HEN

#asthma #spirometry #inflammation #cytokines #chemokines

1. ĐẠI CƯƠNG
2. DỊCH TỄ
3. CƠ CHẾ BỆNH SINH
3.1. Yếu tố khởi phát
3.2. Cơ chế bệnh sinh
3.3. Các tế bào và hóa chất trung gian gây viêm liên quan
4. LÂM SÀNG
5. CẬN LÂM SÀNG
5.1. Công thức máu
5.2. Xét nghiệm đàm
5.3. Hình ảnh học
X-quang phổi
CTscanner ngực không cản quang
5.4. Định lượng FENO (fractional exhaled nitric oxide)
5.5. Khí máu động mạch
5.6. Xét nghiệm đánh giá tình trạng dị ứng
5.7. 💥Chức năng hô hấp (Spirometry)
Các thông số
Đo chức năng hô hấp
Các thông số sử dụng
Biện luận
Lưu lượng đỉnh kế
6. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HEN
7. ĐÁNH GIÁ TRONG CƠN HEN
7.1. Mức độ
7.2. Biến chứng cấp
8. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH
8.1. Tình trạng kiểm soát hen
8.2. Mức độ nặng của bệnh
 9. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
9.1. Xảy ra cơn hen
9.2. Tắc nghẽn cố định
9.3. Tử vong
10. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
11. BỆNH ĐỒNG MẮC
11.1. Béo phì
11.2. Trào ngược dạ dày thực quản
11.3. Lo âu - trầm cảm
11.4. Dị ứng thực phẩm - phản vệ
11.5. Viêm mũi xoang - Polyp mũi
11.6. Vận động viên
11.7. Thai kỳ
11.8. Hen nghề nghiệp
11.9 Người lớn tuổi
11.10. Hen và phẫu thuật

📚 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Sách triệu chứng Nội PNT

1. ĐẠI CƯƠNG
Là tình trạng viêm mạn tính của phế quản → phản ứng quá mức, phù,
hẹp lòng phế quản → tắc nghẽn thì thở ra của đường dẫn khí từng đợt.
Lâm sàng đặc trưng: 😷 khò khè, khó thở, ho, nặng ngực
Triệu chứng và giới hạn lượng khí thở ra thay đổi theo thời gian (≠
COPD: tiến triển tăng dần): sau cơn khó thở có thể hồi phục nhanh hoặc
diễn tiến ác tính nhanh.
👉 Không nên chủ quan đối với bệnh nhân bị hen.
Là bệnh có yếu tố di truyền.
Hẹp phế quản có thể hồi phục hoàn toàn hoặc một phần với điều trị.

2. DỊCH TỄ
12% người lớn mắc bệnh, đa số < 40 tuổi.
 Ở Việt Nam, tỉ lệ trẻ em mắc hen cao nhất Châu Á # 29%
Người có cha mẹ hoặc anh chị em bị hen có 30% nguy cơ mắc bệnh.
Ở các nước đang phát triển, tình trạng mắc bệnh ngày càng tăng do đô
thị hóa → ↑ nhiều loại dị ứng nguyên trong môi trường sống.
Mùa đông-xuân, thời tiết lạnh là điều kiện thuận lợi khởi phát cơn hen

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Hiện tượng tắc nghẽn phế quản là do 3 yếu tố chính: viêm, co thắt phế quản,
phản ứng quá mức của thành phế quản.

3.1. Yếu tố khởi phát

Thời tiết lạnh, khô
Không khí ô nhiễm, khói thuốc lá, khói củi đốt
Nước hoa, chất tẩy rửa, chất có mùi mạnh
Sulfit: chất phụ gia của một số thức ăn, rượu
Con mạt, bụi nhà, lông súc vật
Nhiễm trùng đường hô hấp trên: cảm cúm, viêm xoang, viêm phế quản
Trào ngược dạ dày thực quản
Hưng phấn hoặc stress quá mức
Vận động mạnh (airways narrow or squeeze during hard physical activity
due to cold, dry air)
Thai kỳ, chu kỳ kinh nguyệt
Các bệnh thường đồng mắc với hen:
 Viêm mũi dị ứng và một số chất dị nguyên khác
Chàm

