TIẾP CẬN SUY HÔ HẤP

BS.THÁI MINH CẢNH

PGS.LÊ MINH KHÔI
BỘ MÔN HỒI SỨC – CẤP CỨU – CHỐNG ĐỘC
 TỔNG QUAN

 Tình trạng suy yếu hệ hô hấp không đảm bảo chức năng
vận chuyển oxy vào máu và thải CO2 ra ngoài → không đáp
ứng được nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.
 Biểu hiện kín đáo trong giai đoạn sớm → sau đó có thể
nhanh chóng tiển triến nặng nề → cần phải nhận diện sớm,
xử trí tình trạng SHH và chẩn đoán nguyên nhân.
 TỔNG QUAN

 Khó thở là một thuật ngữ dùng để mô tả cảm giác hụt hơi,
hơi thở nông (cảm nhận chủ quan) hoặc có các cử động
hô hấp bất thường, có tình trạng gắng sức khi thở.
 Khó thở có thể hậu quả của các tình trạng bệnh lý của
đường thở trên hoặc đường thở dưới; nhu mô phổi; bệnh lý
tim mạch hoặc các cơ hô hấp; hoặc do các nguyên nhân
toàn thân khác gây tăng tần số thở (thiếu máu, rối loạn
chuyển hóa).
 CƠ CHẾ GÂY SUY HÔ HẤP GIẢM OXY MÁU

 Giảm oxy trong khí hít vào.

 Giảm thông khí phế nang.
 Rối loạn khuếch tán: bệnh phổi mô kẽ.
 Nối tắt nội phổi: xẹp phổi, phù phổi cấp, ngập lụt phế nang
trong ARDS.
(Khi tỷ lệ Qs/Qt >0,4 thì không đáp ứng với tăng FiO2)
 Bất xứng thông khí tưới máu: COPD, khí phế thủng.
 CƠ CHẾ GÂY SUY HÔ HẤP TĂNG CO2 MÁU

 Giảm hoạt động trung tâm hô hấp: XH não, CTSN, bệnh

não do độc chất, nhiễm trùng TKTW…
 Tăng sản xuất CO2
 Tăng khoảng chết: COPD, thuyên tắc phổi, giảm CLT…
 Tăng kháng lực đường thở: COPD, hen
 Ảnh hưởng suất đàn hô hấp: viêm phổi, phù phổi, xẹp phổi..
 Rối loạn TK-cơ: nhược cơ, Guillaine-Barre…
 Ca lâm sàng

 Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, nhập cấp cứu vì sốt.

 Trước nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đau cơ toàn thân, mệt mỏi, tiêu
chảy ngày 3 lần.
 Ngày nhập viện bệnh nhân sốt 38.50C, ho khan, nặng ngực
 Bệnh nhân nhập cấp cứu
 Ca lâm sàng

 Tình trạng nhập viện:

• Bệnh nhân tỉnh, hỏi đáp đúng, than mệt, tức ngực
• M 125 l/ph, HA 130/60mmHg
• Thở 25-28 l/phút
• Phổi ít rale nổ 2 đáy
• Tim đều
• Bụng mềm

BỆNH NHÂN CÓ SUY HÔ HẤP KHÔNG?

 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP

Các bước quan trọng cơ bản khi tiếp cận bệnh nhân:
1. Tiếp cận ABCDE: nhận diện nhanh các triệu chứng nguy
hiểm
2. Hỏi bệnh sử (SAMPLE)
3. Thăm khám lần hai (CHECK)
4. Liệt kê các nguyên nhân có thể nghĩ đến
5. Xử trí ban đầu
 TIẾP CẬN ABCDE

 AIRWAY: khó thở có thể do sưng nề đường thở do dị ứng

nặng (anaphylaxis) hoặc tắc nghẽn do dị vật. Tiếng thở rít
(stridor) gợi ý tình trạng tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng.
 BREATHING:
Tụt huyết áp kèm theo giảm/mất âm phế bào một bên phổi,
đặc biệt khi có tĩnh mạch cổ nổi hoặc đẩy lệch khí quản gợi
ý TKMP áp lực.
Khò khè (wheezing) gợi ý hen phế quản hoặc tình trạng dị
ứng nặng.
 TIẾP CẬN ABCDE

