BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: VÕ THỊ THANH MAI
2. Tuổi: 44 Giới tính: Nữ
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: Khác
5. Địa chỉ: Khâm Thiên, Đống Đa, Hà Nội
6. Khi cần báo tin: Em trai Minh
Sdt: 0384 462 468
7. Ngày vào viện: 15/12/2023
8. Ngày làm bệnh án: 19/12/2023

II. CHUYÊN MÔN

1. lý do vào viện: đau hạ sườn P
2. Bệnh sử:
- Quá trình trước mổ
Cách vào viện 3 tháng, bệnh nhân đột ngột đau dữ dội từng cơn vùng hạ sườn
phải, đau lan ra sau lưng và đau tăng lên sau ăn, không có tư thế giảm đau. bệnh
nhân sốt 38,5 ngay sau đau vài giờ, nôn ra thức ăn, không có máu và dịch mật, nôn
xong không giảm đau. Nước tiểu sẫm màu, đại tiện phân vàng. BN đi khám và
uống thuốc theo đơn của Phòng khám đa khoa số 1 (Không rõ đơn thuốc). Cách
vào viện 1 ngày, bệnh nhân đau nhiều, đột ngột, đau dữ dội và liên tục ở dưới bờ
sườn P nên gia đình cho nhập bệnh viện Xanh Pôn để khám và được chẩn đoán:
Sỏi túi mật
Bệnh nhân vào khoa Tiêu hóa với tình trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
- Đau nhiều hạ sườn P
- Phản ứng thành bụng ( + )
- Dấu Murphy ( + )

- Quá trình trong mổ:

 • Mổ phiên
• Ngày giờ mổ: 09:10 18/12/2023
• Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản
• Mô tả kỹ tổn thương và phương pháp xử lý: Vào bụng bằng các lỗ troca
theo phương pháp hasson. Túi mật căng to, trong đó sỏi kẹt cổ. Các cơ
quan khác chưa phát hiện bất thường.
+ tiến hành: phẫu tích bộc lộ ống cổ túi mật, động mạch túi mật
Kẹp cắt ống cổ, động mạch túi mật
Gỡ túi mật khỏi giường túi mật
Lau rửa sạch, cầm máu kĩ, lấy bệnh phẩm. đóng vết mổ
- Quá trình sau mổ:
 Sau mổ khoảng 1h bệnh nhân tỉnh hoàn toàn
• tiểu tiện bình thường, nước tiểu màu hơi vàng
• Trung tiện ở ngày thứ 1 sau mổ
• tạm nhịn ăn
• vết mổ khô, không chảy máu, không chảy mủ. không sốt
• tình trạng bệnh nhân hiện tại: đau vị trí vết mổ

3. Tiền sử:
a. bản thân:
- phát hiện sỏi túi mật cách đây 3 tháng đã điều trị nội khoa
- Không phát hiện bệnh lý nội khoa, không tăng huyết áp, không đái
tháo đường
b. gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan. Khỏe mạnh

4. Khám thực thể:

- Khám: 9h sau mổ ngày thứ 1
- Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc kém hồng
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sưng đau
Không phù, không XHDD
- Bộ phận:
a. Tiêu hóa
- Bụng mềm, chướng, di động đều theo nhịp thở
- Đã trung tiện, chưa đại tiện
 - Gõ vang
- Có 3 vết mổ, vết mổ vùng thượng vị, hạ sườn phải 1cm, dưới rốn
3cm. Vết mổ khô, không đau, không rỉ dịch thấm băng, không
sưng, không tấy đỏ.
- Gan lách không to
b. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái
- Không có rung miu, dấu Harzer (-)
- Nhịp tim đều, mạch 72 lần/phút, HA 120/80 mmHg, chưa phát
hiện thấy âm thổi bệnh lý
- Mạch quay, mạch bẹn mềm mại, đều, rõ 2 bên
c. Hô hấp
- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
- các khoảng gian sườn không giãn rộng, không co kéo các cơ hô
hấp phụ
- Rì rào phế nang êm dịu, không nghe tiếng ran bệnh lý
d. Thận – tiết niệu
- Hố thận 2 bên không căng gồ
- Ấn các điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau, chạm thận (-),
bập bềnh thận (-)
- Nước tiểu hơi vàng, tiểu tiện tự chủ
e. Cơ xương khớp
- Cơ: không teo cơ
- Xương: không biến dạng
- Khớp: cử động trong giới hạn bình thường
f. Các cơ quan khác:
- Khám sơ bộ chưa phát hiện bệnh lý

5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 44 tuổi, tiền sử phát hiện sỏi túi mật cách đây 3 tháng đã điều
trị nội khoa, vào viện vì đau hạ sườn phải. đã phẫu thuật nội soi cắt túi mật.
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
Hậu phẫu ngày thứ 1: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, đau nhiều vết
mổ, sinh hiệu ổn, vết mổ khô, không đau, không rỉ dịch thấm băng, không
sưng, không tấy đỏ. đã trung tiện được, chưa đại tiện được

6. Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu nội soi cắt túi mật ngày thứ 1
 6. Cận lâm sàng đã làm
- siêu âm ổ bụng
- Xquang ngực thẳng
- Hóa sinh
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Định lượng amylase
- Xét nghiệm đông máu
Như bệnh án tiền phẫu.
- Chú ý: không nêu lại những cận lâm sàng trước mổ.

7. chẩn đoán xác định:

Hậu phẫu nội soi cắt túi mật

9. Điều trị: chú ý đến chăm sóc sau mổ, hướng điều trị tiếp, đề phòng biến
chứng sau mổ
- Giảm đau: paracetamol kabi 1000
- Kháng sinh: medocef 1g 1g
- Tập vận động sớm

10. Tiên lượng: như bệnh án tiền phẫu

- Gần: đáp ứng điều trị tốt
- Xa: tái phát sỏi mật, nhiễm trùng đường mật, thủng đường mật,
chảy máu đường mật, viêm tụy cấp, suy thận

11. Phòng bệnh: như bệnh án tiền phẫu.

- thay đổi lối sống
- dùng thuốc lợi mật có nguồn gốc thảo mộc (astiso, nhân trần) hàng
ngày
- tẩy giun định kì 6 tháng/lần
- đi khám định kì kiểm tra sau mổ
- Chia nhỏ bữa ăn , giảm chất béo trong khẩu phần ăn. Bổ sung các
acid béo cần thiết. Hạn chế ăn chất sinh hơi , tránh sử dụng chất
kích thích