VIÊM PHỔI

1. ĐỊNH NGHĨA
viêm hay đông đặc mô phổi do tác nhân viêm nhiễm gây ra
. ls: có từ 2 triệu chứng trở lên : ho có đờm, đờm mủ, khó thở
(nhịp thở >20 lần/phút), rùng mình hoặc ớn lạnh, đau ngực kiểu
màng phổi
. cls: tổn thương mới trên phim x quang phổi
( bệnh phổi của fihsman)
Viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm của nhu mô phổi (harrison)
2. PHÂN LOẠI
Theo giải phẫu
Viêm phế quản phổi (nặng)
Viêm phổi thuỳ
Viêm phổi mô kẽ (tập trung mô kẽ)
Theo lâm sàng
Viêm phổi cộng đồng (CAP): xh bên ngoài bệnh viện, chưa từng
can thiệp về y tế trước đó
Viêm phổi bệnh viện (HAP): xh sau 48h sau khi nhập viện
Viêm phổi liên quan đến csyt trước đó (HCAP): VD: viện dưỡng
lão, nhập viện trong bệnh viện chăm sóc cấp tính từ 2 ngày trở lên
trong 90 ngày qua, từng là cư dân trong viện dưỡng lão hoặc cơ
sở chăm sóc dài hạn. Đã nhận liệu pháp kháng sinh tiêm tĩnh
mạch,hóa trị hoặc chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua.
Đến bệnh viện hoặc phòng khám chạy thận nhân tạo,..
Viêm phổi điển hình (S. pneumoniae, H. influenzae và K.
pneumoniae) và Viêm phổi không điển hình (Mycoplasma
pneumoniae, viêm phổi do Chlamydia, Coxiella
burnetii) ( trch kh điển hình, đtri kh cải thiện, kh phổ biến, nuôi cấy
bt kh chẩn đoán được)
Viêm phổi ở vật chủ bị suy giảm miễn dịch (HIV:
Pneumocistis jiroverci)
 3. CƠ CHẾ NHIỄM TRÙNG
Viêm phổi xảy ra khi các vi sinh vật gây bệnh đến được phế nang:
3.1 Chọc hút hầu họng hoặc dịch tiết mũi họng (cơ chế chính). tự
hít dịch tiết hầu họng (cơ chế chính)
3.2 Hít phải những giọt nước bị ô nhiễm từ bệnh nhân
3.3 Qua lây lan theo đường máu (hiếm khi)
4. cơ chế bảo vệ
4.1 yếu tố nguy cơ
lông mũi
4.2 cơ chế gây ho: tống ra giúp đường thở thông thoáng, ho để
khạc đờm
4.3 hệ miễn dịch của cơ thể

Viêm phổi xảy ra khi nào?

Cơ thể không lọc được các sinh vật
Hệ thống miễn dịch yếu
Sinh vật đủ mạnh
.CÁC YẾU TỐ nguy cơ
Nghiện rượu (ngủ say, tăng nguy cơ hút dịch tiết)
Hút thuốc lá ( tổn thương lông chuyển)
Các bệnh phổi có sẵn: hen suyễn, COPD, ILD,… (bệnh đồng mắc)
Suy giảm miễn dịch: nhiễm HIV, corticosteroid điều trị, tiểu đường, ung
thư…
Tuổi già
Hậu phẫu (viêm phổi bệnh viện) (nằm hạn chế vận động)
tác nhân gây bệnh
vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng
một số yếu tố về môi trường, dịch tễ ( slide)
TRIỆU CHỨNG chung
sốt: cao liên tục đáp ứng kém vs virus, vi trùng: đáp ứng tốt
vs thuốc hạ sốt (hết thuốc lại sốt)
hạ thân nhiệt (tiên lượng xấu)
ăn kh ngon
nhịp tim nhanh
triệu chứng hô hấp
Ho (90%)
Khạc đờm (66%)
Khó thở (66%)
Đau ngực kiểu màng phổi (50%)
Ho ra máu (15%)
KHÁM LÂM SÀNG
Những phát hiện vật lý về đông đặc (20%):
Đầy đủ cho bộ gõ
Tăng xúc giác
Giảm âm thanh hơi thở
Ran nổ: dễ gặp nhất (bóc tách thành phế nang) > tổn
thương phế nang
Tiếng cọ màng phổi (khoảng 10%) (có tiếng cọ: TDMP)
Tốc độ hô hấp: ≥28 nhịp thở mỗi phút