 CIRCULATION: Sốc, nhồi máu cơ tim, suy tim và nhiễm trùng nặng đều
có thể dẫn đến tình trạng giảm tưới máu, giảm cung cấp oxy mô → gửi tín
hiệu đến não để tăng tần số thở, gây cảm giác khó thở.
 DISABILITY:
Giảm tri giác có thể dẫn đến mất phản xạ đường thở. Thuốc, nhiễm trùng
hoặc tổn thương não có thể ảnh hưởng đến trung khu kiểm soát hô hấp.
Tình trạng yếu cơ có thể ảnh hưởng đến cơ hô hấp.
 EXPOSURE: Đánh giá cử động bất thường của thành ngực cũng như các
dấu hiệu chấn thương.
 Hỏi bệnh sử – SAMPLE
S (Signs and Symptoms)

Khó thở khởi phát từ khi nào? Xuất hiện đột ngột/từ từ? Kéo dài bao
lâu? Thay đổi theo thời gian và từng bị khó thở trước đây?
Khó thở đột ngột: tắc nghẽn đường thở do dị vật; phù nề do dị ứng;
chấn thương; hít khói; hoặc do bệnh lý tim mạch (NMCT cấp, RL nhịp
hoặc bệnh lý van tim).
Diễn tiến nặng từ từ: nhiễm trùng, bệnh mạn tính chẳng hạn TDMP
(lao, suy tim), tràn dịch màng tim (lao, bệnh thận), ung thư phổi hoặc
các bệnh lý thành ngực.
Khó thở tái phát thường xuyên + khò khè: hen, COPD.
 Hỏi bệnh sử – SAMPLE
S (Signs and Symptoms)
 Hoàn cảnh khởi phát? Yếu tố thúc đẩy? Yếu tố tăng/giảm?
Bệnh sử dị ứng gợi ý tắc nghẽn đường thở do phù nề liên quan dị ứng.
Hít khói/hóa chất gây tổn thương đường thở trên và phù nề.
Khó thở khi nằm: suy tim, TDMP.
 Phù môi/lưỡi hoặc thay đổi giọng nói? Gợi ý dị ứng nặng, phản ứng viêm
của đường thở.
 Đau liên quan khó thở?
Khó thở + đau ngực: NMCT, TKMP, viêm phổi hoặc chấn thương phổi,
xương sườn.
Đau kiểu màng phổi: nhiễm trùng, thuyên tắc phổi.
 Hỏi bệnh sử – SAMPLE
S (Signs and Symptoms)

 Tiếng thở bất thường? thở rít, khò khè, ran ứ đọng đàm/máu?
 Ho/sốt?
Sốt gợi ý nhiễm trùng.
Ho (viêm phổi/phù phổi). Ho + khò khè gợi ý hen/COPD.
 Phù chân?
Khó thở + phù 2 chân gợi ý suy tim (ứ đọng ngược dòng lên phổi).
Khó thở + sưng, đau 1 chân gợi ý HKTMS gây thuyên tắc phổi.
 Thai kì: Yếu tố nguy cơ thuyên tắc phổi và suy tim.
 Hỏi bệnh sử – SAMPLE
A (Allergies) + M (Medications)

 Tiền sử dị ứng? Bị côn trùng cắn gần đây? Phản ứng dị ứng
nặng có thể gây khó thở do phù nề đường thở bởi rất nhiều
dị nguyên khác nhau (thức ăn, thuốc…)
 Dùng thuốc gần đây? Loại thuốc mới? Thay đổi liều thuốc?
Việc sử dụng các loại thuốc mới có thể gây dị ứng, khó thở.
Việc tăng liều đột ngột một số loại thuốc có thể gây ức chế
hô hấp, ngưng thở.
 Hỏi bệnh sử – SAMPLE
P (Past medical history) + L (Last oral intake)

 Tiền căn COPD/hen?

