BỆNH HỌC SUY HÔ HẤP MẠN

ThS. NGUYỄN THỊ Ý NHI

ĐẠI CƯƠNG
• Chức năng của bộ máy hô hấp:
+ ↓từ từ
+ do tổn thương cấu trúc/thực thể của bộ máy hô hấp
• Lượng oxy cần cho cơ thể không đc cung cấp đủ/ko sử dụng
được khi nghỉ ngơi/gắng sức.
• Biểu hiện sớm nhất ở máu, muộn nhất ở tổ chức.
• Rối loạn mạn tính các khí máu, ↓PaO2 và ↑PaCO2
• SHHnặng = PaO2 nghỉ ngơi/thở tự nhiên với khí trời < 60 mmHg ± ưu thán
NGUYÊN NHÂN
• Nguyên nhân ở bộ máy hô hấp/ngoài hô hấp.
• Người ta phân biệt 3 loại suy hô hấp mạn:
+ nghẽn
+ hạn chế
+ phối hợp
SUY HÔ HẤP MẠN NGHẼN
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(COPD):
• ↓antiprotease (α1-antitrypsin) và/ ↑protease (neutrophil elastase-enzyme
làm vỡ các vách phế nang) gây VPQ, ↓biểu mô có lông và ↑chất nhầy.
• biến đổi đường dẫn khí: viêm mạn, ↑tế bào ly và tế bào tiết nhầy, ↑số
lượng + Фcác vi mạch của đường dẫn khí, phì đại + quá sản lớp cơ trơn
đường dẫn khí.
• ↑hoạt động của trung tâm hô hấp: để giữ được mức thông khí phế nang
cần thiết.
• bất thường cơ hô hấp: ↑kích thích từ trung tâm hô hấp, thay đổi về mặt
hình thái của các cơ hô hấp, các yếu tố chuyển hoá bất lợi và tình trạng
mệt cơ.
• bất thường thông khí/tưới máu: có shunt mao mạch do tắc nghẽn đường
dẫn khí (VA/Q ↓) và khoảng chết phế nang do khí phế thủng (VA/Q ↑).
Hen phế quản: thể tiến triển kéo dài, nặng, không phục hồi.
Nghẽn đường hô hấp trên: u, hẹp do sẹo.
SHH MẠN HẠN CHẾ TRONG VÀ NGOÀI PHỔI
Trong phổi:
• Xơ phổi
• Bệnh phổi kẽ: do dị ứng thuốc, chất độc, sau xạ trị, bệnh Sarcoidose
• Cắt phổi
• Phù phổi kẽ mạn (suy tim)
Trong lồng ngực:
• Dày dính màng phổi, TDMPmạn
• Tim quá lớn
Từ bụng và thành lồng ngực:
• Thoát vị hoành
• Cổ trướng nhiều
Do cơ và thần kinh:
• Các bệnh cơ ảnh hưởng đến cơ hô hấp
• Các thương tổn thần kinh trung ương làm ảnh hưởng đến cơ hô hấp: viêm sừng trước tuỷ sống, xơ cứng
cột bên teo cơ, viêm não, TBMMN, Parkinson...
Thương tổn trung tâm hô hấp, các thụ thể đường dẫn truyền đến trung tâm:
• Trung tâm: suy giáp, phù niêm, nhiễm kiềm chuyển hoá.
• Thụ thể: bệnh thần kinh đái tháo đường.
• Đường dẫn đến trung tâm: viêm tủy cắt ngang, xơ cứng rải rác...
SUY HÔ HẤP MẠN PHỐI HỢP
• Giãn phế quản.
• Viêm phổi mạn lan toả do vi trùng thường/lao.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
• ↓PaO2
• Rối loạn cơ học thông khí
• Liên hệ thông khí-tưới máu V/Q
• Hoạt động các trung tâm hô hấp
 GIẢM PaO2
PaO2 <70 mmHg, trường diễn trong suốt thời kỳ ổn định. Đáng ngại từ mức PaO2 = 55 mmHg.
Giảm vận chuyển oxy:
• Sự vận chuyển oxy đến mô tùy thuộc vào cung lượng tim (Q) và vào sức chứa oxy của máu
động mạch (CaO2).
• TO2 = Q x CaO2
• Trong đó CaO2 lại tuỳ thuộc vào dung lượng oxy tức là vào lượng hemoglobin sử dụng được và
vào độ bão hoà oxy.
• Trong trường hợp thiếu oxy máu nặng (PaO2 < 50 mmHg, SaO2 < 85%), CaO2 giảm làm giảm
TO2.
Đa hồng cầu thứ phát:
• ↑độ nhớt máu → ↑kháng lực mạch máu phổi →↑áp động mạch phổi.