3.2. Cơ chế bệnh sinh

Hen là bệnh có cơ chế phối hợp giữa yếu tố môi trường và yếu tố di
truyền. Sự di truyền của hen là đa gene.
Bệnh nhân hen luôn có tình trạng viêm mạn
Cơn hen là phản ứng của đường dẫn khí đối với dị nguyên. Mỗi BN hen
sẽ có dị nguyên khác nhau
🌷 Khởi phát: sự hiện diện các tác nhân dị ứng hoặc chất kích thích
(bụi, phấn hoa, lông thú, thời tiết lạnh, thuốc β-blockers, kháng sinh,
NSAIDS)
🌷 Diễn tiến
Tác động lên các tế bào viêm và tế bào cấu trúc:
Tế bào viêm: tế bào mast, basophil, eosinophil, neutrophil, tiểu
cầu
Tế bào cấu trúc: tế bào biểu mô, tế bào cơ trơn, tế bào nội
mạc, nguyên bào sợi, thần kinh
 Tiết hóa chất trung gian : Histamine, leukotriene, kinin, adenosin,
nitric oxide, cytokin, chemokin, growth factor
💊 Ứng dụng: Dùng kháng histamin, leukotriene
Các tế bào viêm làm tổn thương mô tế bào: bong tróc vào trong
lòng phế quản
🌷 Hậu quả
- Kích thích tăng tiết nhày vào trong lòng phế quản: kết hợp thành nút
nhầy làm nghẹt tiểu phế quản
- Co thắt phế quản: dưới tác dụng của hóa chất trung gian và thần kinh
- Thay đổi cấu trúc :
- Phù nề thành phế quản, do giãn mạch (?)
- Xơ hóa và dày màng nền ở thành đường dẫn khí do lắng đọng collagen
loại III và IV
- Tăng phản ứng của phế quản (quá mẫn): phế quản trở nên nhạy cảm và
phản ứng mạnh hơn bình thường
3.3. Các tế bào và hóa chất trung gian gây viêm
liên quan
🌱 Bạch cầu đa nhân trung tính: Tăng lên trong đường dẫn khí và đàm
của bệnh nhân đang trong cơn hen, hen nặng, hoặc hen + hút thuốc lá
🚬
🌱 Bạch cầu ái toan: được huy động bằng IL-5
 🌱Chemokines: huy động tế bào viêm (eosinophil, Th2) vào đường dẫn
khí. Th2 tiết ra IL-5 hóa ứng động thêm eosinophil, tiết ra IL-4 và IL-13
làm tăng sản xuất IgE.
⚠️Interleukin có thể làm trầm trọng hơn cơn co thắt phế quản → dùng
thuốc kháng IL-5 giúp giảm số lượng eosinophil trong máu và đàm → tuy
nhiên ít sử dụng trên lâm sàng, chủ yếu là thuốc giãn phế quản, kháng
viêm, kháng sinh
🌱 Cytokines:
- IL-4, IL-5, IL-13 (anti-inflammatory cytokines) điều hòa viêm do dị ứng
- IL-1β, TNF-α là các cytokines tiền viêm (pro inflammatory cytokines)
khuếch đại phản ứng viêm (hen nặng)
- (Thông tin ngoài lề) :

🌱 NO: Nồng độ trong hơi thở cao hơn ở bệnh nhân hen → giãn mạch
máu phế quản
👉 Ứng dụng: nồng độ NO thở ra được dùng để chẩn đoán và theo dõi
hen.