 Bệnh tim mạch/bệnh thận?
 Tiền căn lao phổi/ung thư? (TDMP/tràn dịch màng tim)
 Tiền sử ĐTĐ? (nhiễm ceton acid hoặc DKA)
 Tiền sử hút thuốc?
 Bữa ăn cuối? Nguy cơ nôn ói, hít sặc
 Hỏi bệnh sử – SAMPLE
E (Events surrounding illness)

 Nghĩ đến VP hít nếu khó thở xảy ra khi BN đang ăn uống.
 Khởi phát khi gắng sức (suy tim, NMCT), đặc biệt kèm đau ngực.
 Ngạt? (một lượng ít nước hít sặc có thể gây tổn thương phổi nặng).
 Hít hóa chất, khói bụi gây kích ứng, viêm đường thở, nhu mô phổi.
 Chấn thương gần đây? Gãy xương sườn, TKMP, tràn máu màng
phổi, dập phổi, tràn máu màng tim.
 Ca lâm sàng

 Tình trạng nhập viện:  Khám lại

• Bệnh nhân tỉnh
• M 125, HA 130/60mmHg
• Thở 25-28 l/phút
• Phổi ít rale nổ 2 đáy
• Tim đều
• Bụng mềm
• BN than mệt, tức ngực
• Thở 28-30 lần/phút
• Thở co kéo cơ liên sườn, cơ ức
đòn chủm
• Không tím môi

BỆNH NHÂN CÓ SUY HÔ HẤP KHÔNG?

 DẤU HIỆU SUY HÔ HẤP

 Thay đổi tần số thở: thở nhanh/chậm, thở ngáp, ngưng thở
 Tăng công thở: co kéo cơ liên sườn, hõm ức, phập phồng
cánh mũi, ngực bụng nghịch thường...
 Thay đổi tri giác: kích thích hay lơ mơ, hôn mê
 Tím môi, đầu chi...
 Mạch nhanh, huyết áp tăng, vã mồ hôi -> Mạch chậm, tụt
huyết áp -> Ngưng hô hấp - tuần hoàn
18
 Ca lâm sàng

 Tình trạng nhập viện:  Khám lại

• Bệnh nhân tỉnh • Bn than mệt, tức ngực
• M 125, HA 130/60 mmHg • Thở 28-30 lần/phút
• Thở 25-28 l/phút • Thở co kéo cơ liên sườn, cơ ức
• Phổi không rale đòn chủm
• Tim đều • Không tím môi
• Bụng mềm
 SpO2 84%

BẠN SẼ LÀM GÌ?

 CHỈ ĐỊNH ĐẶT NKQ

1. Thở nhanh (>35 l/ph) hay thở chậm dần, suy kiệt cơ hô hấp, dọa
ngưng thở
2. Giảm O2 máu nặng (khi PaO2 không thể duy trì >60mmHg hay
SpO2> 90% với FiO2>90%)
3. Toan hô hấp cấp nặng không giảm với điều trị hiện tại
4. Suy giảm ý thức, không có khả năng bảo vệ đường thở (GCS < 8)
5. Không khạc đàm nhớt được gây giảm thông khí hoặc tăng công thở
6. Sốc với tình trạng tăng công thở
7. Ngưng tim hoặc ngưng thở.
Lưu ý: Thở nhanh và giảm oxy máu nặng sẽ có trước,
không chờ đến khi thở chậm và ngưng thở mới đặt NKQ
 Liệu pháp oxy: chỉ định

 Cung cấp oxy ngay lập tức cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn
hô hấp cấp + dấu hiệu bệnh nặng:
• Dấu hiệu suy hô hấp nặng: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, tím môi,
thay đổi tri giác.
• Giảm oxy máu
• SpO2 < 90% (nếu huyết động ổn định)
• SpO2 < 94% (nếu có bất cứ dấu hiệu cấp nào về đường thở, hô hấp hoặc
tuần hoàn).
• SpO2 < 92–95% (nếu phụ nữ có thai).
• Nhiễm khuẩn huyết có giảm tưới máu hoặc sốc.
KHÔNG trì hoãn việc cung cấp oxy
 Các dụng cụ cung cấp oxy

Chắc chắn
túi đã đầy

Cannula mũi Mặt nạ đơn giản Mặt nạ có túi dự trữ

O2 liều 1–5 L/min O2 liều 6–10L/phút O2 liều 10–15 L/min

FiO2 ước tính 0.3-0.4 FiO2 ước tính 0.4–0.6 FiO2 ước tính 0.6–0.95
Nếu bệnh nhân nguy kịch, cho thở oxy lưu lượng cao!