Đánh giá lâm sàng

Số lượng tế bào máu: Tăng bạch cầu đa nhân trung tính
Tăng mức độ protein phản ứng C (CRP) trong huyết thanh
Procalcitonin (PCT) ↑: đánh giá mức độ nghiêm trọng, tiên
lượng và diễn biến của bệnh viêm phổi (≤0,25µG / L:Không
lây nhiễm, dừng lại sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân viêm
phổi)
Khác: đường huyết thanh, đo điện giải, mạch đo oxy hoặc
xét nghiệm khí máu động mạch (chính xác hơn)
Lobar pneumonia (viêm phổi thuỳ)
hình trái: viêm phổi thuỳ (phân thuỳ lưỡi trái) (mờ đáy phổi
trái,mờ,mất bóng tim trái, xóa bờ tim trái)
hình phải: viêm thuỳ trên (mờ ko đồng nhất thuỳ trên phổi
phải)
Bronchopneumonia (viêm phế quản phổi)
thể nặng của viêm phổi, đám mờ kh đồng nhất, lan toả 2
bên phổi, khí phế ảnh (dưới mũi tên), tổn thương đông đặc
Interstitial pneumonia (viêm phổi mô kẽ)
nhiều nốt, tập trung nhiều 2 bên rốn phổi, rốn phổi có hạch,
khi tăng đậm vùng rốn phổi > hạch phì đại
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
viêm phổi và hoại tử nhu mô
tr/ch lâm sàng: ho đờm có máu
Haemophilus influenzae (có vaccine)
cúm mùa: tổn thương lan toả, nốt lan toả 2 bên (nốt: giới
hạn;đông đặc: ko có giới hạn)
ETIOLOGY DIANOGSIS
soi nhuộm gram và cấy đờm (rửa phế quản phế nang)
soi cấy tạp trùng không ra thì vẫn đánh kháng sinh như
thường
vật phẩm: bn ho khạc đờm tốt thì cho ho khạc đờm, nếu bn
kh đc thì cho soi phế quản (kh đc lấy dịch dạ dày để tìm tập
trùng)
vật phẩm máu: năm đến 14 phần trăm dương tính viêm
phổi cộng đồng cấy vi trùng. thời điểm lấy: khi bn đang sốt
cao(vi trùng sinh soi nảy nở nhiều)
tìm kháng nguyên trong nước tiểu (ls kh dùng đến mẫu test
này)
CHẨN ĐOÁN
tr/ch lâm sàng: ho khạc đờm, đàm mủ, khó thở, sốt, đau
ngực, mệt mỏi, chán ăn, lừ đừ,.. (chỉ điểm of hh: ho, khạc
đờm, đau ngực)
khám thực thể: đông đặc, ran nổ
tổn thương phổi mới trên x quang
soi, cấy đàm hoặc dịch phế quản
Tiên lượng bệnh nhân
bảng 128.9 dễ nhớ
1 CHẤM NĂM ĐIỀU TRỊ TẠI NHÀ (VP CỘNG ĐỒNG)
NHOMS1: KHÔNG CÓ HOẶC 1 YẾU TỐ THÌ ĐIỀU TRỊ
TẠI NHÀ
NHÓM 2: BV; NHÓM 3: ICU
ĐIỀU TRỊ(TREATMENT)
Phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi
► Nơi bệnh nhân nên được điều trị: tại nhà, tại
bệnh viện, hoặc trong một đơn vị chăm sóc đặc biệt
► Liệu pháp kháng sinh chuyên sâu: chọn
thuốc kháng sinh đã không sử dụng trong 3 tháng qua còn
tuỳ thuốc vp cộng đồng hay bệnh viện
BIẾN CHỨNG
► Tràn dịch màng phổi cận vp (thuốc, ks)
► Phù
► Áp xe phổi
NGĂN NGỪA
vaccine
cai thuốc lá/cai rượu

