BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

(Tiền phẫu)

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

- Họ và tên: NGUYỄN THỊ d
- Giới tính: NŨ
- Tuổi: 51
- Dân tộc: Kinh Quốc tịch: Việt Nam
- Nghề nghiệp: Nội trợ
- Địa chỉ: Tân kiều, huyện Tháp Mười, Tỉnh Đồng Tháp
- Điện thoại liên lạc: 032922**** ( con)
- Ngày, giờ nhập viện: 8h00 ngày 27/11/2024
- Thời gian làm bệnh án: 14h00 ngày 27/11/2024
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: nôn ói
2. Bệnh sử:
Trước đó bệnh nhân có khai khoảng 10 năm trước khám sức khỏe tại bệnh viện tháp
mười và được chẩn đoán có sỏi túi mật, gần 1 tháng nay bệnh nhân cảm thấy ăn khó
tiêu và buồn nôn
Tuy nhiên bệnh nhân khai khoảng 2-3 ngày gần đây bệnh nhân cảm thấy buồn nôn và
có nôn, 1 ngày nôn khoảng 2-3 lần tùy bữa ăn, cơn buồn nôn thường khởi phát sau bữa
ăn của bệnh nhân. Bãi nôn của bệnh nhân kèm dịch dạ dày và không có máu lẫn trong
bãi nôn kèm theo đó là những cơn đau ở hạ sườn phải, cơn đau âm ỉ thỉnh thoảng quặn
lên những cơn đau nhói, lan lên phía trên vai phải, sau khi nôn xong thì bệnh nhân cẩm
thấy dễ chịu, không sốt, đi cầu được, phân đóng khuôn, không xử trí gì đến nhập viện
tại bệnh viên Tâm Trí Đồng Tháp
2.2 Tình trạng lúc nhập viện
Mạch: 80 l/p
Nhiệt độ: 37º©
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhip thở: 20 l/p
Cân nặng 50 kg Chiều cao 150 cm
Bệnh tỉnh, da niêm hồng
Glassgow: 15đ
Củng mạc mắt không vàng
Tim đều, phổi rõ
Bụng mềm
2.3 Diễn biến bệnh: lúc 14h00 ngày 27/11/2024
Mạch: 86 l/p
Nhiệt độ: 37º©
Huyết áp: 130/70 mmHg
Nhip thở: 18 l/p
Cân nặng 50 kg
Bệnh tỉnh, da niêm hồng
Glassgow: 15đ
Củng mạc mắt không vàng
T1, T2 đều rõ
RRPN đều 2 bên
Bụng mềm, murphy -, phản ứng thành bụng +
3. Tiền sử:
- Bản thân:
+ nội khoa: chưa ghi nhận
+ ngoại khoa: mổ hở VRT
+ sản khoa: PARA: 3003
- Đặc điểm liên quan bệnh: sử dung 5g cồn/1 năm
- thói quen: ăn đồ nhiều dầu mỡ, tập thể dục nhẹ
- Gia đình: chưa ghi nhận

SỔ TAY NGOẠI KHOA LÂM SÀNG

4. Khám lâm sàng:

4.1 Toàn thân:
Mạch: 80 l/p
Nhiệt độ: 37º©
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhip thở: 20 l/p
Cân nặng 50 kg Chiều cao 150 cm
Bệnh tỉnh, da niêm hồng
Glassgow: 15đ
Củng mạc mắt không vàng
T1, T2 đều rõ
RRPN đều 2 bên
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm
Không phù nề
4.2 Các cơ quan
A, Tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng, có sẹo mổ cũ ( đường mổ mcburney)
Phản ứng thành bụng +, murphy –
Gõ đục vùng cao, gõ vang vùng thấp
Đi cầu bình thường, phân đóng khuôn
B, Tim mạch
Tim đều, mạch 80 l/p, tiếng T1, T2 đều rõ
Mỏm tim đâp ở vị trí đường trung đòn xương sườn 5-6
Haizer –
C, hô hấp
Không viết mổ cũ, di động đều theo nhịp thở
Thở 20 l/p, RRPN 2 bên đều rõ
Không nghe thấy tiếng thổi bất thường
D, cơ- xương- khớp
Không biến dạng trục chi
E, tiết niệu
Chạm thận -, tiểu tiện bình thường
5. Tóm tắt bệnh án:
BN nữ, 51 tuổi Vào viện vì nôn ói
Sau khi hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận tiền sử, dấu chứng và hội chứng?
- dấu chứng cơ năng:
Đau vùng hạ sườn phải, nôn ói, khó tiêu
- dấu chứng thực thể:
Dịch nôn không thấy máu
Phản ứng thành bụng +, murphy -
- Tiền căn
Sỏi túi mật + mổ hở RTV
6. Chẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: sỏi túi mật
- Bệnh kèm: không
7. Chẩn đoán phân phân biệt
- Bệnh lý dạ dày tá tràng
- viêm tụy cấp
- cơn đau quặn thận
- viêm ruột thừa
- bệnh mạch vành
8. Biện luận chẩn đoán:
BN nữ, 51 tuổi Vào viện vì nôn ói

9. Đề nghị cận lâm sàng:

CTM, SA, CT-scan, Lipase máu, …
10. Kết quả cận lâm sàng: (Các kết quả lâm sàng đã đề nghị)

11. Chẩn đoán xác định:

- bệnh chính: sỏi túi mật + polyp túi mật
- biến chứng: không
2. Hướng điều trị:
Phẫu thuật lấy sỏi
13. Tiên lượng:
- Tiên lượng gần:
-Tiên lượng xa:
14. Dự phòng:
- Dự phòng bệnh tái phát.
- Dự phòng biến chứng sau mổ.