Tác động mạn tính trên não:
• ↓chú ý và trí nhớ, khó khăn về tư duy trừu tượng/hành vi khéo léo, rối loạn vận động giản đơn
Tác động trên huyết động:
• ↑sức cản mạch máu phổi do co thắt mạch, phì đại cơ trơn thành động mạch →↑áp động mạch
phổi và ↑gánh tim phải. Tim bù trừ = ↑tần số và cung lượng tâm thu để đảm bảo sự cung cấp
oxy. Đây là cơ chế thích nghi, giúp chọn lựa một số mao mạch phục vụ tưới máu tốt, cải thiện
liên hệ thông khí/tưới máu
Rối loạn cơ học thông khí
• Trong suy hô hấp mạn nghẽn: thể tích thở ra tối đa trong giây đầu
(VEMS) ↓, tỉ số Tiffeneau (VEMS/CV%) ↓.
• Trong suy hô hấp hạn chế: Các thể tích phổi ↓, dung tích phổi toàn
phần (CPT) ↓, độ giãn phổi ↓ làm thở vào khó hơn.
Liên hệ thông khí-tưới máu V/Q
• ↑hiệu quả nối tắt.
• ↑khoảng chết lên nhiều.
• ↓PaO2 và ↑PaCO2.
Hoạt động các trung tâm hô hấp
• Trung tâm hô hấp ở bệnh nhân bị suy hô hấp mạn không còn bị kích
thích bởi PaCO2 cao mạn tính, chỉ còn duy trì hoạt động do kích thích
thiếu oxy máu nên khi cho thở oxy liều cao sẽ gây ức chế trung tâm
hô hấp. làm CO2 gia tăng.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Tím (do tăng hồng cầu nhưng hồng cầu không được bão hòa oxy methemoglobulin tăng)
khí SaO2 < 85% (bình thường>95%).
• Khó thở khi thiếu oxy đã nặng (nặng từ từ do tiến triển tự nhiên hay đột ngột do bội
nhiễm).
• Rối loạn hành vi: khi PaCO2 >50-55 mmHg có thể tiến triển tự nhiên tăng dần hay đột ngột
do nguyên nhân làm dễ như thuốc ức chế hô hấp. Thiếu oxy nhẹ: thoáng quên, nhức đầu;
thiếu oxy nặng: phù não, hôn mê lúc mà PaCO2 tăng (80 mmHg), dễ kích thích, rối loạn ý
thức có thể sảng khoái hay ủ rủ, có thể run đập cánh báo động hôn mê do tăng CO2.
• Dấu tâm phế mạn
Các dấu chứng nhẹ, sớm hơn:
• Thường phải lưu ý mới phát hiện được, thường gặp trong suy hô hấp mạn nghẽn.
• Thở nhanh nông kèm lồng ngực giãn rộng có mục đích bù trừ thiếu oxy và giới hạn sự xẹp
các phế quản nhỏ do thở ra sâu.
• Dấu co kéo chứng tỏ có gia tăng áp lực âm màng phổi do nghẽn đường hô hấp.
• Tăng sự co các cơ thang, phì đại các cơ này khi thở vào.
• Thở ra môi khép chặt: mục đích làm giảm hiệu số áp lực giữa phế nang và miệng làm giảm
bớt sự xẹp các phế quản.
• Giãn lồng ngực và dấu HOOVER (giảm đường kính ngang phần dưới lồng ngực khi hít
vào).
• Tét thổi diêm cháy: Há miệng thổi diêm cháy cách >50 cm. Chúm miệng thổi diêm cháy
cách 100 cm. Nếu không tắt thì có nguy cơ suy hô hấp mạn.
CẬN LÂM SÀNG
Thăm dò chức năng hô hấp
• Trong suy hô hấp mạn nghẽn: Có ↓FEV1, FEV1/FCV.
• Trong suy hô hấp mạn hạn chế: các thể tích phổi ↓, dung tích phổi toàn phần (CPT) ↓, độ
giãn phổi ↓
Khí máu
• PaO2 <65-70 mmHg và PaCO2 >45 mmHg.
Trong suy hô hấp mạn vừa: Trong suy hô hấp mạn nặng:
• PaO2 còn >60 mmHg. PaO2 <60 mmHg.
• Và/ PaCO2 còn <50 mmHg. Và/ PaCO2 <50 mmHg.
• SaO2 ≡ 90%. SaO2 <90%.
• Kèm pH máu và Hct bình thường. Kèm pH thấp và Hct↑.
Một số thông số khác có giá trị chẩn đoán trong tâm phế mạn
• Điện tâm đồ.
