BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I- HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: BÙI VĂN BÌNH
2. Tuổi: 61
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: kinh
5. Nghề nghiệp: Nhân dân
6. Địa chỉ: phường Trung Lương, Thị Xã Hồng Lĩnh, Tỉnh Hà Tĩnh
7. Họ và tên địa chỉ người nhà cần báo tin: con
Sđt: 0969121xxx
8. Ngày vào viện: 26/12/2021
9. Ngày làm bệnh án: 29/12/2021

II- LÝ DO VÀO VIỆN

Đau bụng vùng hố chậu phải
III- BỆNH SỬ
Cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân xuất hiện đau âm ỉ liên tục ở hố chậu
phải, đau không lan, không thay đổi tư thế. bệnh nhân mệt nhiều, ăn uống kém,
không sốt, không buồn nôn, đại tiểu tiện bình thường. Ở nhà tự dùng thuốc
(Không rõ loại), đau không đỡ, có dấu hiệu đau nhiều hơn. Được người nhà cho
đi khám và nhập viện tại khoa Ngoại tổng hợp Tp Vinh.
Tình trạng nhập viện :
- Bn tỉnh táo
- Môi khô, lưỡi bẩn
- Không nôn , không sốt
- Đau nhiều, liên tục vùng hố chậu phải
- Bụng chướng vừa
- ấn điểm Macbruney (+)
- phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải (+)
- siêu âm: hình ảnh viêm ruột thừa muộn
Sau nhập viện 2h30p bệnh được đưa lên phòng mổ với Chẩn đoán trước mổ:
Viêm phúc mạc ruột thừa. Quá trình mổ: -Mổ cấp cứu luc 13h ngày 26/12/2021-
Thời gian mổ: 50p -Cách thức vô cảm: gây mê nội khí quản. Phương pháp mổ:
phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc do viêm ruột thừa.
Chẩn đoán sau mổ: viêm phúc mạc ruột thừa -trong quá trình mổ không có tai
biến gì xảy ra.
 - Sau mổ 2 tiếng BN tỉnh, người mệt mỏi, không sốt, đau nhiều vết mổ.
- Ngày thứ nhất sau mổ, BN tỉnh, không sốt, vết mổ khô, thấm ít dịch, đau
nhiều vết mổ. Dẫn lưu ra ít dịch hồng, phản ứng thành bụng (+), BN đã
trung tiện, chưa đại tiện, tiểu tiện vàng nhạt.
- Ngày thứ ba sau mổ, BN tỉnh, không sốt, vết mổ khô, thấm ít dịch, đau
lâm dâm vết mổ. Rút dẫn lưu, bụng chướng nhẹ, phản ứng thành bụng
(+), BN đã trung tiện, chưa đại tiện, tiểu tiện vàng nhạt
Hiện tại, ngày thứ 4 sau mổ, BN tỉnh, không sốt, vết mổ khô, không thấm
dịch, đau ít, đại tiểu tiện bình thường.

IV- TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
- Viêm dạ dày 4năm điều trị không thường xuyên
- Không tăng huyết áp, đái tháo đường
- Chưa phát hiện dị ứng

2. Tiền sử gia đình

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
V- KHÁM BỆNH (ngày thứ 4 sau mổ)
1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo
- Da niêm mạc hồng
- Thể trạng trung bình ( BMI =21,3kg/m2)
- Không phù , không XHDD
- Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi không sờ thấy
- DHST : M: 81 Lần /p ; nhiệt độ : 37 ; HA= 130/80, nhịp thở 21 lần /p