4. LÂM SÀNG
Thở nhanh (thở ngắn): đặc biệt khi gắng sức hoặc vào buổi tối
(💡 vì nồng độ cortisol giảm vào buổi tối)
Thở khò khè: nghe có tiếng rít khi thở ra
Ho: có thể kéo dài, thường nhiều vào ban đêm và sáng sớm, xuất hiện
khi thời tiết lạnh, khô hoặc khi tập thể dục.
Nặng ngực
Sốt, khạc đàm đục nếu có nhiễm trùng hô hấp là yếu tố khởi phát
Rối loạn tri giác, tím tái nếu biến chứng suy hô hấp khi cơn hen nặng
hoặc ác tính (đe dọa tính mạng)
📌 Cơn hen điển hình:
Thời điểm: nửa đêm về sáng (lúc BN đang ngủ), hoặc sau khi tiếp
xúc dị nguyên (lúc BN đang làm việc)
Tiến triển:
 Giai đoạn báo trước (có thể không có): Ngứa họng, ho khan
Giai đoạn trong cơn hen: Khò khè khó thở (khó thở ra), phải
ngồi dậy để thở. Nghe phổi lúc này có thể nghe ran ngáy ran
rít. Cơn khó thở kéo dài khoảng vài phút.
Giai đoạn hồi phục: Sau khi khạc được ít đàm nhầy → bớt
khó thở, có thể ngủ lại hoặc làm việc.
🚨 Diễn tiến nặng: phải sử dụng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn
(Albuterol, Pirbuterol, Terbutaline - thuốc kích thích thụ thể β2) hoặc
phải nhập viện 🏥, thậm chí diễn tiến thành cơn hen ác tính.
📌 Các triệu chứng gợi ý hen:
😷 Ho dai dẳng, không kèm triệu chứng khác của đường hô hấp
Tình trạng khạc đàm mạn tính
😫 Nặng ngực, khó thở khi gắng sức (mà không có bệnh tim mạch
hay nguyên nhân khác)

5. CẬN LÂM SÀNG

5.1. Công thức máu
Eosinophil tăng nếu > 3% hay > 300/mm3 (0.3K/uL)
Neutrophil tăng nếu có nhiễm trùng hô hấp, nhất là hô hấp dưới
Hiếm gặp: tăng Hct ở hen tắc nghẽn cố định có biến chứng suy hô hấp
mạn và đa hồng cầu

5.2. Xét nghiệm đàm

Chỉ định: nhiễm trùng hô hấp kèm theo
Soi, nhuộm Gram và nuôi cấy vi khuẩn → Kháng sinh
Eosinophil trong đàm tăng : yếu tố nguy cơ, tuy nhiên lâm sàng ít thực
hiện.

5.3. Hình ảnh học

X-quang phổi
Ngoài cơn hen: không có biểu hiện bất thường
Trong cơn hen:
 Ứ khí 2 phế trường
Có thể có TKMP (biến chứng): Phế trường sáng, xẹp phổi, đẩy lệch
trung thất
Có thể thấy hình ảnh viêm phổi : hình mờ dạng nốt, đám, lưới

Ứng dụng - Hình ảnh X-quang ở bệnh nhân bị hen

(Left) Frontal radiograph in a 17-year-old during an asthma attack shows

hyperexpanded lungs, resulting in a narrow cardiac silhouette (bóng tim
hẹp)
Flattening of the diaphragm.
Subsegmental opacity in the left lower lobe was favored to represent
atelectasis (Xẹp phổi).
(Right) Lateral image in the same patient reveals prominence of the
retrosternal clear space, diaphragmatic flattening.
Normal retrostenal space

CTscanner ngực không cản quang

Thành phế quản dày
Ứ khí trong phế nang nếu trong cơn hen.
Giúp chẩn đoán bệnh phối hợp ở nhu mô và màng phổi.

5.4. Định lượng FENO (fractional exhaled nitric

oxide)
Phản ánh : tình trạng viêm đường thở có tăng eosinophil đặc trưng trong
hen
Chẩn đoán
FENO > 40 - 50 ppb ủng hộ chẩn đoán (kết hợp yếu tố khác)
FENO < 25 ppb không loại trừ chẩn đoán
Theo dõi điều trị hen
- FENO > 50 ppb : kém đáp ứng / kém tuân thủ điều trị với ICS
- FENO < 25 ppb : đáp ứng tốt, nên giảm liều hoặc ngưng ICS.
(ICS: inhaled corticosteroid)

5.5. Khí máu động mạch

 Đánh giá tình trạng suy hô hấp cấp
PaO2 ↓ và PaCO2 ↑ trong cơn hen nặng và ác tính

