BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Nhóm làm bệnh án :

- Lớp :
Điểm Nhận xét của giảng viên

PHẦN 1. PHẦN HÀNH CHÁNH

 Họ và tên:  LÊ VĂN T Tuổi: 71
 Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động   Giới: Nam 
 Địa chỉ: Tân Lộc Đông, Thới Bình, Cà Mau. 
 Ngày vào viện:17h54, ngày 21 tháng 11 năm 2022 
PHẦN 2. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: bí tiểu .
2. BỆNH SỬ
Bệnh khởi phát cách nhập viện 20 ngày, bệnh nhân cảm thấy khó khăn khi đi
tiểu phải rặn nhiều mới đi được, tiểu được tia yếu, ngập ngừng, sau khi tiểu
xong cảm giác chưa hết nước tiểu, khoảng 1 giờ sau bệnh nhân lại phải đi
tiểu. Đêm bệnh nhân cảm giác mắc tiểu không thể nhịn được và đi tiểu khoảng
10 lần, mỗi lần chỉ ra được lượng ít. Bệnh nhân đến khám ở phòng khám tư
được cấp thuốc ( không rõ loại) về uống # 3 ngày nhưng tình trạng không giảm
nên bệnh nhân đến nhập viện tại bệnh viện đa khoa thành phố Cà Mau. Tại đây
bệnh nhân được điều trị # 3 ngày thì được chuyển sang bệnh bệnh đa khoa tỉnh
Cà Mau điều trị # 14 ngày, bệnh nhân ăn uống được, không sốt, nhưng tình
trạng bí tiểu của bệnh nhân nặng hơn, bệnh nhân không thể đi tiểu được nên
được đặt sonde tiểu và được chuyển đến bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần
Thơ.  
 Tình trạng lúc nhập viện: 
+ Bệnh tỉnh  
+ Niêm hồng 
+ Bụng mềm, ấn đau hạ vị hông (P) 
+ Sonde tiểu lưu, nước tiểu vàng trong lợn cợn 
+ DHST:  
 Mạch: 92 l/p  
Huyết áp: 180/90 mmHg 
Nhiệt độ: 37  
Nhịp thở: 20 l/p  
 Diễn tiến bệnh phòng 
Ngày 1- Ngày 4: bệnh nhân được đặt sonde tiểu, nước tiểu vàng trong ít lợn cợn
mỗi ngày khoảng 500ml. 
 Tình trạng hiện tại 
Bệnh nhân còn sonde tiểu 
Nước tiểu màu vàng trong. 
3. TIỀN SỬ
3.1. Tiền sử bản thân:
 Nội khoa: Tăng huyết áp 20 năm huyết áp cao nhất 160 mmHg, huyết áp
dễ chịu 130mmHg, bệnh nhân đang sử dụng Amlodipine 5mg 1 viên uống
sáng. 
 Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý  
 Thường xuyên có cảm giác khó đi tiểu phải rặn nhiều mới tiểu được trong
vòng 1 năm nay. 
 Chưa ghi nhận tình trạng sụt cân 
3.2. Tiền sử gia đình:
 Chưa ghi nhận bệnh lý 
4. KHÁM LÂM SÀNG: (ngày 25/11/2022)
4.1. Khám toàn trạng:
 Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt 
 Da niêm hồng  
 Không sờ thấy hạch ngoại vi 
 Không phù 
 Dấu hiệu sinh tồn: 
+ Huyết áp: 120/80 mmHg 
+ Mạch:80 lần/phút 
+ Nhiệt độ: 37 
+ Nhịp thở: 18 l/p 
 Cân nặng: 52kg Chiều cao: 1,60m 
=> BMI: 20,31 kg/m2
4.2. Khám các cơ quan
4.2.1 Khám hậu môn- trực tràng 
 Tầng sinh môn không u cục, không viêm nhiễm, không lõ dò 
 Cơ thắt hậu môn siết tốt 
 Lòng trực tràng trơn láng, không u cục 
  Tiền liệt tuyến to kích thước #4cm, bề mặt trơn láng, mật độ mềm, không
nhân cứng, còn đường giữa, ranh giới rõ, ấn đau nhẹ. 
