ĐẠI HỌC TÂN TẠO

KHOA Y
BỘ MÔN NỘI

ĐIỀU TRỊ HEN

BS. NGUYỄN HỒNG ĐỨC
Giảng viên Nội Hô hấp

Niên khóa 2022-2023

 NỘI DUNG

• CƠ SỞ CỦA CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ HEN

• MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN

• THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN

• ĐIỀU TRỊ HEN GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

• ĐIỀU TRỊ HEN GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

• ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT

 ĐỊNH NGHĨA HEN
• Hen là một bệnh hỗn tạp, thường được đặc
trưng bởi viêm đường dẫn khí mạn tính.
• Hen được định nghĩa bằng bệnh sử các triệu
chứng hô hấp mạn tính như khò khè, hụt hơi,
nặng ngực và ho, thay đổi theo thời gian và
cường độ, cùng với hạn chế luồng khí thở ra
thay đổi được.

© Global Initiative for Asthma www.ginasthma.org

 BN có triệu chứng hô hấp
Triệu chứng có điển hình
của hen?

KHÔNG
CÓ

Bệnh sử chi tiết/khám LS về hen

Bệnh sử/Khám ủng hộ chẩn đoán hen?
Bệnh sử và test cho
chẩn đoán thay thế
KH
Khẩn cấp lâm sàng Chẩn đoán thay thế được
CÓ
và không thể là
xác nhận?
chẩn đoán khác

Đo hô hấp ký/PEF có test GPQ

Kết quả ủng hộ chẩn đoán hen?

Thực hiện laaij vào lần

khác hoặc sắp xếp
KH
các test khác KH
CÓ
Xác nhận chẩn đoán
hen?

Điều trị độc đoan với CÓ NO CÓ

ICS và SABA khi cần
Xem lại đáp ứng Xem xét điều trị theo
chẩn đoán có thể nhất,
Xét nghiệm chẩn đoán
trong vòng 1-3 tháng hoặc chuyển đi làm
thăm dò thêm

Điều trị theo chẩn đoán

Điều trị hen thay thế
GINA 2018, Box 1-1 (4/4) © Global Initiative
© Global
for Asthma
Initiative www.ginasthma.org
for Asthma www.ginasthma.org
 YẾU TỐ CẢM ỨNG (inducers)..
 Hóa chất trung gian tiền viêm ...
 Huy động tế bào viêm đến PQ ...

CONTROLLERS

FEV1 tăng >= 12%

và 200 mL sau khi FEV1/FVC < LLN
hít thuốc GPQ

Ho
RELIEVER Khò khè
Nặng ngực
Khó thở
 NỘI DUNG

• CƠ SỞ CỦA CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ HEN

• MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN

• THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN

• ĐIỀU TRỊ HEN GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

• ĐIỀU TRỊ HEN GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

• ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT

 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN
Các mục tiêu dài hạn của điều trị hen là:
1. Kiểm soát triệu chứng: để đạt kiểm soát tốt
các triệu chứng (ít triệu chứng hen, không rối
loạn giấc ngủ) và duy trì mức hoạt động hàng
ngày bình thường
2. Giảm nguy cơ: để giảm nguy cơ tương lai tử
vong do hen, các đợt kịch phát, hạn chế
luồng khí cố định và tác dụng phụ của thuốc

GINA 2018
Kiểm soát triệu NGÀY/TUẦN THÁNG/NĂM
chứng:
• Ít triệu chứng hen
ĐỢT KỊCH
• Không rối loạn giấc
PHÁT
ngủ SAU ĐỢT TÌNH TRẠNG ỔN
• Duy trì mức hoạt KP ĐỊNH
động bình thường

Giảm nguy cơ:

• Tử vong do hen
• Các đợt kịch phát,
• Hạn chế luồng khí
cố định
• Tác dụng phụ của
thuốc.
Thời gian
ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG
 NỘI DUNG

• CƠ SỞ CỦA CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ HEN

• MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN

• THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN

• ĐIỀU TRỊ HEN GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

• ĐIỀU TRỊ HEN GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

• ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT

 YẾU TỐ CẢM ỨNG (inducers)..
 Hóa chất trung gian tiền viêm ...
 Huy động tế bào viêm đến PQ ...