.ÁP XE PHỔI

1. ĐỊNH NGHĨA
Áp xe phổi biểu hiện hoại tử và hang của phổi sau khi
nhiễm vi sinh vật. Áp xe phổi có thể đơn lẻ hoặc nhiều
nhưng thường được đánh dấu bằng một khoang chi phối
duy nhất > 2 cm đường kính
Vị trí thuận lợi: chỗ nào khi hít vào tiếp cận dễ dàng nhất
Thường nằm ở phần sau của thùy trên bên phải
Ít thường ở thùy trên bên trái và đỉnh phân đoạn của các
thùy dưới

PHÂN LOẠI
► Áp xe phổi nguyên phát: trên nền lao phổi sau đó tổ
chức hoá
► Áp xe phổi thứ phát: trên nền tổn thương cũ đã có:
§ Quá trình sau dẫn truyền: dị vật phế quản hoặc
khối u
§ Một quá trình toàn thân: nhiễm HIV hoặc nhiễm trùng
khác tình trạng suy giảm miễn dịch
Áp xe phổi cấp tính: trong thời gian <4-6 tuần
Áp xe phổi mạn tính (≈ 40% trường hợp): >6 tuần
ETIOLOGY
►Kết quả từ việc hút dịch tiết đầy vi khuẩn
► Chỉ phân lập vi khuẩn kỵ khí trong môi trường nuôi
cấy: 46%
► Hỗn hợp vi khuẩn kỵ khí và vi khuẩn hiếu khí: 43%
CÁC YẾU TỐ RỦI RO
►nghiện rượu hoặc các nguyên nhân khác của việc thay
đổi ý thức, gây mê, khó nuốt hoặc rối loạn chức năng hầu
họng
► Chấn thương ngực hoặc phổi xuyên thủng phẫu thuật,
tắc nghẽn do ung thư, giãn phế quản hoặc thuyên tắc phổi
XÉT NGHIỆM LÂM SÀNG
►Kéo dài từ 2W → 3 tháng
►Sốt, đổ mồ hôi ban đêm
►Có đờm có mùi hôi
►Mệt mỏi, sụt cân và đôi khi ho ra máu.
►Có thể lên đến 1/3 số trường hợp áp xe phổi kèm theo
mủ màng phổi > can thiệp ống dẫn lưu
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
►Một khoang có hình dạng bất thường với mức không khí
- chất lỏng. tạo hang trong có khí dịch (dưới dịch trong khí)

Các chẩn đoán khác nhau:

1. tdmp, tkmp
2. tổn thương hang lao
3. tổn thương u
4. nấm phổi
CHẨN ĐOÁN
►dựa vào lâm sàng
►Radiology, chụp CT ngực
► Vi sinh: nhuộm gram, nuôi cấy
► Nội soi phế quản
ĐIỀU TRỊ
► Kháng sinh:
§ Phải được hướng dẫn bởi vi sinh
§ Kháng sinh theo kinh nghiệm
► Dẫn lưu qua nội soi
► Phẫu thuật: đáp ứng kém với kháng sinh
bơm rửa thông thoát đường thở lưu thông đường dẫn khí
nội soi khi quan: chẩn đoán, hút mủ
dẫn lưu tư thế (nên cho nội soi phế quản)

