KÍNH CHÀO QUÝ BÁC SĨ,

THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN

 BỆNH ÁN HẬU PHẪU
Tổ 1 – Lớp 15YC Trường Đại học Y khoa Vinh
 I. Hành chính
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ NHÀN
2. Tuổi: 29
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ: xã Xuân Thành – huyện Yên Thành –
Nghệ An
7. Ngày, giờ vào viện: 18h11p ngày 27/05/2019
8. Ngày, giờ làm bệnh án: 9h ngày 28/05/2019
II. Lý do vào viện
Đau bụng vùng hạ vị lệch phải.
III. Bệnh sử
Theo lời bệnh nhân kể, kinh nguyệt không đều, KCC
05/05/2019. Cách nhập viện 3 ngày bệnh nhân xuất hiện
đau bụng âm ỉ liên tục vùng hạ vị lệch phải. Cách nhập
viện 5 giờ, bệnh nhân đột ngột đau tăng lên dữ dội, sau
lan khắp bụng, không có tư thế giảm đau, không sốt.
Sau đó, bệnh nhân nôn 1 lần ra thức ăn kèm dịch màu
vàng. Kèm đi ngoài phân lỏng 4 lần không nhầy, không
có máu. Tiểu khó, không buốt rát, nước tiểu vàng trong.
Được đưa đến bệnh viện huyện Yên Thành, tại viện
huyện ghi nhận ra máu âm đạo, máu đỏ hồng thấm
băng. Được chẩn đoán Thiếu máu/ Viêm dạ dày cấp,
chưa điều trị gì được chuyển đến bệnh viện Hữu Nghị
Đa khoa Nghệ An.
III. Bệnh sử
Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, mệt.
- Da xanh, niêm mạc kém hồng.
- Test Quickstick (+).
- Bụng chướng nhẹ.
- Ấn đau khắp bụng.
- PƯTB (+).
- Tử cung không to.
- Cổ tử cung viêm.
- Khám âm đạo có máu theo găng.
III. Bệnh sử:
CLS đã có:
- Công thức máu:
Tên xét nghiệm Kết quả Bình thường
RBC 3.49 T/L 3.8 – 5.4
HGB 106 g/L 120 – 165
HCT 0.312 L/L 0.35 – 0.50
WBC 8.53 G/L 4.0 – 10.0
NEUT 7.16 G/L 2.0 – 7.0
LYMPHO 1.20 G/L 0.8 – 4.0
MONO 0.15 G/L 0.1 – 1.5
EO 0.01 G/L 0 – 0.7
BASO 0.01 G/L 0 – 0.2
PLT 266 G/L 150 – 450
III. Bệnh sử:
- Siêu âm ổ bụng:
+ Cạnh phải tử cung có khối tăng âm kt: 20x22mm,
trung tâm có ổ rỗng âm kt 9mm.
+ Ổ bụng hiện tại có dịch lượng nhiều.

* Chẩn đoán lúc vào viện: GEU (P) vỡ được chỉ định
mổ.
- Phương pháp mổ: Nội soi cắt khối chửa.
- PP vô cảm: Gây mê nội khí quản.
III. Bệnh sử:
Sau mổ 10h, hiện tại:
- Bệnh nhân tỉnh, mệt.
- Đau vết mổ.
- Gas (-).
- Còn sonde tiểu, còn dẫn lưu.
IV. Tiền sử:
1. Bản thân:
a. Nội – ngoại khoa: Chưa mắc bệnh lý gì.
Chưa có tiền sử dị ứng gì.
b. Sản phụ khoa:
-PARA 2002, 2 lần đẻ thường.
-Tính chất kinh nguyệt không đều, ngày đầu kì kinh
cuối 05/05/2019.
2. Gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
V. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, mệt.
- Da xanh, niêm mạc nhợt.
- Thể trạng trung bình
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
V. Khám toàn thân:
Dấu hiệu sinh tồn:
• Mạch: 80 lần/phút
• Huyết áp:100/60mmHg
• Nhiệt độ:370C
• Nhịp thở:20 lần/phút
• Chiều cao: 157cm
• Cân nặng: 50kg
• BMI: 20.28
VI. Khám bộ phận:
1. Bụng:
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.
- Vết mổ nội soi ở 3 vị trí:…, không sưng, ra ít dịch
thấm băng.
- Dẫn lưu hố chậu phải ra khoảng 75ml/10h dịch màu
đỏ thẫm, không đông.
- Ấn đau quanh vết mổ.
VI. Khám bộ phận:
2. Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V, đường trung đòn
trái
- Tim nhịp đều. T1, T2 rõ.
- Không có tiếng thổi.
VI. Khám bộ phận:
3. Hô hấp:
- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở.
- Phổi RRPN rõ.
- Không nghe rales.
4. Tiết niệu:
- Còn sonde tiểu, ra 150ml/10h, màu vàng trong.
5. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.
VII. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 29 tuổi, PARA 2002, 2 lần đẻ thường vào
viện vì đau bụng hạ vị lệch phải.Chẩn đoán trước mổ:
chửa ngoài tử cung vỡ. Hậu phẫu nội soi cắt khối chửa
giờ thứ 10. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các
hội chứng và triệu chứng sau:
- HC thiếu máu (+): da xanh, niêm mạc nhợt,
RBC: 3,49T/L, HGB: 106g/L, HCT: 0,312L/L.
- GAS: âm tính.
- Đau quanh vết mổ.
VII. Tóm tắt bệnh án:
- Vết mổ nội soi vị trí: Dưới rốn, hố chậu phải, hố chậu
trái. Không sưng, không chảy mủ, chân vết mổ ra
dịch thấm băng.
- Dẫn lưu hố chậu phải ra khoảng 75ml/10h dịch màu
đỏ thẫm, không đông.
- Sonde tiểu, ra 150ml/10h, màu vàng trong.
VIII. Chẩn đoán:
Hậu phẫu nội soi chửa ngoài tử cung vỡ giờ thứ 10 tiến
triển ổn định.
IX. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Truyền dịch
- Giảm đau
- Kháng sinh dự phòng
2. Điều trị cụ thể:
- Dung dịch glucose 5% x 1000ml TTM
- Dung dịch Rigerlactat x 1000ml TTM
- Kyongbo 1g x 1 lọ
- Voltaren 100mg x 01 viên
X. Tiên lượng:
1. Gần:
- Chảy máu sau mổ
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ
2. Xa: trung bình
- Thai ngoài tử cung tái phát
- Dính ruột sau mổ
XI. Phòng bệnh:
- Vệ sinh tốt
- Kế hoạch hóa gia đình
- Hạn chế nạo phá thai
- Phòng ngừa và điều trị viêm nhiễm sớm
- Quan hệ tình dục an toàn
- Khám thai định kỳ ít nhất 3 tháng/lần, khám
sớm khi có đau bụng và ra máu bất thường