CONTROLLERS
(dùng hàng ngày)

Ho
RELIEVER Khò khè
(dung khi cần) Nặng ngực
Khó thở
 THUỐC CẮT TRIỆU CHỨNG
(RELIEVER)
• SABA: Salbutamol, Terbutaline
-ICS-Formoterol
• LABA: FORMOTEROL
• SAMA: Ipratropium -ICS-SABA
• SABA+SAMA: Ipratropium +
Salbutamol
Ipratropium + Fenoterol
 SO SÁNH 2 CÁCH DÙNG RELIEVER

SABA đơn thuần: ICS-Formoterol

• Hiệu quả cắt triệu chứng • Cắt triệu chứng nhanh
nhanh • Kèm kháng viêm
• Sử dụng rộng rãi • Giảm các ĐKP tốt hơn
• Không mắc tiền ICS liều cao, ICS-LABA
• Nguy cơ lạm dụng SABA cùng liều hoặc liều cao.
và kém tuân thủ ICS • Tiện lợi
 THUỐC KIỂM SOÁT
(CONTROLLERS)
CHỦ YẾU CỘNG THÊM (Add-on)
• ICS • LTRA
• ICS-LABA • LAMA
Hen là một bệnh hỗn tạp, thường • Theophylline
được đặc trưng bởi viêm đường • Azitromycine
dẫn khí mạn tính
• Anti-IgE
• Anti-IL4R
• Anti-IL5/5R
• OCS liều thấp
SO SÁNH CÁC CONTROLLERS
• ICS-LABA
ICS • ICS-LTRA
• ICS-THEOPHYLLINE

• ICS
• ICS-LABA
• ICS-Formoterol
 NỘI DUNG
• CƠ SỞ CỦA CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ HEN
• MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN
• THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN
• ĐIỀU TRỊ HEN GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
• ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT
• ĐIỀU TRỊ HEN GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
• ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT
 DANH PHÁP

 Thuốc cắt triệu chứng (Reliever)

§ Dùng cắt triệu chứng, hoặc trước khi gắng sức hoặc
phơi nhiễm dị nguyên
 Thuốc kiểm soát (Controller)
§ Chức năng: nhắm đích cả 2 lĩnh vực kiểm soát hen
(kiểm soát triệu chứng và nguy cơ tương lai)
§ Chủ yếu dùng cho điều trị có chứa ICS
 Điều trị duy trì (Maintenance treatment)
§ Tần suất: dùng đều đặn, e.g. hai lần một ngày
ICS: inhaled corticosteroid; SABA: short-acting beta2-agonist
GINA 2023 Box 3-4

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

DANH PHÁP

 Anti-Inflammatory Reliever = AIR

§ e.g. ICS-formoterol, ICS-SABA
§ Cung cấp sự cắt triệu chứng nhanh chóng, thêm một liều nhỏ ICS
§ Giảm nguy cơ các đợt kịch phát, so với dùng thuốc cắt triệu chứng SABA

Phác đồ với thuốc kháng viêm cắt triệu chứng ICS-formoterol

 As-needed-only ICS-formoterol = AIR-only
§ Bệnh nhân dùng liều thấp ICS-formoterol khi cần để cắt triệu chứng
 Maintenance And Reliever Therapy with ICS-formoterol = MART
§ Một liều nhỏ ICS-formoterol được dùng như điều trị duy trì, dùng thêm khi
cần để cắt triệu chứng
 ICS-formoterol có thể dùng trước khi gắng sức hoặc phơi nhiễm dị nguyên.

ICS: inhaled corticosteroid: SABA: short-acting beta2-agonist; MART is sometimes also called SMART

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

 CHIẾN THUẬT ĐIỀU TRỊ

THUỐC KIỂM SOÁT DÙNG HÀNG NGÀY

5
4
3
2
1
SABA

THUỐC CẮT TRIỆU CHỨNG DÙNG KHI CẦN

ICS-FOR
(ICS-SABA)
 Treating to control symptoms and minimize risk
CHU TRÌNH QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ
The control-based asthma management cycle
Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference

Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Patient satisfaction
Lung function

Asthma medications
Non-pharmacological strategies
Treat modifiable risk factors

GINA 2018, Box 3-2

 BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN VÀ THIẾU NIÊN TỪ 12 TUỔI TRỞ LÊN

KHỞI ĐỘNG ICS:

-Càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán xác
định hen
-Ở bệnh nhân có triệu chứng từ 2 lần/tháng
-Để giảm nguy cơ xảy ra ĐKP

NGUY CƠ KHI DÙNG RELIEVER LÀ SABA: ƯU ĐIỂM CỦA ICS/FORMOTEROL:

- Lạm dụng SABA - Giảm ĐKP nặng so với ICS-LABA cùng liều hoặc
- Kém tuân thủ ICS liều cao với SABA cắt triệu chứng
- Tăng nguy cơ đợt kịch phát - Step 3-5: duy trì hàng ngày và khi cần
- Tăng nguy cơ tử vong do hen - Bud/For: 12 liều/ngày
- Bec/For: 8 liều/ngày
 GINA 2023 – Adults and adolescents
Track 1

Maintenance and reliever therapy

(MART) with ICS-formoterol

As-needed-only ICS-formoterol
(‘AIR-only’)

*An anti-inflammatory reliever

(AIR)

Box 3-12 (2/4) Track 1

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

 GINA 2023 – Adults and adolescents
Track 2

*An anti-inflammatory reliever

(Steps 3–5)

Box 3-12 (3/4) Track 2

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

 GINA 2023 – Adults and adolescents

Box 3-12 4/4)

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

 Age Medication and device (check Metered dose Delivered dose
Step Dosage
(years) patient can use inhaler) (mcg/inhalation) (mcg/inhalation)

Steps 6–11 (No evidence) - - -

1–2
(AIR-only) 12–17
Budesonide-formoterol DPI 200/6 160/4.5 1 inhalation whenever needed
≥18
Step 3 1 inhalation once daily,
6–11 Budesonide-formoterol DPI 100/6 80/4.5
MART PLUS 1 inhalation whenever needed

12–17
Budesonide-formoterol DPI 200/6 160/4.5 1 inhalation once or twice daily,
≥18
PLUS 1 inhalation whenever needed
≥18 BDP-formoterol pMDI 100/6 84.6/5.0
Step 4 1 inhalation twice daily,
6–11 Budesonide-formoterol DPI 100/6 80/4.5
MART PLUS 1 inhalation whenever needed

12–17
Budesonide-formoterol DPI 200/6 160/4.5 2 inhalations twice daily,
≥18
PLUS 1 inhalation whenever needed
≥18 BDP-formoterol pMDI 100/6 84.6/5.0
Step 5 6–11 (No evidence) - - -
MART
12–17
Budesonide-formoterol DPI 200/6 160/4.5 2 inhalations twice daily,
≥18
PLUS 1 inhalation whenever needed
GINA 2023 from
≥18Box 3-15
BDP-formoterol pMDI 100/6 84.6/5.0

DPI: dry powder inhaler; pMDI: pressurized metered dose inhaler. For budesonide-formoterol pMDI with 3 mcg [2.25 mcg] formoterol, use double number of puffs

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

 SO SÁNH MART VÀ ICS-LABA + SABA
ICS-LABA + SABA
• Lạm dụng SABA
• Cồng kềnh, khó nhớ
• Khó khăn khi thay đổi bậc
điều trị
ICS-FOR MART
• Tránh được lạm dụng
SABA
• Giảm nguy cơ các ĐKP
tốt hơn
• Kiểm soát hen hiệu quả
• Tiện lợi
• Dễ thay đổi bậc điều trị
bằng tăng, giảm số liều
hít.
KHỞI TRỊ THẾ NÀO?
TRẺ EM TỪ 6-11 TUỔI
KHỞI TRỊ THẾ NÀO Ở
TRẺ EM 6-11 TUỔI
TRẺ EM TỪ 5 TUỔI TRỞ
XUỐNG
LIỀU ICS
 LIỀU ICS THẤP, VỪA, CAO Ở TRẺ 5 TUỔI TRỞ XUỐNG

This is NOT a table of equivalence. These are suggested total daily doses for the
‘low’ dose treatment options with different ICS.

BDP: beclometasone dipropionate; DPI: dry powder inhaler; HFA: hydrofluoroalkane propellant; pMDI: pressurized metered dose inhaler (non-CFC)

GINA 2020, Box 3-6B

 TÁC DỤNG CÓ HẠI VỚI montelukast
• FDA cảnh báo (March 2020) nguy cơ các biến cố tâm
thần nghiêm trọng, kể cả tự tử, với montelukast
– Khả năng tự tử ở người lớn và thiếu niên
– Ác mộng và các vấn đề hành vi ở trẻ em
• Trước khi kê toa, cần cân nhắc lọi ích và nguy cơ, bệnh
nhân cần ược tham vấn về nguy cơ các biến cố tâm
thần kinh.
 XEM LẠI ĐÁP ỨNG VÀ ĐIỀU CHỈNH ĐIỀU TRỊ
Reviewing response and adjusting treatment