 Rút găng không máu dính theo găng 
4.2.2 Khám thận- tiết niệu 
 Hố thắt lưng cân đối hai bên, không u cục 
 Chạm thận (-) 
 Không cầu bàng quang.  
4.2.3 Khám tim mạch 
 Lồng ngực cân đối không ổ đập bất thường 
 Mỏm tim nằm khoang liên sườn IV đường trung đòn (T) 
 Rung miu (-) 
 Nhịp tim đều tần số 80 lần/phút, T1 T2 đều rõ không ghi nhận âm thổi
bệnh lí 
4.2.4 Khám hô hấp 
 Lồng ngực cân đối, không có kéo cơ hô hấp phụ 
 Rung thanh đều 2 bên 
 Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường 
4.2.5 Khám các cơ quan khác
 Chưa ghi nhận bênh lý
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 71 tuổi vào viện vì bí tiểu qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm
khám lâm sàng ghi nhận: 
 Hội chứng kích thích: tiểu nhiều về đêm phải thức giấc để đi tiểu, tiểu
gấp 
 Hội chứng tắc nghẽn: tiểu phải rặn nhiều, tia nước tiểu yếu, tiểu ngập
ngừng, cảm giác chưa hết nước tiểu sau khi tiểu xong 
 Khám hậu môn trực tràng: tiền liệt tuyến to kích thước #4 cm, bề mặt
trơn láng, không nhân cứng, còn đường giữa, ranh giới rõ, ấn đau nhẹ 
 IPSS: 31 điểm 
 QoL: 6 điểm 
 Tiền sử: Tăng huyết áp 
6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ PHÂN BIỆT:
6.1 Chẩn đoán sơ bộ:
- Bí tiểu do tăng sinh tiền liệt tuyến rối loạn tiểu mức độ nặng (IPSS)/ Tăng
huyết áp độ II nguy cơ B theo JNC VI
6.2 Chẩn đoán phân biệt:
- Bí tiểu do sỏi bàng quang/ Tăng huyết áp độ II nguy cơ B theo JNC VI
7. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Đi từ hội chứng biện luận ra
 - Bệnh nhân nhập viện vì tình trạng bí tiểu, bệnh sử ghi nhận hội chứng tắc nghẽn
(tiểu phải rặn nhiều, tia nước tiểu yếu, tiểu ngập ngừng, cảm giác chưa hết nước
tiểu sau khi tiểu xong) và hội chứng kích thích (tiểu nhiều về đêm phải thức
giấc để đi tiểu, tiểu gấp) khám lâm sàng tiền liệt tuyến to kích thước # 4cm ranh
giới rõ, mật độ mềm, còn đường giữa, không có nhân cứng nên nghĩ nhiều
nguyên nhân của bí tiểu là tăng sinh tiền liệt tuyến. 
- Cũng nghĩ bí tiểu do sỏi bàng quang do bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn tuy
nhiên chưa ghi nhận bệnh nhân có triệu chứng đau vùng bụng dưới, nước tiểu
vàng trong. Không phù hợp với tình trạng tắc nghẽn hiện tại của bệnh nhân. Cần
làm thêm cận lâm sàng để chẩn đoán xác định.
8. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
 Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán 
+ Siêu âm bụng tổng quát 
+ Tổng phân tích nước tiểu 
+ Niệu dòng đồ 
+ Soi bàng quang 
+ Hóa sinh máu: Creatinine, PSA 
 Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị 
+ Công thức máu 
+ Đông máu: PT, aPTT 
+ Hóa sinh máu: AST, ALT, glucose huyết tương 
+ Điện giải đồ 
Cận lâm sàng đã có 
 Siêu âm bụng tổng quát ( 21/11/2022) 
+ Tiền liệt tuyến kích thước 39x43x42 mm. V#37ml 
+ Thận ứ nước độ I + niệu quản dãn. 
