BỆNH ÁN NGOẠI KHOA 

A. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ NHUNG

2. Tuổi: 35

3. Giới: Nữ

4. Nghề nghiệp: Tự do

5. Địa chỉ: Đại Trạch, Bố Trạch, Quảng Bình. 

6. Ngày vào viện:15h ngày 25/03/2022

7. Người liên lạc: Cháu Nhi- 0389575371

8. Ngày làm bệnh : 28/03/2022

II. Hỏi bệnh 

1. Lý do vào viện : Đau hạ sườn phải, sốt.

2. Bệnh sử:
The lời kể của bệnh nhân, cách 2 tuần vào viện BN đau vùng thượng vị lan sang
phải xuống dưới ra sau. Đau dữ dội từng cơn kèm sốt nhẹ, vã mồ hôi và nôn(ra
thức ăn).Đau giảm khi ngồi dậy co người.Nước tiểu sậm màu, phân bạc. Bệnh
nhân đầy bụng khó tiêu, ăn ngủ kém, sụt 08 kg trong 02 tuần.

Vào bệnh viện Quảng Bình khám và nằm 5 ngày được chẩn đoán U bóng Vater
và sỏi túi mật. Sau đó được các bác sĩ tư vấn chuyển lên Việt Đức.
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng tỉnh, ko sốt. Da, niêm mạc không vàng.

-Dấu hiệu sinh tồn

+Mạch: 86l/p +Nhiệt độ: 36,1 độ
+Huyết áp: 120/80mmHg +Nhịp thở: 20l/p
- Đau bụng vùng hạ sườn phải , không nôn, không sốt
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy

Sau 3 ngày nhập viện theo dõi,bệnh nhân được chăm sóc mức độ 2, chuẩn bị
làm phẫu thuật.
3. Tiền sử 

- Bản thân: Chưa phát hiện bất thường

- Gia đình: Mẹ bị viêm gan B

III. Khám bệnh (14h ngày 28/03/2022)

1. Toàn thân:

- Tỉnh, tiếp xúc tốt 

- Da niêm mạc nhợt. 

- Dấu hiệu sinh tồn:

+Mạch: 78l/p +Nhiệt độ: 36,1 độ
+Huyết áp: 90/60mmHg +Nhịp thở: 20l/p
- Không xuất huyết dưới da - phù 

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

- Thể trạng trung bình: BMI=21,33(150cm-48kg)

2. Bộ phận (Thực thể) 

- Tiêu hóa :
 Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có u, cục bất thường, không
có sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
 Ấn hạ sườn (P) đau
 Bụng mềm, không chướng, gan lách không to
 PUTB (-); CUPM (-)
 Điểm Mc Burney (-) , nghiệm pháp Murphy (-)
 Gõ đục vùng trước gan
 Có tiếng nhu động ruột 4 lần/phút
 Phân màu sắc và tính chất bình thường
- Tim mạch :
 Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
 Tim đều, nhịp tim 78 lần/phút
 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, T1,T2 rõ, không
có tiếng thổi bất thường
 Mạch ngoại vi bắt rõ
- Hô hấp
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có điểm đau khu trú
 Nhịp thở đều, tần số 20 lần/phút
 Rung thanh rõ , gõ trong hai phế trường
 Rì rào phế nang rõ, không rales
- Thận – tiết niệu
  Nước tiểu trong , màu vàng nhạt, số lượng bình thường
 Chạm thận (-); bập bềnh thận (-)
 Không có điểm đau niệu quản, không có cầu bàng quang.
-Nội tiết: Kinh nguyệt ko đều
Các hệ cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
IV. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 35 tuổi,nghề nghiệp tự do; vào viện vì đau vùng hạ sườn phải,
sốt, gầy sút. Bệnh diễn biến 02 tuần nay. Tiền sử có mẹ viêm gan B .

Hiện tại, sau 3 ngày vào viện, qua thăm khám và hỏi bệnh, phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau :

- Cơn đau quặn mật kèm theo sốt,buồn nôn, nôn, không vàng da
- Hội chứng nhiễm khuẩn (-)
- Hội chứng thiếu máu (-)

V. Chẩn đoán sơ bộ ban đầu: Sỏi túi mật

VI. Cận lâm sàng

1. Xét nghiệm máu: (25/03/2022)

Định lượng Fibrinogen: 4,43 g/L(2-4)

2. Xét nghiệm sinh hoá:

25/03/2022 28/03/2022 Khoảng

tham chiếu
Billirubin toàn phần 37.6 µmol/L 16,6 µmol/L < 19
Billirubin trực tiếp 12.3 µmol/L 7.0 µmol/L < 5,1
SGOT ( AST) 126.11 U/L 80,96 U/L < 37
SGPT ( ALT) 360.46 U/L 282,12 U/L < 40

3. Chụp CLVT ổ bụng:

Hình ảnh nhiều sỏi túi mật. Theo dõi u máu nhỏ gan (P). Dịch Douglas dạng
dịch sinh lý
4. Siêu âm :
Túi mật không căng, trong lòng chứa đầy sỏi.
5. Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng : chưa phát hiện bất thường
VII. Chẩn đoán xác định :
Sỏi túi mật / Theo dõi u máu gan (P)