30/11/2022): Na/K/Cl: 135,9/3,93/106,05 mmol/L
- SHM (30/11/2022)
Albumin: 38,8 g/L Creatinin: 63,5 μmol Glucose: 5,33 mmol/L
Pr TP: 68,9 g/L Ure: 3,5 mmol/L GOT/GPT: 25,9/28,3 U/L
Beta-HCG: 0,39 mIU/ml
- SHM (1/12/2022)
FT4: 0,9 ng/dl TSH: 0,292 μIU/ml
- Đông máu:
Fibrinogen: 3,59 g/L PT(s): 11s PT(%): 99%
INR: 1,01 TT(s): 12,9s APTT(s): 31,9s
APTT(ratio): 1,06
- HIV (-)
- HbsAg (-)
- Nhóm máu A Rh(+)
- Siêu âm TC BT qua đường âm đạo: lòng TC có khối hỗn hợp âm kích thước
24x52mm, không tăng sinh mạch.
9. Chẩn đoán xác định:
Xuất huyết tử cung bất thường / K giáp đã phẫu thuật cắt tuyến giáp / bệnh lý mạch
vành
10. Xử trí
a) Hướng điều trị:
- Kiểm soát tình trạng chảy máu( nạo hút buồng tử cung làm giải phẫu bệnh, thuốc
chống tiêu sợi huyết)
- Truyền dịch
b) Cụ thể:
- Ringer lactate 500 ml 60 giọt/ph
- acid tranexamic 250 mg/5 ml TTM
- Oxytocin 10 UI/ 1 ml TB
- Misoprostol 200 mg * 2v
11. Tiên lượng
- Tiên lượng gần:
- Tiên lượng xa:
12. Tư vấn và dự phòng