 Tổng phân tích nước tiểu: ( 21/11/2022) 
+ Leu: 75 tb/mcL 
+ Nitrit: âm tính 
+ Ery: 300 tế bào/mcL 
+ Protein: 0.3 g/l 
+ Glucose: âm tính 
=> Bạch cầu niệu tăng thể hiện tình trạng nhiễm trùng đường tiểu. 
 Soi bàng quang ( 24/11/2022) 
+ Niệu đạo: hẹp 
+ Tiền liệt tuyến: to thùy giữa+ hai bên thùy khoảng 50g 
+ Cổ bàng quang: cao 
+ Niêm mạc bàng quang: bàng quang chống đối độ I 
 PSA: 24.89 ng/ml: PSA tăng phù hợp với chẩn đoán tăng sinh tiền liệt
tuyến 
 Creatinin: 114 mcmol/l 
 Công thức máu ( 21/11/2022) 
+ Bạch cầu: 6790 tb/ml 
+ Neu: 59% 
+ Lym: 24.8% 
+ Hb: 13 g/dl 
+ MCV: 87.9 
+ MCH: 30.4  
+ Tiều cầu: 266.000 tế bào /ml 
=> Công thức máu trong giới hạn bình thường 
 Đông máu ( 21/11/2022) 
+ PT%: 94% 
+ Aptt: 30.6 giây 
 Hóa sinh máu: ( 21/11/2022) 
+ AST: 29 U/l 
+ ALT: 20 U/l 
+ Na: 142 mmol/l 
+ K: 3.5 mmol/l 
+ Cl: 101 mmol/l 
=> Sinh hóa máu trong giới hạn bình thường 
9. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Bí tiểu do tăng sinh tiền liệt tuyến rối loạn tiểu mức độ nặng (IPSS) biến chứng
thận ứ nước độ 1, dãn niệu quản/ Tăng huyết áp độ II nguy cơ B theo JNC VI. 
10. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
a. Hướng điều trị
- Điều trị triệu chứng: Giảm tình trạng tắc nghẽn đường tiểu dưới: dãn cơ trơn 
- Kháng sinh 
- Kiểm soát huyết áp 
- Điều trị ngoại khoa: Cắt đốt nội soi 
b. Điều trị cụ thể 
Bicefzidim (Ceftazidim) 1g 
1 lọ x 2 (TMC) 8h – 16h 
Xatral XL ( Alfuzosin) 10mg 
1 viên (u) 20h 
Amlodipine 5mg 
1 viên (u) 8h 
- Can thiệp ngoại khoa bằng phương pháp cắt đốt nội soi 
11. TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG
11.1. Tiên lượng
Gần: Bệnh nhân nhân có nguy cơ mắc các biến chứng trong quá trình cắt
dốt nội soi  như chảy máu, nhiễm trùng, thủng trực tràng, tiểu không kiểm soát,
hẹp niệu đạo, rối loạn cương dương, xuất tinh ngược dòng,... 
11.2. Dự phòng
-Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng đường niệu: bệnh nhân có triệu chứng
tắc nghẽn đường niệu và đang được đặt thông tiểu nên nguy cơ vi khuẩn ngược
dòng, qua các dấu hiệu: tiểu rát, tiểu gấp, sốt, màu sắc nước tiểu. 
-Theo dõi các biến chứng sau khi can thiệp ngoại khoa. 
-Hạn chế sử dụng các chất kích thích ( đồ uống có cồn, gia vị...) 
-Bổ sung thực phẩm giàu chất xơ để phòng tránh táo bón 
-Không nhịn tiểu quá lâu. 
-Thường xuyên tập thể dục 
-Sau mổ: tránh hoạt động gáng sức như mang vác, nâng vật nặng và QHTD
trong 4-6 tuần, hạn chế ngồi xe máy trường hợp cần di chuyển bằng xe máy thì
nên ngồi 1 bên.