CÁC HỘI CHỨNG LÂM SÀNG

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
1. ĐN: Tích tụ dịch quá mức trong khoang màng phổi
Lá thành áp sát lồng ngực
Lá tạng áp sát nhu mô phổi
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
1. ĐN: Sự hiện diện bất thường của không khí trong
khoang màng phổi, ngăn cách nội tạng từ màng phổi
đỉnh, với sự sụp đổ sau đó của phổi liền kề, được gọi
là tràn khí màng phổi > đẩy xẹp nhu mô phổi về hướng
của rốn phổi
2. áp lực khoang màng phổi
âm năm cm nước
áp lực âm lớn nhất ở đỉnh phổi, giảm dần từ từ đến
đáy > đỉnh phổi thường có bóng khí
tổng áp suất khí trong mạch máu 70sau mmHg, p khí
quyển 7sau0 mmHg > khí trong khoang màng phổi âm năm
4 mmHg nên khí ko thể đi vào khoang màng phổi điều kiện
bình thường được
Khí xh trong khoang mp: 1.tổn thương thành ngực, 2.tổn
thương lá tạng màng phổi > tràn khí mp
Tràn khí màng phổi xảy ra ở một trong ba trường hợp:
–Một sự liên lạc giữa các phế nang và khoang màng phổi
–Một giao tiếp giữa bầu khí quyển và màng phổi
–Sự hiện diện của sinh vật tạo khí trong màng phổi. vi
khuẩn sinh hơi gây vừa tràn dịch vừa tràn khí
PL TKMP
I. TKMP DO CHẤN THƯƠNG
1.do can thiệp y tế: chọc dịch, sinh thiết, tkald,...
2. ko can thiệp y tế: chấn thương:dao, đạn,tngt,... sẽ có can
thiệp ngoại khoa
II. TKMP TỰ PHÁT
1. NGUYÊN PHÁT(PRI
2. THỨ PHÁT(SEC
TRAUMATIC PNEUMOTHORAX
1. Chấn thương do tai nạn:
- Chấn thương sọ não: xương sườn
- Chấn thương xuyên thấu: chấn thương do súng bắn
2. Iatrogenic:
- Thông khí áp lực dương: Vỡ phế nang
- Các thủ thuật can thiệp: sinh thiết, CVC,…
SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX
ETIOLOGIC FACTORS
Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP):
- Kết quả do vỡ tràn dịch màng phổi dưới màng cứng
tẩy trắng
- Tuổi: 15 - 34
- Giới tính: nam> nữ
- Bệnh nhân cao hơn và gầy hơn
- Yếu tố gia đình
- Hút thuốc lá
Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát (SSP)
chủ yếu lớn tuổi (trừ lao phổi)
CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG
• Xem xét bệnh sử của bệnh nhân:
- Ho khan
- Đau ngực
- Khó thở (khó thở)
Khám thực thể: tràn khí màng phổi bên
- Lớn hơn và ít cử động hơn so với bên cạnh
- Không có fremitus xúc giác
- Nốt bộ gõ quá âm vang
- Không có hoặc giảm âm thanh hơi thở
TÍNH NĂNG PHÓNG XẠ
• Một bên (hoặc ngoại vi của một bên) đen hơn
• Nhìn thấy được rìa phổi. Không có dấu hiệu phổi nào ngoài
mép phổi.
• Kiểm tra sự chuyển dịch trung thất.
• Dấu hiệu mạch máu nổi bật hơn ở phía đối diện
phổi.
• Cơ hoành bị lõm
TDMP: 3 GIẢM, GÕ ĐỤC
TKMP: 2 GIẢM 1 TĂNG, GÕ VANG
Hình ảnh X QUANG
Phần trăm TKMP 100(1 trừ (đk phổi)/(đk lồng ngực))
<20 nhỏ
20 đến 40 vừa
>40 nhiều
Chest CT SCAN
CÁC LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ
• Phụ thuộc vào:
- Kích thước của tràn khí màng phổi
- Triệu chứng lâm sàng
- nguyên nhân