5.6. Xét nghiệm đánh giá tình trạng dị ứng

Skin prick test
sIgE: định lượng nồng độ IgE

5.7. 💥Chức năng hô hấp (Spirometry)

Các thông số

Thể tích khí lưu thông (tidal volume, V (T)) : thể tích khí một lần hít vào
bình thường hoặc một lần thở ra bình thường, trung bình = 500 mL.
Thể tích khí dự trữ hít vào (inspiratory reserve volume IRV): là thể tích khí
có thể cố gắng hết sức hít vào thêm, trung bình = 1800 mL.
Thể tích khí dự trữ thở ra (expiratory reserve volume ERV): Là thể tích
khí có thể cố gắng hết sức thở ra thêm, trung bình 1300 mL.
Thể tích khí cặn (residual volume, RV) : là thể tích khí còn lại sau khi đã
thở ra hết sức, trung bình 1200 mL.

Đo chức năng hô hấp

Dụng cụ : Phế dung ký
Thời điểm: ngoài cơn hen
Mục đích: đánh giá mức độ nặng của bệnh
 Bệnh nhân hen cần làm hô hấp ký trước và sau khi sử dụng thuốc giãn
phế quản.

Các thông số sử dụng

FVC - Dung tích sống gắng sức: bình thường khi ⩾ 80% giá trị tiên
đoán (GTTĐ)
FEV1 - Thể tích khí thở ra tối đa trong 1s đầu tiên sau khi hít vào
gắng sức:
Đánh giá mức độ thông thoáng của đường dẫn khí và sự giãn nở
của phổi
Bình thường ⩾ 80% GTTĐ
Chỉ số Tiffeneau - FEV1/VC : bình thường > 70%
Chỉ số Gaensler - FEV1/FVC: bình thường > 70%
(Ở người bình thường VC ≈ FVC nên 2 chỉ số này tương đương nhau)
FEF 25-75%- Lưu lượng thở ra gắng sức trong khoảng 25 - 75% FVC
bình thường > 60%
PEF - Lưu lượng đỉnh: là lưu lượng ra khỏi phổi trong khi thở ra tối đa,
bình thường ⩾ 80% GTTĐ
Nếu nghi ngờ hen trên lâm sàng, mà FEV1/FVC < 0.75 thì cần xem có >
LLN hay không, nếu > là giải thích được.

Biện luận
Chức năng hô hấp bình thường : FEV1/FVC > 75% và FEV1 ⩾ 80% →
Kiểm soát hoàn toàn
FEV1 giảm: dự báo cơn hen, đặc biệt khi FEV1 < 60% → Kiểm soát
không tốt → Đáp ứng điều trị kém hoặc chưa xử trí tốt các yếu tố nguy
cơ.
Đánh giá tình trạng đáp ứng với thuốc giãn phế quản: FEV1 tăng ⩾
12% và 200 mL sau hít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn
(salbutamol)15 phút, Ipratropium (45 phút) hoặc sau 2-4 tuần dùng
prednisone → Chẩn đoán hen
Dấu hiệu hen chuyển sang giai đoạn tắc nghẽn cố định: Không đáp
ứng với nghiệm pháp giãn phế quản +/ FEV1/FVC < 70%

Lưu lượng đỉnh kế

 Theo dõi PEF ngắn hạn giúp đánh giá đáp ứng điều trị, đánh giá yếu tố
khởi phát và thiết lập kế hoạch điều trị.
Sau khi sử dụng ICS nên theo dõi PEF 2 lần/ngày và trong 2 tuần.
80 - 100% : Tốt
50 - 80 %: Thận trọng
< 50%: Cấp cứu

6. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HEN

👩‍⚕ Chẩn đoán xác định khi:

Hỏi tiền căn:
Đã có cơn hen trước đó. Nếu là cơn hen xảy ra lần đầu cần chẩn
đoán phân biệt với viêm phế quản cấp
Gia đình có người thân bị hen
Cơ địa dị ứng: mắc viêm mũi dị ứng, chàm
 Khám thực thể:
Nghe: ran rít, ran ngáy
Sờ: rung thanh không làm vì bệnh nhân không đếm nổi
Kết hợp cận lâm sàng : chức năng hô hấp hoặc PEF