• Khi nào?
– 1-3 tháng sau khi khởi trị, sau đó mỗi 3-12 tháng
– Lúc có thai: mỗi 4-6 tuần
– Sau 1 ĐKP: trong vòng 1 tuần
• Tăng bậc điều trị (Stepping up)
– Kéo dài, ít nhất 2-3 tháng nếu hen kiểm soát kém
• Quan trọng: kiểm tra lại nguyên nhân ngoài hen, kỹ thuật hít thuốc, tuân thủ
điều trị
– Ngắn hạn, trong 1-2 tuần, e.g. khi nhiễm siêu vi, dị nguyên
• Có thể do bệnh nhân khởi động qua bản kế haojch hành động
– Điều chỉnh từng ngày
• Cho bệnh nhân dung liều thấp ICS/formoterol duy trì và cắt triệu chứng*
• Giảm bậc điều trị
– Xem xét sau khi đạt kiểm soát hen tốt duy trì được 3 tháng
– Tìm cho bệnh nhân liều thấp nhất kiểm soát triệu chứng và tối thiểu nguy cơ
ĐKP

*Chỉ dung với liều thấp beclometasone/formoterol và liều thấp budesonide/formoterol

GINA 2018
 NGUYÊN TẮC TỔNG QUÁT
KHI GIẢM BẬC THUỐC KIỂM SOÁT
• Khi nào xem xét giảm bậc
– Khi đã kiểm soát tốt triệu chứng và chức năng phổi ≥3 tháng
– Đang không bị nhiễm trùng hô hấp, không đi du lịch, không
mang thai
• Sửa soạn
– Xem xét các yếu tố nguy cơ để có kế hoạch dự phòng
– Bệnh nhân có bản kế hoạch hành động
– Tái khám theo dõi sau 1-3 tháng
• Giảm bậc với những công thức thuốc hiện có
– Giảm liều ICS 25–50% mỗi 3 tháng (Hagan et al, Allergy 2014)
• Hen người lớn: không ngưng hoàn toàn ICS vì nguy cơ
xảy ra ĐKP (Rank et al, JACI 2013)

GINA 2018, Box 3-7

 CAN THIỆP KHÔNG DÙNG THUỐC
• Tránh khói thuốc lá
• Hoạt động thể lực: nên, lưu ý hen khi gắng sức
• Hen nghề nghiệp
– Chú ý BN hen khởi phát lúc trưởng thành về nghề nghiệp. Loại bỏ
tác nhân gây mẫn cảm sớm nhất có thể. Khám chuyên gia nếu cần.
• Tránh thuốc có thể làm nặng hen
– NSAIDs hoặc beta-blockers
• Diệt nấm mốc, bụi nhà
• Điều trị miễn dịch bằng thuốc ngậm dưới lưỡi: Sublingual
immunotherapy (SLIT)
– Xem xét như điều trị cộng thêm ở người lớn: nhạy cảm bụi nhà,
kèm VMDU, vẫn bị ĐKP dù đã dùng ICS, và có FEV1 70%
predicted

GINA 2018, Box 3-9

 BỆNH NHÂN VỚI ĐẶC ĐIỂM HEN VÀ BPTNMT

GINA 2020, Box 5-2

 NỘI DUNG

• CƠ SỞ CỦA CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ HEN

• MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN

• THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN

• ĐIỀU TRỊ HEN GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

• ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT

• HEN TRONG BỐI CẢNH DỊCH COVID-19

 NGÀY/TUẦN THÁNG/NĂM

ĐỢT KỊCH
PHÁT TÌNH TRẠNG ỔN
SAU ĐỢT
ĐỊNH
KP

Thời gian
 ĐỊNH NGHĨA
– ĐKP: những đợt đặc trưng bởi tăng dần các triệu
chứng khó thở, ho, khò khè hoặc nặng ngực và
giảm dần chức năng phổi, nghĩa là thay đổi tình
trạng thông thường của bệnh nhân đủ để đòi hỏi
thay đổi về điều trị
– Nguyên nhân: tiếp xúc với các yếu tố bên ngoài
và/hoặc tuân thủ kém với điều trị thuốc kiểm soát
– ĐKP nặng có thể xảy ra ở bệnh nhân nhẹ hoặc
đã kiểm soát tốt các triệu chứng hen.

