BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I.PHẦN HÀNH CHÁNH

Họ và tên: VŨ THỊ THỌ Tuổi: 69 Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Nội trợ Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: 141/2 Yên Bình, Lê Bình, Cái Răng, Cần Thơ
SĐT: 0939922124
Ngày vào viện: 18 g Ngày 18/6/2023
Phòng 8
II.PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do nhập viện: Đau bụng vùng hố chậu P
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau âm ỉ liên tục vùng thượng vị sau khi ăn tối, đau không lan,
kèm theo nôn ói. Bệnh nhân nôn ói 3 lần với ít dịch, không giảm đau sau khi nôn. Bệnh nhân không
xử trí gì cho đến cách nhập viện 10 giờ, cơn đau tụ ở hố chậu phải với tính chất đau dữ dội kèm theo
tiêu phân lỏng 3 lần, sốt nhẹ (chưa rõ nhiệt độ), ớn lạnh. Sau khi đi tiêu bệnh nhân đỡ đau. Cách nhập
viện 5 giờ bệnh nhân đau không giảm mà càng tăng và được người nhà đưa vào phòng khám tư, tại
đây bệnh nhân được chẩn đoán viêm ruột thừa cấp và không xử trí gì thêm. Sau đó bệnh nhân nhập
viện tại bệnh viện ĐKTP Cần Thơ để theo dõi và điều trị.
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
-Chưa từng mắc bệnh hay vào viện vì lý do tương tự
-Nội khoa: Gai cột sống 2 năm được chẩn đoán và điều trị nội tại bệnh viện ĐKTP Cần Thơ
-Ngoại khoa: Chưa từng phẫu thuật
-Sản khoa: PARA: 4004. Mãn kinh tuổi 57
-Thói quen: Lối sống lành mạnh
3.2. Gia đình: chưa có thành viên mắc bệnh tương tự
3.3 Dịch tễ: tiêm vaccine covid 19 4 mũi
4. Tình trạng lúc nhập viện
4.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau dữ dội liên tục vùng hố chậu P
-Không buồn nôn và nôn
-Sốt
4.2. Tình trạng toàn thân
-Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, sốt
-Da niêm hồng
-DHST: Mạch 90 lần/ phút Nhiệt độ: 38oC
Huyết áp: 140/ 90 mmHg Nhịp thở: 18 lần/ phút
-Thể trạng trung bình
4.3. Triệu chứng thực thể:
4.3.1. Khám bụng

4.3.2. Khám cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

4.4. Chẩn đoán lâm sàng: viêm ruột thừa cấp
4.5. Chỉ dịnh cận lâm sàng và kết quả:
4.5.1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
-Số lượng bạch cầu tăng: 11.89 109/L
-Bạch cầu đa nhân trung tính: 73,1 %
4.5.2. Điện giải đồ:
K+ giảm: 3.4 mmol/L
4.5.3. Hóa sinh máu
-Glucose máu: 6.7
-APTT 28.3 s
4.5.4 Siêu âm
-Vùng hố chậu phải xuất phát từ manh tràng có cấu trúc hồi âm kém hình ngón tay, đường kích ruột
thừa #7,8 mm, thành dày # 2,8mm, lòng căng đè không xẹp
-Kết luận hình ảnh viêm ruột thừa
4.6 Chẩn đoán xác định: Viêm ruột thừa thể mưng mủ
4.7 Chỉ định mổ cấp cứu
-Phương pháp phẫu thuật: cắt ruột thừa nội soi
-Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
 4.8 Tường trình phẫu thuật:
Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản. Vào bụng bằng 3 trocar (rốn, hạ vị, hông trái). Ổ bụng có dịch
mủ đục ở túi cùng Doulas và hố manh tràng. Ruột thừa dài viêm hoại tử ở thân, được mạc nối lớn bao
lại gây viêm phúc mạc khu trú, cơ quan khác chauw ghi nhận bất thường.
Tiến hành phẫu tichsm tách, gỡ dính, cắt đố mạc treo ruột thừa đến gốc. Cột cắt gốc ruột thừa bằng
nơ Roeder chỉ Vicryl số 1. Ruột thừa được lấy qua trocar hạ vị gửi làm xét nghiệm mô bệnh học
thường quy cố định chuyển đúc cắt nhuôm các bệnh phẩm sinh thiết. Lau sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu
Doulas, gạc nội soi đủ. Đóng lỗ trocar.
4.9. Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa cấp biến chứng viêm phúc mạc khu trú
4.10 Diễn tiến bệnh phòng
-Hậu phẫu ngày 1: Bệnh tỉnh, tiếp súc tốt, sinh hiệu ổn, đau vùng vết mổ, vết mổ khô, ống dân lưu ra
ít dịch
-Hậu phẫu ngày 2: Bệnh tỉnh, tiếp súc tốt, sinh hiệu ổn, đau vùng vết mổ ít, vết mổ khô, ống dẫn lưu
không ra dịch, chỉ định rút ống dẫn lưu
-Hậu phẫu ngày 3: Bệnh tỉnh, tiếp súc tốt, sinh hiệu ổn, bệnh nhân còn đau ít vùng vết mổ

*Tình trạng hiện tại

-BN tỉnh, tiếp xúc tốt
-Da niêm hồng
-Còn đau vùng vết mổ, không sốt
4. Khám lâm sàng
-Khám vào 6h30 ngày 12/6/2023
4.1. Khám toàn trạng
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt
-DHST HA:110/80 mmHg Mạch 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 Nhịp thở: 18 lần/ phút
-Da niêm hồng
-Lông, tóc không dễ rụng
-Móng nhạt, trơn láng, cong đều
-Không phù
-Tuyến giám không to, không sờ thấy hạch ngoại vi
4.2 Khám cơ quan
4.2.1 Tiêu hóa
-Bụng cân đối đều 2 bên, di dộng đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
-Nhu động ruột 6 lần/ 2 phút
- Bụng gõ trong, không đục vùng thấp
-Ấn không điểm đau, gan, lách sờ không chạm
4.2.2 Khám tim
-Lồng ngực cân đối, di động đều, không tuần hoàn bang hệ
-Sờ thấy mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V trung đòn trái, diện đập 2 cm, không có ổ đập bất thường,
không rung miu, không dấu Harzer
-Tần số tim 80 lần/phút, đều, T1,T2 rõ, không âm thổi
4.2.3 Khám phổi
- Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, thở đều, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Khí quản nằm giữa hõm trên ức, lồng ngực giãn nở đều 2 bên, rung thanh đều 2 bên
- Phổi gõ trong, đều 2 bên.
- Rì rào phế nang êm dịu đều 2 bên, phổi không rale.
4.2.4 Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
6. Tóm tắt bệnh án và kết luận
Bệnh nhân nữ, 69 tuổi vào viện vì lý do đau bụng vùng hố chậu P. Được chẩn đoán viêm ruột thừa caaos,
đã được chỉ định mổ cấp cứu, phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi.
Hôm nay hậu phẫu ngày .. khám thấy:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
-Sinh hiệu ổn
-Ăn cháo lỏng
-Trung đại tiện bình thường
-Vết mổ khô, không biến chứng
Kết luận hậu phẫu ngày thứ … bình thường sau phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi