BỆNH LÝ HÔ HẤP

I.KHÁM LÂM SÀNG:

- Chủ yếu nghe bằng phần màng
* Nhìn:
- Biểu hiện nét mặt: có lo lắng, khó thở, tím tái hay ko?
- TM cổ nổi
- Khó thở: chúm môi, gắng sức
- Ngón tay dùi trống
- Kiểu khó thở, nhịp thở
+ Bình thường: tần số 16-20 lần/ phút, đều
+ Thở Kussmaul.

+ Thở Cheyne- Stokes

- Co kéo cơ hô hấp phụ
- Lồng ngực hình thùng, vẹo cột sống hay bất thường khác không?
- Dấu hiệu lq: lo lắng, bồn chồn, ngủ gà, nét mặt Crushing( gương mặt tròn, phúng
phính,ở phụ nữ có thể có râu, đậm các phần chân mày, nổi mụn trúng cá đầy mặt, tay
chân teo cơ, bụng tái phân bố mỡ nhiều hơn)
- Thay đổi màu sắc da:
+ Xanh tím( Bn thiếu máu, oxy mãn tính lâu dài): coi môi, móng, đáy lưỡi
+ Đỏ bừng: ở mũi, gò má, dái tai
- Dấu run vẫy do ứ CO2, run tay do dùng đồng vận beta- 2
* Sờ: Rung thanh, hạch, khí quản, điểm đau, dấu lép bép dưới da( hay gặp nhất)
- Vùng trên đòn, tìm đấu lép bép
* Gõ:

* Nghe:
- Nghe tiếng thở bình thường:
+ Khi hít vào, dòng khí qua mũi vào phế quản tạo thành âm thở của khí quản thô ráp, liwsn,
nghe rõ ở khí quản
+ Âm thở khí quản đi vào phế quản, nghe rõ ở vùng mũi x.ức, thì hít vào
+ Âm thở phế quản, phế nang: nghe rõ ở khoảng liên sườn 1,2 vùng liên bả cột sống
+ BN đếm 1,2,3, đếm to( nghe tiếng khí quản), đếm thì thầm( nghe tiếng ngực thầm)
+ Tiếng rít thanh quản gặp trong tình trạng phế quản, phế viêm hay ở những đứa bé
+ Âm thổi ống: khi 1 luồn không khí đi qua 1 tổn thương lớn, giống như tiếng thổi qua bể lò
rèn
- Thủ thuật khi nghe phổi:
+ Khi nghe tiếng thở ở những vùng bất thường, có thể kiểm tra lại bằng cách nghe,
+ Yêu cầu BN đếm 1,2,3( nghe tiếng khí quản), đếm thì thầm( nghe tiếng ngực thầm)
- Tiếng nói khí quản: vùng phổi đông đặc, tiếng nói nghe có cường độ mạnh rõ ràng hơn
so vs phổi lành
- Tiếng ngực thầm: vùng phổi đông đặc, tiếng nói thì thầm nghe rõ hơn
- Tiếng dê kêu: yêu cầu BN phát âm chữ "I" nghe ở vùng phổi đông đặc nói như “Ê"
- Tiếng cọ màng phổi: trong giai đoạn viêm đầu tiên giữa 2 mặt lá thành của phổicoj xát
vào nhau
- Ran phế quản: ran nổ, ran rít, ran ngáy, ran ẩm
II. CẬN LÂM SÀNG CẦN THỰC HIỆN:
- Xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa, CRP, khí máu động mạch
- ECG
- Siêu âm tổng quát, tim mạch
- X quang tim phổi
- CT Scan
- Đo chức năng hô hấp
- Xét nghiệm đàm tìm VK, nuôi cấy(PCR) XPERT
- Test Covid

Viêm phổi: có đỉnh nằm ở vùng rốn phổi, đáy nằm ngang

Tổn thương lao phổi: hình ảnh của 1 hang lao, xq là tổn thương cấp đang đc điều trị
Có đồm mờ, nhu mô phổi bị ép vào phía trong vùng rốn phổi,chú ý dấu lép bép vùng dưới
x.đòn