Ở người lớn và trẻ lớn, nếu bệnh nhân

nguy kịch, bắt đầu với 10–15 l/phút qua
mặt nạ có túi dự trữ.
 Nếu bệnh nhân bệnh nhẹ hơn bắt đầu với
5 l/phút qua cannula mũi.
 Điều chỉnh oxy để đạt mục tiêu

 Điều chỉnh oxy để đạt mục tiêu:

• SpO2 ≥ 90% ở người lớn (huyết động ổn định)
• SpO2 ≥ 94% bệnh nhân có thai
• SpO2 ≥ 94% nếu có dấu hiệu suy đa tạng (sốc, suy giảm ý thức,
thiếu máu nặng) cho đến khi hồi sức ổn định.
 Cai oxy khi bệnh nhân ổn định
 KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

 KMĐM:
• pH
• SaO2
• PaO2
• PaCO2
• HCO3
• BE
• PaO2/FiO2
KMĐM cho ta biết gì?
 PaO2 & SaO2

 Khí máu động mạch Giá trị bình thường

• pH 7.35 - 7.45
• PaCO2 35 - 45 mm Hg
• PaO2 90 - 100 mm Hg*
• SaO2 93 - 98%
• HCO3- 22 - 26 mEq/L
• BE ±2
• PaO2/FiO2 > 400

*PaO2 = 109 - 0.43 * tuổi (năm)

 KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

 Suy hô hấp giảm oxy máu

• SaO2 < 90%
• PaO2 < 60 mmHg
 Suy hô hấp tăng CO2 máu
• PaCO2 > 45–55 mmHg và pH < 7,35
 Suy hô hấp thể hỗn hợp
• Giảm oxy máu và tăng CO2 máu
 Độ nặng giảm oxy máu ?

Bệnh nhân nào sau đây giảm oxy máu nặng nhất?
A. PaO2 = 55mmHg / khí trời
B. PaO2 = 55mmHg / FiO2 = 40% cannula
C. PaO2 = 55mmHg / FiO2 = 80% mask

PaO2 phụ thuộc FiO2

 PaO2/FiO2 và độ nặng giảm oxy máu

 Tỉ số oxy hóa máu 50% 45%

(PaO2/FiO2 hay P/F) 40%
• Độc lập FiO2 32%

Mortality
27%
• Giá trị tham khảo: 30%

• FiO2 0.21 20%

• PaO2 80-100
10%
• P/F 400-500
0%
PaO2/FiO2 PaO2/FiO2 PaO2/FiO2
<300 <200 <100
JAMA. 2012;307(23):2526-2533
 Bạn điều trị gì tiếp theo?

 Sau 24 giờ
• Bệnh nhân khó thở nhiều hơn
• Ngồi thở, trả lời ngắt quãng
• Tần số thở 40l/phút
• Co kéo cơ liên sườn, hõm ức
• M 140, HA 90/55mmHg
• SpO2 95%/oxy qua mask có túi 15l/ph
• KMĐM: pH 7.3, PaCO2 45, PaO2 55,
HCO3 25
NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP
NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP
NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP
NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP
XỬ TRÍ
XỬ TRÍ
 TAKE HOME MESSAGES

 Suy hô hấp biểu hiện kín đáo trong giai đoạn sớm → sau đó có
thể nhanh chóng tiển triến nặng nề. Do đó, cần nhận diện được
các tình huống suy hô hấp nặng hoặc nguy cơ diễn tiến nặng.
 Nắm được các chỉ định đặt nội khí quản.
 Không trì hoãn cung cấp oxy liệu pháp, đặc biệt khi có dấu hiệu
suy hô hấp nặng hoặc huyết động không ổn định.
 Phân tích được các thông số khí máu động mạch cơ bản.
 Nắm được các bước xử trí cơ bản trong một vài tình huống suy
hô hấp thường gặp.