Lý Thể Lan

MSSV: 1804042

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

KHOA NGOẠI TIÊU HÓA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

Họ và tên bệnh nhân: PHẠM THỊ NGỌC B. Giới tính: Nữ Tuổi: 24
Nghề nghiệp: Công nhân
Địa chỉ: E11/9F Thới Hòa, Vĩnh Lộc A, Bình Chánh, TP.HCM
Ngày giờ nhập viện: 18h40 16/3/2022
Ngày giờ làm bệnh án: 8h00 17/3/2022
Số hồ sơ: 22911388 Số giường, khoa phòng: 227

II. PHẦN HỎI BỆNH:

1. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng
2. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 12 tiếng, BN đau hố chậu (P) quặn từng cơn, không lan, kèm
chán ăn, sốt nhẹ không rõ nhiệt độ, không nôn, không tiêu chảy. Đau tăng, BN đi
khám PK Gia Việt  siêu âm nghĩ viêm ruột thừa  chuyển nhập cấp cứu BV
Thống Nhất và được làm xét nghiệm TPTTBMNV, phản ứng CRP, siêu âm bụng,
điện giải đồ, TPTNT…
Chẩn đoán trước mổ: Viêm ruột thừa cấp kèm VPM khu trú.
Tường trình phẫu thuật:
Từ 22h47 đến 23h30 ngày 16/3/2022. PPPT: PTNS viêm phúc mạc do VRT.
 BN nằm ngửa
 Vào bụng 3 trocar ngay rốn, hố chậu trái, hạ vị (12-10-5 mm).
 Thám sát:
+ Ruột thừa viêm mủ hoại tử ở thân
+ Dịch đục ở Douglas, các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
 Tiến hành:
+ Cắt mạc treo ruột thừa.
+ Cột gốc ruột thừa bằng 2 HemoLock.
+ Lau sạch, đóng bụng, may da.
 Không xảy ra tai biến khi gây mê hay PT, không đặt dẫn lưu.
 Tiên lượng: Khá.
Chẩn đoán sau mổ: Viêm ruột thừa cấp kèm VPM khu trú.
Sau mổ khoảng 5 tiếng rưỡi BN tỉnh, từ lúc tỉnh đến lúc khám chưa ăn uống;
chưa trung đại tiện; tiểu tiện bình thường khoảng 7h, lượng vừa, nước tiểu màu
vàng trong. BN tự đi vào toilet được, vết mổ đau nhẹ, chưa thay băng.
3. TIỀN CĂN:
 Bản thân:
 Không rượu bia, thuốc lá, chất kích thích
 Bệnh nội khoa: Chưa ghi nhận
 Bệnh ngoại khoa: Chưa ghi nhận
 PARA1001
 Dị ứng Nospa
 Gia đình: Chưa ghi nhận

III. PHẦN KHÁM:

1. Toàn thân:
 Tỉnh, tiếp xúc tốt
 Da niêm hồng
 Thể trạng trung bình (cao 155cm nặng 53kg  BMI=22.06)
 Sinh hiệu ổn: M: 76 HA: 120/70 Nhịp thở: 18 Nhiệt độ: 36,5
 Không phù, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
2. Tiêu hóa (bụng):
Sau mổ ngày thứ nhất, giờ khám: 7h30 ngày 17/3/2022.
 Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở tốt, ấn đau nhẹ vùng vết mổ.
 3 vết mổ nội soi ở rốn 12mm, hố chậu (T) 10mm, hạ vị 5mm. Vết mổ khô
chưa liền sẹo, không sưng nóng đỏ hay chảy mủ, máu.
3. Hô hấp: Phổi trong không rale.
4. Tuần hoàn: Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi.
5. Tiết niệu-sinh dục: Chạm thận (-), cầu bàng quang (-).
6. Tâm thần kinh: Tinh thần thoải mái, cổ mềm không dấu TK khu trú.
7. Cơ xương khớp: Giới hạn vận động bình thường, sức cơ 5/5.
8. Các chuyên khoa (TMH, Mắt, RHM...): Chưa ghi nhận bất thường.
9. Các XN CLS: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, điện giải đồ.

IV. KẾT LUẬN

1. Tóm tắt bệnh án:
 BN nữ, 24 tuổi, vào viện giờ thứ 12 của bệnh vì đau bụng.
 Được mổ bằng phương pháp PTNS viêm phúc mạc do viêm ruột thừa.
 Diễn tiến trước mổ, khi mổ và sau mổ ổn.
 Chưa có kết quả giải phẫu bệnh hay vi sinh.
2. Chẩn đoán:
HP ngày thứ 1 VRT cấp kèm VPM khu trú, đã xử lý viêm phúc mạc cắt RT nội
soi, tình trạng ổn định.
  BIỆN LUẬN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ:
Chẩn đoán trước và sau mổ phù hợp, vì:
Trước mổ bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng nghĩ nhiều viêm
ruột thừa (đau quặn HCP, khám thấy ấn đau HCP, McBurney dương tính). Siêu âm
cho hình ảnh Finger Sign (+), Target Sign (+), đường kính ruột thừa d=9mm. Công
thức máu thấy WBC tăng (14,2 K/uL), tỉ lệ NEU tăng (88,16%), CRP tăng 12,5.
Trong lúc mổ, thám sát thấy ruột thừa viêm mủ hoại tử ở thân và dịch đục ở cùng
đồ Douglas. Sau mổ, BN cải thiện tình trạng.

Phương pháp xử trí đúng vì VRT là tình trạng cấp tính, tiêu chuẩn vàng điều
trị là phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa. Cần được tiến hành điều trị càng sớm càng tốt vì
nếu không sẽ khiến ruột thừa hoại tử và vỡ ra gây viêm phúc mạc, nguy hiểm đến
tính mạng bệnh nhân.

Phẫu thuật không xảy ra biến chứng.

CLS đề nghị thêm để theo dõi sau mổ: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi,
điện giải đồ (đánh giá tình trạng mất máu, cân bằng điện giải).

Tiên lượng khá, vì bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh nền kèm theo. Tuy đã
đến giai đoạn ruột thừa hoại tử nhưng vẫn chưa vỡ gây VPM toàn thể. BN cũng
đáp ứng điều trị tốt và khi PT không có biến chứng, hiện tại hậu phẫu cũng chưa
thấy biến chứng.