HEN - BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

BS. Võ Thị Tố Uyên

 LOGO
MỤC TIÊU

1. Trình bày được định nghĩa hen, hen cấp

2. Mô tả các điểm chính trong cơ chế bệnh sinh của hen
3. Liệt kê được các yếu tố khởi phát cơn hen, triệu chứng
lâm sàng, các bước chẩn đoán, một số chẩn đoán phân
biệt của bệnh hen
4. Đánh giá được độ nặng hen, mo tả 3 mức độ kiểm soát
5. Các phương pháp điều trị cơ bản
 LOGO
HEN LÀ GÌ?
 LOGO
MÔ TẢ THƯỜNG GẶP
 LOGO
ĐỊNH NGHĨA HEN

Hen là một bệnh lý đa dạng (heterogeneous), thường có

đặc điểm VIÊM ĐƯỜNG THỞ MẠN TÍNH.

Hen được định nghĩa bởi tiền sử có các triệu chứng hô

hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu
chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng
với sự dao động của giới hạn luồng khí thở ra
 HEN

Ho Khó thở Khò khè Nặng ngực

Thường nặng hơn về đêm, sáng sớm hoặc khi
gắng sức

Có thể chỉ biểu hiện vào các đợt cảm cúm hoặc
trở nên khó kiểm soát hơn vào các đợt cấp

Triệu chứng có thể tự cải thiện hoặc giảm khi

dùng thuốc

Thường gặp ở cơ địa dị ứng, đồng mắc với viêm

mũi/viêm kết mạc dị ứng, chàm…
 LOGO
DỊCH TỄ HỌC
 LOGO
DỊCH TỄ HỌC

CƠN HEN/HEN CẤP (Exacerbation, Flare-up, Acute Asthma)

Những đợt tăng nặng triệu chứng (khó thở, ho, khò khè, nặng ngực)
và suy giảm chức năng phổi, làm thay đổi tình trạng thường ngày
của bệnh nhân đủ dể dẫn đến thay đổi trong điều trị

TẦN SUẤT HEN TẠI CÁC QUỐC GIA (GINA 2004)

 LOGO
GÁNH NẶNG HEN
v TẠI CHÂU Á – THÁI BÌNH DƯƠNG
• Tỷ lệ chi phí duy trì và cấp • Tổng chi phí mỗi bệnh nhân
cứu trên từng bệnh nhân theo tình trạng kiểm soát
theo vùng địa lý

Chi phí cấp cứu

Chi phí duy
trì

Gánh nặng chi phí = Chi phí điều trị cấp cứu + Chi phí điều trị duy trì…
Lai CKW, Kim YY, Kuo SH, et al. Cost of asthma in the Asia-Pacific region. Eur Respir Rev. 2006;15:98:10-16.
 LOGO
CƠ CHẾ BỆNH SINH

§ Co thắt phế quản § Phù nề đường thở

§ Tăng phản ứng đường thở § Tái cấu trúc đường thở
LOGO
 LOGO
CƠ CHẾ BỆNH SINH
 LOGO
Asthma phenotypes
LOGO
 LOGO
YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH HEN

NỘI SINH MÔI TRƯỜNG

Cơ địa dị ứng
Dị ứng nguyên trong nhà
Di truyền do gene
Dị ứng nguyên ngoài trời
Tăng phản ứng đường thở
Yếu tố nghề nghiệp
Giới tính
Hút thuốc lá thụ động
Chủng tộc
Nhiễm trùng hô hấp
Béo phì
Chế độ ăn
Nhiễm virus thuở nhỏ
Paracetamol
Thuyết ở sạch- Microbiome
 LOGO
YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH HEN
 LOGO
YẾU TỐ KHỞI PHÁT CƠN HEN
 LOGO
CHẨN ĐOÁN

Yếu tố nguy cơ

Triệu chứng
Xét nghiệm
lâm sàng
 LOGO
CHẨN ĐOÁN

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Ho
Dao động theo thời gian, cường độ
Khó thở

Khò khè Phục hồi tự nhiên hoặc sau điều trị

Nặng ngực

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

• Dấu hiệu tắc nghẽn đường hô hấp dưới: ran rít, ran ngáy khắp 2 phế trường
• Dấu hiệu ứ khí: gõ vang, rung thanh giảm
• Suy hô hấp: Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, gắng sức thì thở ra, RL tri giác
• Cushing do thuốc
• Bệnh lý đi kèm: Viêm kết mạc, viêm mũi dị ứng, chàm
 LOGO
CHẨN ĐOÁN

Các triệu chứng ít khả năng do hen

• Ho đơn độc không kèm với các triệu chứng hô hấp khác.