GINA 2018
CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT THƯỜNG GẶP

• Nhiễm siêu vi hô hấp

• Phơi nhiễm dị nguyên: bông cỏ, bụi đậu nành, bào tử
nấm mốc
• Dị ứng thức ăn
• Ô nhiễm không khí ngoại thất
• Thay đổi thời tiết
• Tuân thủ kém với ICS
ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT
ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT
 BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ
TỬ VONG LIÊN QUAN HEN

– Tiền sử có hen nặng cần đặt nội khí quản và thở máy
(near-fatal asthma)
– Nhập viện hoặc đi cấp cứu vì hen trong 12 tháng qua
– Hiện không dùng ICS, hoặc tuân thủ kém với ICS
– Đang dung hoặc mơi ngưng dùng OCS
• (chỉ dấu các biến cố nặng gần đây)
– Sử dụng quá mức SABAs, đặc biệt nếu >1 bình xịt
/tháng
– Không có bản kế hoạch hành động viết
– Có bệnh tâm thần hoặc vấn đề tâm thần xã hội
– Dị ứng thức ăn được xác nhận

GINA 2018, Box 4-1

 BẢN KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG
Giáo dục tự điều trị hen có hiệu quả cần:
• Tự theo dõi triệu chứng và chức năng phổi
• Baen kế hoạch hành động viết
• Kiểm tra y khoa đều đặn
SỚM HOẶC NHẸ
GINA 2018, Box 4-2 (1/2)
Nếu PEF hoặc FEV1
<60% trị số tốt nhất,
hoặc không cải thiện sau
48 giờ
Mọi bệnh nhân
Tiếp tục thuốc cắt tiệu chứng
Tăng thuốc cắt triệu chứng
Tiếp tục thuốc kiểm soát
Tăng sớm thuốc kiểm soát
Thêm prednisolone
Xem lại đáp ứng 40–50 mg/day
Báo BS.
ĐỌT KỊCH PHÁT NẶNG GIẢM VỚI: TRỄ HOẶC NẶNG
• Tăng gấp 4 lần liều ICS
• Tăng gấp 4 lần liều
budesonide/formoterol
• Tăng sớm liều nhỏ ICS/formoterol
(maintenance & reliever regimen)
 BẢN KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG VIẾT

• Tăng thuốc hít cắt triệu chứng

– Tăng tần suất theo nhu cầu
– Thêm buồng đệm cho pMDI có thể hữu ích
• Tăng sớm và nhanh thuốc kiểm soát hít
– Tới tối đa ICS of 2000mcg BDP/ngày hoặc tương đương
– Tuỳ chọn theo thuốc kiểm soát sử dụng và loại LABA
• Thêm oral corticosteroids nếu cần
– Người lớn: prednisolone 1mg/kg/day tới 50mg, trong 5-7 ngày
– Trẻ em: 1-2mg/kg/day - 40mg, trong 3-5 ngày
– Dùng buổi sang để tránh tác dụng phụ
– Không cần giảm liều nếu thời gian dùng dưới 2 tuần

GINA 2018, Box 4-2 (2/2)

 NỘI DUNG

• CƠ SỞ CỦA CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ HEN

• MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN

• THUỐC ĐIỀU TRỊ HEN

• ĐIỀU TRỊ HEN GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

• ĐIỀU TRỊ ĐỢT KỊCH PHÁT

• HEN TRONG BỐI CẢNH DỊCH COVID-19

 HEN/COVID-19
• Không tăng nguy cơ bị Covid-19
• Không tăng nguy cơ tử vong liên quan Covid-19
nếu kiểm soát hen tốt
• Tăng tử vong ở người gần đây dung OSC hoặc
nhập viện vì hen nặng
• Cần điều trị tốt hen để duy trì kiểm soát hen tốt,
giảm nguy cơ bị ĐKP, giảm nhu cầu dùng OSC
• Ghi nhận: nhiều nơi thấy giảm ĐKP và các bệnh
liên quan cúm
• Tiếp tục dùng thuốc hen, nhất là ICS. Bệnh
nặng: tiếp tục thuốc sinh học
• ICS làm giảm tử vong ở bệnh nhân Covid-19
trên 50 tuổi
• Tránh dùng nebulizer gây phát tán vi rút
• Nên dung MDI + spacer có mask
• Ngưng đo HHK ở vùng dịch hoặc bệnh nhân có
Covid-19
Y TƯ NHÂN MỆNH