Thường gặp nhất, chủ yếu do viêm mô kẽ, có tình trạng tắt mạch
III.ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP:
*Các chỉ số:
+ VC(L): dung tích sống(>80%)
+ FVC(L): Dung tích sống gắng sức(>80%)
+ FEV1: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu(>80%)
+ FEV1/VC: Chỉ số Tiffeneau(>70%)
+ FEV1/FVC: Chỉ số Gaensler(>70%)
+ FEF25-75: Lưu lượng thở ra khoảng giữa của fung túch sống gắng sức(>60%)
+ PEF: Lưu lượng đỉnh(>80%)
+ TLC: Dung tích phổi toàn phần(>80%)
+ RV: Thể tích khí cặn
 *Đặc điểm bệnh phổi tắc nghẽn và hạn chế:

IV. TIẾP CẬN HO: 2 vấn đề: ho, khó thở

1. Khởi phát lúc nào?
2. Kéo dài bao lâu?
3. Đặc điểm? (Ho có đàm, ho khan, ho kegm tức ngực)
4. Bị ban đêm?
5. Yếu tố tiền triệu?
6. Yếu tố thuyên giảm?
7. Đàm?
8. Ho ra máu?
9. Các triệu chứng đi kèm?
- Ví dụ:
+ Đột ngột - Dị vật
+ Hằng ngày – Viêm nhiễm
+ Hằng tuần – Viêm phế quản, Viêm phổi, Lao, K
+ Hằng tháng/ năm – Viêm phế quản mạn, GERD, Hen
+ Thay đổi – Hen
*Phân loại ho:
- Ho cấp tính: dưới 3 tuần
- Ho bán cấp: từ 3-8 tuần
- Ho mạn tính: trên 8 tuần
* Nguyên nhân gây ho mạn tính:

V. BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP:

1.Viêm phổi:
- Nhiễm trùng 1 hoặc 2 bên phổi, đối tượng từ người già đến trẻ nhỏ từ cộng đồng hoặc
trong MT bệnh viện
- Triệu chứng toàn thân: sốt cao, đổ mồ hôi, ho từng đợt, khạc đờm, tức ngực, nặng
hơn là khó thở
 Trẻ con thường hay sốt, bỏ bú, khó thở, nôn mửa và mệt mỏi(đa phâgn viêm phổi do
cộng đồng)
- Khám:
+ Thời kì đầu nghe phổi rì rào phế nang giảm bên tổn thương, tiếng cọ màng phổi
+ Thời kì toàn phát: rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm hoặc mất, có âm thổi
ống
- Cận LS:
+ X quang tim phổi hoặc CT Scan: Đám mờ phổi, hình tam giác đáy quay ra ngoài, đỉnh
quay vào trong phía rốn phổi
+ Xét nghiệm: số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu trung tính tăng
+ Cấy đờm kháng sinh đồ: xác đinh VK thường là phế cầu
+ Các XN đánh giá chung(sinh hóa, TB...)
2. Lao:
- LS điển hình: sốt về chiều, đổ mồ hôi về đêm, sụt cân, ho khạc đàm kéo dài, có thể ho ra
máu kèm khó thở khi tổn thương lan rộng, xơ hóa và co kéo
- Khám:
+ Thời kì đầu: ko phát hiện nếu tổn thương nhỏ, nghe được ít ran nổ cố định ở 1 vị trí
+ Thời kì toàn phát: : lồng ngực bị lép( bên tổn thương), nhiều khi có lao có tràn dịch màng
phổi dẫn đến khí thở; khi nghe có nhiều ran nổ, ran ẩm và âm thổi hang
*Lao hạch: ngoài triệu chứng toàn thân thì có thể có sốt, 1 nhóm hạch sưng vùng cổ, nách,
bẹn kèm dịch mủ
- Cận LS:
+ X quang lồng ngực, CT scan
+ XN đàm
+ XN sinh hóa nước tiểu
- Chẩn đoán:
+ Lao phổi: 1 trong 2 điều kiện
Xét nghiệm VK(AFB, XPERT nuôi cấy)
Ít nhất 2/3 yếu tố: triệu chứng LS(sốt, ho, khạc đàm sụt cân), X quang, tiền sử lao cũ
nguồn lây
+ Lao ngoài phổi(Lao màng phổi hoặc Lao hạch): 1 trong 2 điều kiện:
2/3 yếu tố:triệu chứng LS, X quang, tiền sử
Chưa có hồ sơ chẩn đoán lao ngoài phổi riêng
- Điều trị:
+ Trong chương trình phòng chống lao quốc gia, thuốc điều trị lao được cấp phát miễn
phí -> Chuyển BS chuyên khoa theo dõi
+ Đánh giá KQ điều trị nên theo dõi triệu chứng LS và các XN cận LS , âm hóa VK lao
trong đàm là quan trọng nhất
- Tác dụng phụ của thuốc kháng lao:
+ Dị ứng thuốc Sốt, nổi mẫn đỏ-> Nổi hạch, gan lách to, vàng da -> Ngưng ngay các
thuốc trị lao
+ Tăng men gan, viêm gan, tổn thương gan (Pyrazinamid, Isoniazid, Rifampicin)
+ Độc ở thận tai gây suy thận, tổn thương tiền đình ( Streptomycin, thuốc nhóm
aminosid)
+Tổn thương ở mắt như mù màu (màu đỏ hoặc vàng), nhìn mờ, viêm TK thin giác
( Ethambutol)
+ Mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết ( Rifampicin, INH)
+ Tăng acid uric máu (Pyrazinamid, Ethambutol)
 3. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD):
- Gây tổn thương, tắc nghẽn tại các nhu mô phổi làm hẹp đường thở gây suy giảm hô
hấp, hạn chế khả năng hoạt động hằng ngày, giảm chất lượng cuộc sống, lq đến người
hút thuốc lá
- Triều chứng thường gặp:
+ Sốt nhẹ cảm giác ớn lạnh mệt mỏi kéo faif, kèm ho mãn tính, kéo dài
+ Nhiễm trùng hô hấp tái đi tái lại, ho có đờm vàng, vàng xám, xanh có thẻ kèm máu,
thở gấp, thơt khò khè, khó thở khi gắng sức
+ Đau ngực, cảm giác thắt chặt
- Nguyên nhân: thuốc lá, ô nhiễm MT, nghề nghiệp
- Bệnh sinh:
+ Rối loạn phát triên phổi
+ Tăng suy giảm
+ Tổn thương phổi
+ Viêm ở phổi và hệ thống
- Bệnh học:
+ Đường dẫn khí nhỏ rối loạn hoặc bất thường
+ khí phế thủng
+ Tác động hệ thống:
- Triệu chứng: khó thở, ho mạn tính, có đờm
⮚ Đo chức năng phổi để kiểm tra
- Yếu tố nguy cơ: di truyền, nhiễm trùng, KT-XH, lão hóa dân số
- Đánh giá mức độ khó thở: thang điểm mMRC
+ mMRC 0: tôi chỉ khó thở khi hoạt động gắng sức
+ mMRC 1: tôi khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc
+ mMRC 2: tôi đi chậm hơn người cùng tuổi do khó thở, hoặc đang đi tôi phải dừng lại
để thở
+ mMRC 3: tôi phải dừng lại để thở sau khi đi 100m hoặc đi được vài phút
+ mMRC 4: tôi khó thở khi đi lại trong nhà hoặc khi mặc quần áo
- Phân loại mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí COPD: BN đều có FEV1/FVC<0.7
+ GOLD 1: Nhẹ. FEV1>80% predicted
+ GOLD 2: TB. 50%< FEV1<80% predicted
+ GOLD 3: Nặng. 30%<FEV1<50% predicted
+ GOLD 4: Rất nặng. FEV1<30% predicted
- Lưu ý:
+ Tránh sử dụng thuốc có khả năng gây ức chế hô hấp như barbiturate, thuốc gây mê
+ Thăm khám hay thực hiện thủ thuật, nên hỏi thuốc đang sd và đánh giá mức độ khó
thở hiện tại. Nếu có nhiễm trùng hô hấp trên, khí thở khi nghỉ ngơi, xanh tím nên thăm
khám chuyên khóa , trì hoãn can thiệp RHM
+ Không CCĐ sd thuốc gây tê tại chỗ vs BN COPD
+ Tình trạng khí phế thủng có thể kèm theo tăng HA và suy tim
+ BN có tắc nghẽn đường dẫn khí nặng có thể khí chịu ở tư thế nằm -> Chọn tư thế nửa
nằm nửa ngồi khi can thiệp RHM
 + Cần cbi oxy và cho BN sử dụng oxy liều thấp dưới 3l/ph
+ Cẩn trọng khi gây mê vs BN COPD vì có thể gây ức chế hô hấp
+ BN COPD sd ICS đường hít, nên súc họng thường xuyên và đúng cách sau khi xịt thuốc
để tránh nấm họng
4. Hen:
- ĐN: là 1 bệnh đa dạng, thường đặc trưng bởi viêm đường thở mạn tính
- Triệu chứng hô hấp : khò khè, khó thở, nặng ngực, ho
- Triệu chứng thay đổi theo thời gian, mức độ cùng với sự dao động của giới hạn luồng khí
thở ra
* Yếu tố nguy cơ:

Ký chủ Yếu tố MT

- Gen - Dị nguyên trong và ngoài nhà

- Dị ứng - Nghề nghiệp
- Tăng đáp ứng đường thở - Thuốc lá
- Giới - Ô nhiễm không khí
- Béo phì - Nhiễm trùng hô hấp
- Chủng tộc - YT kinh tế XH
- Gia đình
- Chế độ ăn/ thuốc

*Các bước điều trị:

Chọn Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 Bước 5

thuốc
ICS liều thấp ICS liều ICS liều Chuyển
kiểm
thấp TB/ cao/ về điều
soat ưa
LABA trị cộng
thích LABA*
thêm,
VD anti-
IgE

Các Xem xét Kháng thụ thể ICS liều ICS liều Thêm
thuóc ICS liều leukotriene(LTRA) TB/cao cao + OCS liều
kiểm thấp LTRA thấp
Theophyline* ICS liều
soát (hoặc +
thấp +
khác liều thấp* Theoph*)
LTRA
( hoặc +
Theoph*)
 Thuốc Đồng vận beta2 tác dụng ngắn SABA khi cần hoặc ICS liề
cắt cơn (SABA) khi cần thấp/formoterol

*Lưu ý:
- Hỏi bệnh sử lq, cơn hen cấp gần nhất và yếu tố khởi phát . Bn có triệu chứng khò khè, khó
thở nên thăm khám chuyên khoa , trì hoãn can thiệp RHM
- Yếu tố khởi phát cơn hen: cơn đau và lo lắng
- Tránh sd thuốc gây tê có tác dụng anticholinergic lên BN hen
- BN sd dụng cụ hít nên mang theo khi thực hiện thủ thuật RHM
- Trang bị thuốc dãn phế quản và oxy trong phòng làm thủ thuật
- Nên lựa chọn Paracetamol, 1 số cơn hen bị kích ứng bởi Aspirin và các loại thuốc NSAIDS
(lưu ý hỏi tiền căn khởi phát cơn hen do thuốc)
- 1 sô BN hen được sd ICS đường hít, nên súc họng thường xuyên và đúng cách sau khi xịt
thuốc để tránh nấm họng
* Phân biệt giữa hen và COPD:

5. Nhiễm Covid 19:

* Lây truyền và xâm nhập vào TB:
- Qua đường không khí: giọt bắn, airborne, aerosol
- Qua đường tiếp xúc trực tiếp: tiếp xúc bề mặt nhiễm virus, niêm mạc BN,..
- Virus xâm nhập qua đường niêm mạc (mắt, mũi họng, tiêu hóa) -> rửa tay
+ Vào máu -> Nội mạc mạch máu -> Tất cả các cơ quan -> Tổn thương LS nhiều cơ quan
+ Virus trong máu xâm nhập trực tiếp vào các TB máu (lympho, đại thực bào)
- Tổn thương TB trực tiếp do virus hoặc do quá trình đáp ứng viêm toàn thân (Sepsis) đến
các cơ quan phổi, tim mạch, thận, gan, hệ miễn dịch, đông máu
- Đáp ứng giai đoạn sớm
- Đáp ứng giai đoạn muộn: tăng tính thấm nhu mô phổi gây tràn dịch-> BN khó thở
- Các cơn bão Cytokin tạo các cục máu đông làm tắc nghẽn mao mạch của phổi
-> mất chức năng hô hấp
*Triệu chứng có thể nhiễm Covid 19:
- Mệt mỏi, đau cơ hoặc đau khắp người
- Đau đầu, đau họng
- Ngạt mũi hoặc chảy nước mũi, ho khạc đờm
- Hụt hơi hoặc khó thở
- Mới mất vị giác hoặc khứu giác
- Buồn nôn hoặc nôn mửa
- Tiêu chảy
BIẾN THỂ DELTA:
- Khả năng lây nhiễm nhiều, nhanh hơn
- Tình trạng bệnh nghiêm trọng ở người chưa tiêm chủng
- Biểu hiện LS:
+ GĐ1: thường mờ nhạt, phần lớn mệt mỏi, sốt nhẹ, mất vị, khứu giác , 1 số ca giảm
thính lưc ( 3-4 ngày sau nhiễm) trước khi có triệu chứng sốt cao, nhức đầu, đau cơ, đau
họng và ho khan -> Lây lan khá cao
+ GĐ2: tiến triên thêm vài ngày, chuyển nặng rất nhanh, khởi phát hiện tượng viêm do
miễn dịch (cytokin storm) tạo các vi huyết khối và bội nhiễm VK cộng đồng (ở nhà) VK
gram âm (tập trung đông người, MT VS kém)
- Triệu chứng bệnh:
+ 81% BN có thể nhẹ tự khỏi không qua GĐ2
+ 19% BN bước qua GĐ2-4, trong đó có:
14% BN suy hô hấp từ nhẹ đến TB cần điều trị hỗ trợ thở oxy tại các khoa nội hô hấp
hay khoa nhiễm thông thường
5% BN viêm phổi, suy hô hấp, chuyển đến khoa hồi sức để thở máy có thể tử vong
- Triệu chứng chuyên nặng:
+ Khí thở khi vận động, khi nằm nghỉ
+ Tức ngực 1 bên
+ Ho đàm vàng, xanh
+ Choáng váng do thiếu oxy não
+ Khi thăm khám (online) đánh giá nhịp thở thường >20l/ph, giọng nói ngắt quãng hay
SpO2<95% thở khi trời, giảm khi vận động
- Điều trị ngoại trú:
+ Mục tiêu chính: giảm viêm, tạo vi huyết khối và bội nhiễm
• Kháng viêm: Corticoid ưu tiên chọn Desamethasone liều 6mg ( 0.5mg, 12 viên/ngày)
hay Methylprednisone 32mg (Medrol viên 16mg, 2 viên/ngày) hay Prednisone 40mg
( viên 5mg, ngày 8 viên) uống chia 1-2 lần/ngày từ 7-10 ngày
Chú ý tác dụng phụ viêm loét dạ dày tá tràng hay tăng HA
• Giảm tạo huyết khối:
▪︎Exnoxaparin (Lovenox) 40 hay 60mg tiêm dưới da ngày 1 lần, 7-10 ngày
 ▪︎Rivaroxaban (Xarelto) 10mg/v uống 1 ngày
Chú ý tình trạng xuất huyết
• Kháng sinh: Ho đàm vàng và sốt ngày càng cao, tức ngực 1 bên, thường phối hợp bội
nhiễm với Phế cầu và Haemophilus influenzae: Amoxiclav 875/125mg (Augmentin1g)
1v×3 lần/5-7 ngày
Kết hợp Azithromycin 0.5g (có bệnh nền) uống 1 viên/ngày, 5 ngày
Chú ý tình trạng tiêu chảy. Chỉ sd dưới sự tư vấn của BS
- Điều trị không dùng thuốc: chú ý tình trạng suy hô hấp
+ Thở oxy: TB từ 3-6 lít/ph, SpO2 mao mạch >95% là ổn
+ Tập thở sâu
+ Nằm xấp

- Triệu chứng Covid 19 kéo dài sau nhiễm:

+ Ho kéo dài, ho khan, ho có đờm , cảm giác đờm vướng ở họng
+ Đau họng, khô họng như có dị vật ở họng, nuốt vào không trôi mà khạc không ra
+ Thay đổi khứu giác, vị -> giảm cảm giác khi ăn uống -> ko muốn ăn, suy dinh dưỡng
+ Mệt mỏi, cơ thể cảm giác không có năng lượng sống
+ Khó thở, cảm giác hụt hơi, hít vô không sâu, khó thở khi làm việc nhà hoặc tập thể dục
+ Tim đập nhanh, hồi hộp, đánh trống ngực
+ Choáng váng chóng mặt khi đứng dậy, kèm mất ngủ, thay đổi tâm trạng
+ Giảm trí nhớ, không tập trung được lâu, dễ xao nhãng trong công việc
● KẾT LUẬN:
- Bệnh lý hô hấp là bệnh lý thường gặp nhất trong các BV, phòng khám ngoại trú, nha
khoa
- Việt Nam, tần suất bệnh hô hấp ngày càng tăng do sự phát triển của XH, quá trình ô
nhiễm môi trường ngày càng nhiều
- Ngưng hút thuốc lá, giảm chất khí thải độc hại ở MT công cộng giúp giảm tỉ lệ người
bệnh hô hấp
- Nhiễm Covid 19 đang là dịch bệnh trên toàn thế giới và gây ảnh hưởng nặng đến VN ->
Chủng ngừa là mục tiêu quan trọng