2. Khám vết mổ
- vết mổ nội soi tại rốn, gạc không thấm dịch, máu
- vết mổ bằng, không sưng tấy

3. Khám bộ phận
a. Tiêu hoá
- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách, không sờ thấy
- vết mổ nội soi tại rốn không sưng, tấy, đỏ
- PUTB (-) , CƯPM (-)
- ấn đau nhẹ vùng hạ hố chậu phải
- không gõ đục vùng thấp
 b. Tim mạch
- Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn T
- Tim nhịp đều , T1, T2 rõ
- Không phát hiện tiếng tim bất thường

c. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở
- Rì rào phế nang êm dịu
- Gõ trong
- Nghe phổi không có ran rít, ran nổ

d. Thận – tiết niệu

- Hố thắt lưng 02 bên không sưng đau
- Chạm thận (-) , rung thận (-)
- Cầu Bàng quang (-)
- ấn các điểm niệu quản trên , giữa không đau
e. thần kinh
- bệnh nhân tỉnh, glasgow 15đ
- dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
- hội chứng màng não (-)
f. Các cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường

VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam , 61tuổi , tiền sử viêm dạ dày nhiều năm, Vào viện vì lý do đau
bụng vùng hố chậu phải, bệnh nhân được khám và chẩn đoán trước mổ: Viêm
phúc mạc ruột thừa, Bệnh nhân được mổ cấp cứu lúc 13h 26/12/2021 trong 50p.
Cách thức vô cảm: gây mê nội khí quản, phương pháp phẫu thuật: PT nội soi
viêm phúc mạc do viêm ruột thừa. Cẩn đoán sau mổ: viêm phúc mạc ruột thừa-
trong quá trình mổ không có tai biến gì xảy ra. Hậu phẫu ngày thứ 4, qua thăm
khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng triệu chứng sau:
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Bụng mềm không chướng, vết mổ nội soi tại rốn khô, không thấm dịch,
máu, không sưng, tấy, đỏ, đau ít
- ấn đau nhẹ vùng hố chậu phải
- bệnh nhân đại tiểu tiện bình thường
VII- CẬN LÂM SÀNG :
1. CLS đã có
 XN huyết học
 - RBC = 5,1T/L, HGB= 153g/L, HTC= 43,5%
- WBC= 20,59G/L, NEU= 16fL
- PLT= 251G/L
 Sinh hoá máu, đông máu : Các chỉ số trong giới hạn bình thường
 XN giải phẫu bệnh: viêm ruột thừa hoại tử
 Siêu âm ổ bụng
- hố chậu phải: ruột thừa đường kính ngang 10mm, thành mất liên tục, xung
quanh thâm nhiễm mỡ rộng
- ổ bụng: hố chậu phải có ổ tụ dịch Kt 17x14mm

 XQ ổ bung :
- Hiện chưa phát hiện bất thường

2. Cận lâm sàng đề xuất

- Xét nghiệm CTM
- Siêu âm ổ bụng
VIII- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Hậu phẫu viêm phúc mạc ruột thừa, ngày thứ 4 tình trạng bệnh nhân ổn
định
IX- ĐIỀU TRỊ
Hướng điều trị:
-  Giảm lượng dịch truyền, giảm đau.
- Tiếp tục cho kháng sinh đủ liệu trình.
+ Mêtronidazol Kabi 500mg x 2 chai ( truyền TMC 8h- 16h)
+Axuka 1g x 2 lọ ( Tiêm TMC 8h-16h)
- Khuyến khích bệnh nhân bước xuống giường đi lại nhẹ nhàng.
- Cho bệnh nhân ăn cháo loãng.
- Thay băng vết mổ.
- Hướng dẫn và theo dõi tình trạng bệnh nhân: tri giác, sinh hiệu (mạch,
huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở), tình trạng bụng.
- Chuẩn bị xuất viện, hẹn tái khám cắt chỉ.

XI- TIÊN LƯỢNG

- gần :Tốt + hậu phẫu vết thương liền tốt . Dấu hiệu sinh tồn chưa có bất
thường gì.
- xa : vừa .
XII- Dự phòng
- chế độ ăn hợp lý : không kiêng ăn . Ăn đủ dĩnh dưỡng sau mổ.