7. ĐÁNH GIÁ TRONG CƠN HEN

7.1. Mức độ
4 mức độ : nhẹ - trung bình, nặng - ác tính

Nhẹ - Trung bình: không suy hô hấp

Hen phải nhập viện: Trung bình
Có suy hô hấp → Nặng

7.2. Biến chứng cấp

SUY HÔ HẤP CẤP:
Đánh giá mức độ: Cơn hen nặng - ác tính
Khí máu động mạch : PaO2< 60 mmHg, PaCO2 > 45 mmHg, pH <
7.35 (toan hóa máu)
Tri giác: bứt rứt, lơ mơ, hôn mê
Da niêm: tím tái
Mạch: nhanh nhẹ > 120
Huyết áp: < 90 mmHg
 Nhịp thở > 30
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
TKMP tự phát thứ phát
Phế nang căng giãn quá mức
Đau ngực dữ dội, suy hô hấp nhanh chóng
Khám: hội chứng 2 giảm 1 tăng (khuyên không nên gõ vì có thể làm
trầm trọng bệnh), lồng ngực bên tổn thương căng phồng
Xquang phổi: khoảng sách vô mạch, đường viền màng phổi tạng,
nhu mô phổi xẹp thụ động
Khí máu động mạch PaO2 < 60 mmHg
Secondary spontaneous pneumothorax occurs due to underlying
chest diseases. Most commonly they are observed in patients
with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), which
accounts for approximately 70% of cases.
HEN TẮC NGHẼN CỐ ĐỊNH
Khó thở liên tục, không thành cơn rõ
Ho khạc đàm kéo dài
Đo chức năng hô hấp : Không đáp ứng thuốc dãn phế quản và
FEV1 / FVC < 70%, FEV1 giảm ngay từ đầu (không hiểu?)
Tăng eosinophil trong đàm và máu
Không đủ liều ICS
Tình trạng tắc nghẽn có thể phục hồi
TRÀN KHÍ TRUNG THẤT

8. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

8.1. Tình trạng kiểm soát hen
 Đánh giá trung bình mỗi 3 tháng điều trị với thuốc tác dụng dài.

8.2. Mức độ nặng của bệnh

📌 Đối tượng: bệnh nhân đã điều trị với thuốc kiểm soát hen điều đặn >
3 tháng.
Hen nhẹ: khi bệnh nhân đang được kiểm soát ở bậc điều trị 1 hoặc 2
Hen trung bình: khi bệnh nhân đang được kiểm soát ở bậc điều trị 3
Hen nặng: khi bệnh nhân phải được sử dụng bậc 4, 5 trong điều trị kiểm
soát mới kiểm soát được hoặc vẫn không kiểm soát được triệu chứng
Hen khó trị: hen không kiểm soát dù điều trị bậc 4,5

9. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

9.1. Xảy ra cơn hen
Sử dụng SABA (short-acting β agonist) liều cao (>200 nhát xịt/tháng)
FEV1<60% GTTĐ
Tiếp xúc thuốc lá, dị nguyên
Thai kỳ, tăng eosinophil trong đàm máu
Đồng mắc: béo phì, viêm mũi xoang
Từng nằm khoa hồi sức cấp cứu
⩾ 1 cơn hen nặng trong 12 tháng qua

9.2. Tắc nghẽn cố định

Không đủ liều corticosteroid
Tiếp xúc dị nguyên lâu dài
 FEV1 thấp
Tăng eosinophil trong đàm, máu
Tăng tiết đàm mạn tính

9.3. Tử vong
Dị ứng thức ăn
Tiền căn thông khí cơ học (đặt nội khí quản)
Nhập viện cấp cứu trong năm qua
Tiền căn bệnh tâm thần, tâm lý
Kém hoặc không tuân thủ điều trị
Đang sử dụng hoặc vừa ngưng corticosteroid uống
Không sử dụng corticosteroid hít
Sử dụng > 1 bình/ống salbutamol (hoặc thuốc tương đương) / tháng

10. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Xơ nang là một bệnh di truyền của các tuyến ngoại tiết ảnh hưởng chủ yếu
đến hệ thống hô hấp và hệ tiêu hóa.
11. BỆNH ĐỒNG MẮC
11.1. Béo phì
Hen có tỉ lệ cao ở người béo phì
BMI > 25kg/m2: quá cân
BMI > 30kg/m2: béo phì
Hen ở bệnh nhân béo phì khó kiểm soát do kết hợp:
Ngưng thở khi ngủ
Trào ngược dạ dày thực quản
Bụng to cơ hoành bị đẩy lên hạn chế hô hấp
Phải tăng liều thuốc trong cơn và kiểm soát

11.2. Trào ngược dạ dày thực quản

Triệu chứng trào ngược dạ dày- thực quản:
Nóng rát thượng vị hoặc sau xương ức
Ho khan
Thường xãy ra sau ăn, nằm đầu thấp
Có tỉ lệ cao ở bệnh nhân hen do:
Ho gây phản xạ nôn tổn thương cơ tâm vị
Các thuốc dãn phế quản gây dãn cơ tâm vị
Chẩn đoán:
Cải thiện với ức chế bơm proton
Nội soi thực quản – dạ dày, đo pH thực quản

11.3. Lo âu - trầm cảm

Có tỉ lệ cao ở bệnh nhân hen, khiến hen khó kiểm soát, tăng tần suất
nhập viện
Các cơn hoảng loạn dễ nhầm với cơn hen
Cần khai thác tiền căn và triệu chứng cẩn thận
Kết hợp khám chuyên khoa tâm thần
Hạn chế corticosteroid và dãn phế quản toàn thân

11.4. Dị ứng thực phẩm - phản vệ

 Tỉ lệ hen ở người dị ứng gấp 4 lần
Ít gây khởi phát cơn hen (<2%) nhưng nếu có thì có khả năng gây cơn
hen nặng
Chẩn đoán: test da, định lượng IgE trong máu

11.5. Viêm mũi xoang - Polyp mũi

10% - 40% bệnh nhân viêm mũi dị ứng có hen
Tỉ lệ bệnh phụ thuộc cơ địa và môi trường
Triệu chứng: hắt hơi, nghẹt mũi, đau vùng xoang, ho
Viêm mũi xoang mạn: >12 tuần
Kèm pollyp mũi: 4%
Viêm mũi xoang mạn thường kết hợp với hen nặng

11.6. Vận động viên

Tần suất cơn nhiều, khó kiểm soát hen
Ít tương quan giữa triệu chứng và chức năng phổi
Cơn hen phụ thuộc: cường độ tập luyện, môi trường tập luyện: lạnh, bụi,
ô nhiễm, chlorin trong hồ bơi

11.7. Thai kỳ
Khoảng 1/3 hen chuyễn biến nặng, 1/3 không thay đổi, 1/3 cải thiện
Các yếu tố dễ gây khởi phát cơn hen:
Thay đổi nội tiết tố
Dễ nhiểm siêu vi, viêm phổi
Bệnh nhân tự ngưng thuốc
Nếu hen không kiểm soát tốt:
Mẹ: tăng tỉ lệ tiền sản giật
Con: nhẹ cân, sinh non, tăng tỉ lệ tử vong chu sinh

11.8. Hen nghề nghiệp

Do môi trường làm việc: bụi, khói, hóa chất, găng tay cao
su….
BN hen khó kiểm soát, nguy cơ tắc nghẽn cố định
 Nếu không kiểm soát được nên chuyển môi trường làm việc
Hạn chế tối đa tiếp xúc dị nguyên ở nơi làm việc

11.9 Người lớn tuổi

Chức năng hô hấp giảm
Hạn chế các thuốc tác dụng toàn thân
Chế độ dinh dưỡng, tập luyện
Điều trị các bệnh đồng mắc
Tiêm phòng cúm, viêm phổi

11.10. Hen và phẫu thuật

Hen ảnh hưởng phẩu thuật khi: Hen không kiểm soát , FEV1 giảm, hen tắc
nghẽn cố định