• Ho khạc đàm kéo dài.

• Khó thở kèm chóng mặt, nhức đầu, dị cảm chi.

• Đau ngực.

• Khó thở khi gắng sức có Pếng rít thì hít vào
 LOGO
CHẨN ĐOÁN

§ Giảm thể (ch khí thở ra gắng sức trong 1 giây đầu (FEV1). FVC không giảm
à FEV1/FVC giảm (<0.7)
§ Hồi phục FEV1 > 12% và > 200ml sau 15 phút hít thuốc đồng vận β2 tác dụng ngắn
§ Trung bình hằng ngày PEF thay đổi * >10%
 LOGO
CHẨN ĐOÁN

CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC

• Test kích thích phế quản với methacholin hay gắng sức.

• FeNO, IOS

• Xquang ngực, CT scan ngực

• Xét nghiệm máu

• Eosinophil/đàm
 LOGO
CHẨN ĐOÁN

GINA 2017
 LOGO
CHẨN ĐOÁN

MURRAY 6TH
 LOGO
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

v Viêm tiểu phế quản cấp

v Tắc nghẽn đường hô hấp trên
v Dị vật đường thở
v Khối u khí phế quản
v Rối loạn vận động dây thanh
v Lao nội mạc phế quản
v Suy tim sung huyết
v Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
v Dãn phế quản
 LOGO
ĐÁNH GIÁ HEN
 LOGO
ĐÁNH GIÁ HEN
 LOGO
ĐÁNH GIÁ HEN
 LOGO
HEN CẤP

CƠN HEN/HEN CẤP (Exacerbation, Flare-up, Acute Asthma)

Những đợt tăng nặng triệu chứng (khó thở, ho, khò khè, nặng ngực)
và suy giảm chức năng phổi, làm thay đổi tình trạng thường ngày
của bệnh nhân đủ dể dẫn đến thay đổi trong điều trị
 LOGO
HEN CẤP
 LOGO
ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HEN CẤP
 LOGO
ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG HEN CẤP
 LOGO
YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA KẾT CỤC HEN XẤU
 LOGO
TIẾP CẬN HEN CẤP
 LOGO
ĐIỀU TRỊ

Bateman et al, JACI 2010

 LOGO
ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

v Bệnh nhân hiểu rõ tình trạng bệnh, điều trị hiện tại và tự giám sát
v Phối hợp giữa nhân viên y tế – bệnh nhân – thân nhân

Chiến lược quản lý hen

v Dựa trên mức độ kiểm soát triệu chứng (GINA)
v Dựa trên tính chất đàm
v Dựa trên nồng độ NO trong khí thở ra (FENO)
 LOGO
ĐIỀU TRỊ
Quản lý hen dựa trên mức độ kiểm soát triệu chứng
 LOGO
ĐIỀU TRỊ

DÙNG THUỐC
1. Thuốc kiểm soát (ngừa cơn)
2. Thuốc cắt cơn
3. Điều trị bổ sung đối với bệnh nhân hen nặng
 LOGO
ĐIỀU TRỊ

THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN

v Đồng vận β2
§ Tác dụng ngắn (SABA): Albuterol/Salbutamol, Fenoterol, Terbutaline
Tác dụng dài (LABA): Salmeterol, Formoterol
§ Tác dụng phụ: rung cơ, nhịp tim nhanh…

v Anticholinergics
§ Tác dụng ngắn (SAMA): Ipratropium
Tác dụng dài (LAMA): Tiotropium

v Theophylline
 LOGO
ĐIỀU TRỊ

THUỐC CẮT CƠN

 LOGO
ĐIỀU TRỊ

THUỐC KIỂM SOÁT

v Corticoid dạng hít (ICS)
v Corticoid đường toàn thân
v Antileukotrienes
v Cromolyn sodium và nedocromil sodium
v Anti-IgE (Omalizumab)
v Anti-Interleukin 5 (Mepolizumab)
 LOGO
ĐIỀU TRỊ
THUỐC KIỂM SOÁT
 LOGO
ĐIỀU TRỊ
 LOGO
ĐIỀU TRỊ HEN CẤP
 LOGO
ĐIỀU TRỊ
 LOGO
ĐIỀU TRỊ

CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁC

v Liệu pháp miễn dịch – dị ứng
v Chích ngừa cúm hàng năm
v Tạo hình phế quản bằng nhiệt
v Vitamin D
 LOGO
ĐIỀU TRỊ

GIÁO DỤC – TRUYỀN THÔNG

1. Tư vấn cai thuốc lá
2. Chế độ ăn uống, tập luyện
3. Xác định và phòng tránh dị nguyên
4. Tránh các yếu tố khởi phát cơn
5. Thận trọng khi sử dụng NSAIDs, ức chế β
 LOGO
ĐIỀU TRỊ

GIÁO DỤC – TRUYỀN THÔNG

6. Sử dụng dụng cụ hít, xịt đúng cách
7. Tuân thủ điều trị
8. Tự giám sát bằng lưu lượng đỉnh kế (PEF)
9. Lập bảng kế hoạch hành động (Asthma Action Plan)
 LOGO
ĐIỀU TRỊ
BẢNG KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG
 LOGO
MỤC TIÊU

1. Trình bày được định nghĩa BPTNMT, đợt cấp BPTNMT

2. Kể được các yếu tố nguy cơ của BPTNMT
3. Mô tả các điểm chính trong cơ chế bệnh sinh của BPTNMT
4. Liệt kê được các triệu chứng lâm sàng, vai trò của các cận
lâm sàng trong chẩn đoán BPTNMT
5. Đánh giá và phân độ được bệnh nhân BPTNMT
 LOGO
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
• Bệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị được
• Đặc trưng: các triệu chứng HH dai dẳng và giới hạn luồng khí thở
mạn tính do bất thường tại đường thở và/hay tại phế nang
• Do tiếp xúc với các phần tử khí độc hại hay khí độc.

✘Thế giới (2015) ✘Việt Nam (2011)

Tỷ lệ hiện mắc:
4,2%
> 384 triệu > 3,2 triệu
người ca tử vong

GOLD 2019
 LOGO
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Nguyên nhân
NGUYÊN NHÂN &
Hút thuốc lá và ô nhiễm
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cơ địa dễ cảm nhiễm

Sinh bệnh học

• Bất thường trong phát triển phổi
• Suy giảm nhanh chức năng
• Tổn thương phổi
• Đáp ứng viêm ở phổi và hệ thống

Bệnh học
• Bất thường đường dẫn khí nhỏ
• Khí phế thũng
• Tổn thương hệ thống

• Triệu chứng
Giới hạn đường dẫn khí
• Đợt cấp
mạn tính
• Bệnh đồng mắc

GOLD 2019
 LOGO
YẾU TỐ NGUY CƠ BPTNMT
 LOGO
YẾU TỐ NGUY CƠ BPTNMT
 LOGO

Professor Peter J. Barnes, MD

National Heart and Lung Institute, London UK
 LOGO
CƠ CHẾ BỆNH SINH BPTNMT
 LOGO
CƠ CHẾ BỆNH SINH BPTNMT
 LOGO
CƠ CHẾ BỆNH SINH BPTNMT

Bệnh các đường dẫn khí nhỏ Phá hủy nhu mô phổi
• Viêm đường dẫn khí • Mất liên kết giữa các phế nang
• Xơ hóa đường dẫn khí • Giảm sự đàn hồi của phổi
• Tăng kháng lực đường dẫn khí

