BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

A. Hành chính :
Họ và tên: NGUYỄN HỒNG CHẤT
Giới tính : Nam Tuổi : 82
Nghề nghiệp: Tự Do
Dân tộc : Kinh
Tôn giáo:không
Địa chỉ : Thôn 6-Xã Thọ Sơn-Huyện Anh Sơn-Tỉnh Nghệ An
Khi cần báo tin :Lê Thị Liễu cùng địa chỉ
Số điện thoại: 0329992765
Ngày vào viện : 15 giờ 30 phút, ngày 11 tháng 01 năm 2024
Ngày làm bệnh án : 20 giờ 00 phút, ngày 11 tháng 1 năm 2024
Thời gian nằm viện: 01 ngày
B. Bệnh án:
I. Lý do vào viện: đau bụng hạ sườn phải
II. Bệnh sử :
Cách ngày vào viện khoảng 1 tuần bệnh nhân xuất hiện đau lưng ,cột sống
bệnh nhân đã nhập viện và điều trị thoái hóa cột sống tại khoa YHCT Bệnh viện
115 sau điều trị bệnh nhân đã đỡ đau lưng, cột sống . Đến sáng ngày 11/1/2024
bệnh nhân xuẩt hiện đau bụng hạ sườn phải, đau âm ỉ có lúc trội thành cơn. Đau
cảm giác xuyên ra sau lưng lên vai phải. Bệnh nhân đã được các bác sĩ hội chẩn và
thống nhất chuyển khoa ngoại tổng hợp điều trị tiếp
Ghi nhận lúc vào viện
Bệnh nhân tỉnh
Da niêm mạc hồng nhạt
Đau bụng hạ sườn phải
Dấu hiệu sinh tồn
Mạch 80 l/p
Huyết áp 130/70mmHg
Nhiệt độ 37oC
Nhịp thở: 21 l/p
Cân nặng 50kg
Chiều cao: 155 cm
III. Tiền sử:
a. Bản thân :
- tăng huyết áp điều trị duy trì thuốc hằng ngày, thoái hóa cột sống thắt lưng
- chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa
b. Gia đình : Khỏe mạnh
IV. Khám bệnh:
a. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trang trung bình
Da niêm mạc hồng nhạt, không có vàng da
không phù, không xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
không nôn
Mạch : 85 l/p Nhiệt độ : 36,8 độ C Nhịp thở: 20 l/p Huyết áp : 130/60
mmHg
b. Khám bộ phận:
1. Tiêu hóa:
Bụng mềm, không có sẹo mỗ, không thấy u cục. di động theo nhịp thở
Điểm Murphy(+)
Điểm Mayo Robson (-)
Gan lách sờ không chạm tay.
2. Tim mạch:
Mỏm tim đập khoang liên sườn IV, đường trung đòn (T), diện đập khoảng 2cm.
Tim
nhịp đều, T1 T2 rõ.
Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý
3.. Hô hấp :
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Phổi thông khí giảm 2 đáy phổi.
chưa phát hiện rale bệnh lý
4.Thần kinh:
- bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt G15Đ
- Không yếu cơ, liệt chi.
- Hội chứng não – màng não (-)
5 .Thận- Tiết niệu:
Tiểu thường, hố thận hai bên không đầy.
Các điểm đau niệu quản ấn không đau.
Chạm thận (-)
Cầu bàng quang (-)
7. Các cơ quan khác : Chưa phát hiện bệnh lý bất thường.
V. Cận lâm sàng:
a. Cận lâm sàng đã có:
- X quang: thoái hóa các đốt sông thắt lưng, các đôt sống thắt lưng biến dạng
- Siêu âm ổ bụng: túi mật kt 87x33 mm, thành dày 5mm, nhiều sỏi tập trung
thành dãy kt 60x20 mm. Thận trái nhu mô có nang
- b. Cận lâm sàng đề xuất:
 - Công thức máu
- Nước tiểu toàn phần
- CT scaner

VI. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân Nam 82 tuổi, tiền sử tăng huyết áp điều trị duy trì thuốc hằng
ngày, thoái hóa cột sống thắt lưng, vào viện với lý đau vùng hạ sườn phải , được
chẩn đoán: sỏi túi mật, qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận hội chứng và triệu
chứng sau:
- Điểm Murphy(+)
- Điểm Mayo Robson (-)
- Tam chứng charcot (-)
- CLS:
- X quang: thoái hóa các đốt sông thắt lưng, các đôt sống thắt lưng biến dạng
- Siêu âm ổ bụng: sỏi túi mật + nang thận trái
VII. Chẩn Đoán Xác Định: SỎI TÚI MẬT/ TĂNG HUYẾT ÁP
VIII. Điều trị:
a. Hướng điều trị:
- giảm đau, chống viêm
- Nâng cao thể trạng
IX. Tiên lượng:
Tiên lượng gần: Tốt
Tiên lượng xa: Tốt
X. DỰ PHÒNG
Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
Thể dục nhẹ nhàng
Ăn nhạt, hạn chế dầu mỡ
Tránh sử dụng các chất kích thích