1. Quan sát:
- Chỉ định cho bệnh nhân không có triệu chứng với tràn khí
màng phổi một bên nhỏ (<20%).
- Bổ sung oxy: 10L/phút qua mask
- 5% tử vong được báo cáo do sự phát triển của tràn khí màng
phổi căng thẳng từ một rò rỉ màng phổi không được phát hiện
2. Chọc hút
cathete
ưu dễ thực hiện
nhược
3. Đặt ống dẫn lưu
TKMP ít, ls kh ổn định
TKMP nhiều
đặt vào bình dẫn lưu (3 bình) (nếu BN KO hút thì bỏ bình
3 ra)
Bình 1 chứa dịch, tránh nhiễm trùng ngược dòng
Bình 2: van 1 chiều ko hút khí ngược lại tránh tkm nhiều
lên
Hiện nay giữ lại bình 2(nếucó máy hút thì thêm bình 3)
4. Liệu pháp phẫu thuật:
- Video - phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ
- Mở lồng ngực
5. Viêm màng phổi:
- Mục tiêu: ngăn ngừa tái phát ở cả PSP và SSP
- Viêm màng phổi do hóa chất: kháng sinh (tetracyclin,
doxycycline, minocycline) và talc

Biến chứng TKMP

1. Tràn khí màng phổi áp lực:
- Biểu hiện lâm sàng:
+ Rương đơn phương siêu lạm phát
+ Khó thở dữ dội
+ Nhịp tim nhanh, tím tái
+ Hạ huyết áp nặng
+ Hạ oxy máu
- Các tính năng X quang:
2. Phù phổi do giãn nở:
- Tình trạng gây chết người
- Xảy ra với sự mở rộng nhanh chóng của sự sụp đổ cắt
phổi sau ống ngực
- Do tăng tính thấm của phổi mao mạch
- Triệu chứng: ho dai dẳng dữ dội và tức ngực
đau, giảm oxy máu, thở nhanh, nhịp tim nhanh và
huyết áp thấp
3. Dò phế quản màng phổi:
- Rò rỉ không khí vẫn tồn tại trong 4 ngày sau khi ống
thoát nước
- Điều trị: phẫu thuật & thực hiện chọc dò màng phổi
thủ tục
 TÁI PHÁT
• Nam (46%) <nữ (71%)
• Ngừng hút thuốc (40%) < tiếp tục hút thuốc
(70%)
ĐÔNG ĐẶC VÀ XẸP PHỔI
Xẹp phổi (xẹp phổi): giảm thể tích không khí trong phổi có
liên quan đến giảm thể tích phổi
• Đông đặc phổi: thay thế không khí phế nang bởi dịch,
máu, mủ hoặc các vật liệu khác
NGUYÊN NHÂN
A. XẸP PHỔI
Tái hấp thu: tắc nghẽn phế quản
Đè ép bởi yếu tố khác: TDMP, TKMP
Sẹo cũ: Xơ phổi

Adhesiv
e
Mất chất bề mặt phế nang (trẻ sinh non)
B. ĐÔNG ĐẶC
dịch thấm: phù phổi
dịch tiết: viêm phổi
lấp đầy máu: xuất huyết phế nang
lấp đầy tế bào: bệnh lý ác tính
lipoprotein: tăng protein phế nang

Triệu chứng lâm sàng

Xẹp phổi
Ít di chuyển, khoang gian sườn:hẹp
rung thanh: tăng, gõ: đục, nghe: rrpn mất
Đông đặc
khoang gian sườn: bt, di động của lồng ngực:bt
rrpn: mất, ran:ẩm, nổ
CHEST X RAY
Xẹp phổi thuỳ
- Có một khu vực của độ trắng trong phía trên
vùng phổi phải
- Khe nứt ngang là cao
- Độ lệch của tachea?
- Sự chấp thuận của sườn
Xẹp phổi hoàn toàn
xoá mờ toàn bộ 1 bên
Đông đặc
- Bóng loang lổ (đám mờ ko đồng nhất)
- Mật độ thùy hoặc phân đoạn
- khí phế ảnh
- Không giảm thể tích phổi
KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN
• Nội soi phế quản
• Sinh thiết phổi
• VATS (phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ)
CHẨN ĐOÁN ETIOLOGIC KIỂM TRA
• Vi sinh: Vi khuẩn, M. tuberculosis, .. trong
đờm, dịch rửa phế quản phế nang (BALF)
• Tế bào học / đờm, BALF: ác tính?
• Giải phẫu bệnh lý