GIỚI HẠN LƯU LƯỢNG ĐƯỜNG DẪN KHÍ

 LOGO
CƠ CHẾ BỆNH SINH BPTNMT
 LOGO
CƠ CHẾ BỆNH SINH BPTNMT
 LOGO
CƠ CHẾ BỆNH SINH BPTNMT
 LOGO
TRIỆU CHỨNG BPTNMT
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
• Ho khạc đàm mạn 7nh
• Khó thở mạn 7nh và =ến triển
• Nhức đầu về buổi sáng: gợi ý ứ đọng CO2 trong máu.
• Chứng đa hồng cầu và xanh 7m khi có giảm oxy máu.
• Sụt cân khi bệnh =ến triển – dấu hiệu =ên lượng nặng
• Triệu chứng của tâm phế mạn, tăng áp phổi
 LOGO
TRIỆU CHỨNG BPTNMT
GIAI ĐOẠN SỚM
• không triệu chứng ± ran ngáy, ran rít
• thởi gian thở ra kéo dài > 6 giây

GIAI ĐOẠN TRỄ:

• Nhìn:
qTư thế tripod, co kéo cơ hô hấp phụ, thở chu môi
qLồng ngực hình thùng, khoang LS giãn, biên độ hô hấp giảm
• Gõ: trong hay vang.
• Nghe:
q Rì rào phế nang giảm.
q Ran phế quản.
Ø Hệ thống: dấu hiệu suy tim phải, sụt cân, xanh tím…
 LOGO
TRIE%̣ U CHƯ,NG BPTNMT
 LOGO
CA# C THE( BE*̣ NH
 LOGO
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN BPTNMT
Chest X-ray
+ hiếm khi giúp chẩn đoán xác định.
+ giúp chẩn đoán phân biệt
+ xác định bệnh đồng mắc.
Oximetry and Arterial Blood Gases
+ đánh giá độ bão hòa Oxy
+ nhu cầu điều trị oxy.
DLCO, 6 minute walk test
Alpha-1 An@trypsin Deficiency Screening:
+ bệnh nhân < 45 tuổI, không hút thuốc lá
+ khí phế thũng ưu thế thuỳ dưới
+ Sền căn gia đình COPD.
 LOGO
CẬN LÂM SÀNG
vXquang ngực:
 LOGO
CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN BPTNMT
 Khó thở Tiền sử
mạn tính tiếp xúc
YTNC

Ho khạc Tiền sử
đàm mạn gia đình bị
Nghi ngờ
ngờ BPTNMT
tính
BPTNMT
BPTNMT

Phế dung ký
Hội chứng tắc nghẽn không hồi phục:
FEV1/FVC < 0,7 sau test giãn phế quản
Triệu chứng Mức độ tắc nghẽn
• mMRC FEV1 sau test giãn phế
• CRQ - SGRQ quản
• CAT - CCQ ĐÁNH GIÁ GOLD I – II – III – IV
BPTNMT
Nguy cơ đợt cấp Bệnh đồng mắc
ĐC: sự kiện cấp tính Bệnh tim mạch RL chức năng cơ
vượt quá biến động hàng ngày RL chuyển hóa Loãng xương
phải thay đổi điều trị Trầm cảm Ung thư phổi
 ĐÁNH GIÁ BPTNMT

mMRC

TRIỆU
CHỨNG

CAT

Thang điểm khó thở mMRC

mMRC Mức độ khó thở

0 Chỉ khó thở khi hoạt động gắng sức
1 Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc
2 Đi chậm hơn người cùng tuổi do khó thở, hoặc đang đi phải dừng lại để thở
3 Phải dừng lại để thở sau khi đi 100m hoặc đi được vài phút
4 Khó thở khi đi lại trong nhà hoặc khi mặc quần áo
 ĐÁNH GIÁ BPTNMT

Bảng CAT

§ 8 thành phần

§ 6 lựa chọn

§ Tối đa 40 điểm

§ CAT ≥ 10: nhiều triệu chứng

 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ
FEV 1

Phân độ Mức độ tắc nghẽn Phân tầng nguy cơ

GOLD 1: Nhẹ FEV1 ≥ 80% dự đoán
Nguy cơ thấp
GOLD 2: Trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% dự đoán
GOLD 3: Nặng 30% ≤ FEV1 < 50% dự đoán
Nguy cơ cao
GOLD 4: Rất nặng FEV1 < 30% dự đoán

Số đợt cấp trong 1 năm

Phân tầng nguy cơ Đợt cấp nhập viện Đợt cấp không nhập viện
Nguy cơ cao ≥1 ≥2
Nguy cơ thấp 0 <2
 LOGO
ĐÁNH GIÁ BPTNMT
 LOGO
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BPTNMT
 LOGO
ĐỢT CẤP COPD

•Một tình trạng nặng hơn của các triệu

chứng hô hấp
Định nghĩa
•Nặng hơn sự thay đổi hàng ngày
•Cần phải thay đổi điều trị
• Dựa vào tam chứng:
• Khó thở
Chẩn đoán
• Ho
• Thay đổi đàm
• Giảm thiểu hậu quả của đợt cấp hiện tại
và ngăn chặn đợt cấp kế tiếp
Điều trị (mục tiêu)
• Giảm tần số và độ nặng của đợt cấp có
thể giảm tử vong liên quan đến COPD

Global Ini*a*ve for Chronic Obstruc*ve Lung Disease (GOLD) 2018. h@p://www.goldcopd.org/.
 LOGO
CA# C YE' U TO' KHƠ.I PHA# T

Ô nhiễm
Khói thuốc

AECOPD

Thời tiết Nhiễm trùng (VK

(lạnh) hay VR)

The frequent exacerbation phenotype may be associated with a limited number of diseases including
gastroesophageal disease, cardiovascular disease and depression

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018. http://www.goldcopd.org/.
 LOGO
ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BPTNMT

vKhuyến cáo của ERS/ATS 2017 và GOLD 2019:

Lựa chọn kháng sinh ban đầu trong đợt cấp BPTNMT dựa trên
tình trạng đề kháng vi khuẩn tại địa phương

ERS/ATS GUIDELINE 2017 | J.A. WEDZICHA ET AL.

 LOGO
ĐÁNH GÍA ĐỘ NẶNG ĐỢT CẤP COPD

GOLD 2019

Ø Nhẹ (chỉ cần điều trị với thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn, SABA)

Ø Trung bình (điều trị với SABA kèm với kháng sinh và/ hoặc OCS)

Ø Nặng (bệnh nhân cần nhập viện hoặc đến phòng cấp cứu).

PHÂN LOẠI ĐỢT CẤP COPD NHẬP VIỆN

Ø Không có suy hô hấp

Ø Suy hô hấp cấp tính – không đe dọa tính mạng

Ø Suy hô hấp cấp tính – đe dọa đến tính mạng

 LOGO
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

- ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

- ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
 LOGO
LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU
 LOGO
ĐIỀU TRỊ KHÔNG THUỐC

Bảng 1. Điều trị không thuốc ở bệnh nhân BPTNMT. Nguồn: GOLD 2019
Nhóm Thiết yếu Khuyến cáo Tuỳ vào địa phương
Tiêm ngừa cúm
A Cai thuốc lá Hoạt động thể chất
Tiêm ngừa phế cầu
Cai thuốc lá Tiêm ngừa cúm
B-D Hoạt động thể chất
Phục hồi chức năng hô hấp Tiêm ngừa phế cầu

Ngoài ra:
- Liệu pháp oxy
- Dinh dưỡng
- Giáo dục bệnh nhân và tự quản lý
 LOGO
PHÂN BIỆT HEN VÀ COPD
LOGO
 LOGO
TÀI LIỆU THAM KHẢO
v The Global Initiative for Obstructive Lung Disease Guidelines 2017
v Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 6th edition
v Medscape: Extrapulmonary Comorbidities in Chronic Obstructive
Pulmonary Disease: State of the Art 2012
v Arnaud Cavaillès et al, Comorbidities of COPD, European
Respiratory Review 2013
v Carlos H. Martinez, Defining COPD-Related Comorbidities, 2004-
2014, JCOPDF
v COPD and cardiovascular disease, uptodate.com
CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE
LOGO