• Đo áp lực động mạch phổi trước mao mạch: nhạy hơn tâm điện đồ, bình thường từ 13-
18mmHg, được đo trực tiếp và ngoài mỗi đợt cấp hay bội nhiễm.
• Chẩn đoán sớm khi chưa có biểu hiện rối loạn khí của máu và chức năng thông khí hô hấp
thì làm nghiệm pháp gắng sức. Nếu nghiệm pháp gắng sức bình thường thì không phải là
suy hô hấp.
• There is excessively discordant ST elevation in leads V1 and V2. The highest
ST/S ratio is in V1
ĐIỀU TRỊ
Độ trầm trọng của suy hô hấp mạn quyết định sự điều trị này. Bệnh
nguyên chỉ có vai trò phụ trong điều trị.
Độ trầm trọng của suy hô hấp mạn được biểu thị chủ yếu bởi PaO2,
SaO2 và PaCO2, ngoài ra còn có pH máu, dự trữ kiềm, Hct.
Nguyên tắc điều trị
• Điều trị nguyên nhân gây ra suy hô hấp.
• Liệu pháp oxy.
• Làm thông thoáng đường thở.
• Tập thở
• Điều trị bằng thuốc
• Thở máy
• Điều trị suy tim
• Điều trị thăng bằng kiềm-toan.
Liệu pháp oxy:
• Thở oxy ngắt quãng qua sonde mũi tốt nhất là thở oxy 30 – 40%, qua lọ
nước để làm ẩm, lưu lượng thở là 1 l/phút.
• Không được thở oxy 100% vì nguy hiểm gây ức chế trung tâm hô hấp,
mặt khác làm khô niêm mạc phế quản dẫn đến khó khạc đờm
• Thời gian thở oxy phụ thuộc vào áp lực oxy của máu động mạch, khi
PaO2 đạt được 70 – 80 mmHg thì ngừng. Tốt hơn hết là thở ngắt quãng
hoặc duy trì với lượng oxy ít, nếu ngừng thở oxy có thể gây giảm thông
khí phế nang.
• Tốt hơn hết nên sản xuất bình oxy với nồng độ 30 – 40%. Hoặc thở không
khí trong một phòng thở qua sonde mũi 1 phút thở 2 – 3 lít không khí thì
tương đương với nồng độ oxy 40 – 50% là thích hợp.
Làm thông thoáng đường thở bằng cách:
• Bệnh nhân tự khạc đờm hoặc vỗ rung, dẫn lưu tư thế.
• Hút đờm dãi qua ống thông, qua mũi, qua ống nội khí quản, qua mở khí
quản.
Tập thở: Tốt nhất theo phương pháp phục hồi chức năng.
Kháng sinh chống bội nhiễm, tốt nhất theo kháng sinh đồ và tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, nên cho kháng sinh loại tiêm
Thuốc giãn cơ trơn phế quản:
• Diaphyllin 0,48 g X 1 ống (tiêm tĩnh mạch rất chậm tiêm 5 ngày) hoặc Berotec (Spray bơm). Mỗi ngày bơm 3 lần, bơm như vậy
trong 5 ngày.
Nhóm chống viêm và chống dị ứng:
• Prednisolon 5 mg X 4 v/ngày trong 10 ngày sau đó giảm xuống 2 viên/ngày X 10 ngày rồi ngừng.
• Hoặc Solumedrol 40 mg X 2 lọ/ngày nhỏ giọt tĩnh mạch trong 5 ngày.
• Hoặc xolucortef 80 mg X 1 lọ/ngày dùng trong 5 ngày.
Thuốc long đờm: Bisolvon 0,20 g X 4 v/ngày X 5 ngày.
• Hoặc Solmuxbron cho 0.20 g X 2 vicn/ngày X 5 ngày Hoặc Xirotriatunic 10 ml/ ngày X 5 ngày
• Hoặc xirô aiussin 10 ml/ngày X 5 ngày.
Thuốc kích thích trung lâm hô hấp như:
• Lobekin 0,10 g X 2 viên/ngày
• Cafein 0,10 g X 2 viên/ngày
Thuốc an thần giảm ho:
• Không được cho morphin và ức chế trung tâm hô hấp, thuốc an thần nhanh như Seduxen loại tiêm, gardenal là chống chỉ định.
• Tốt nhất cho loại chống dị ứng gây ngủ như xiro phenecgan y/c X 10 mi/ngày X 5 ngày.
Chống toan hô hấp
• Bicarbonat 14 c/cc.
• Công thức tính lượng dịch bicarbonat ỉ 4%c để truyền như sau:
• Lượng dịch: 1 ml X 8 X trọng lượng cơ thể X số âm của kiềm dư.
• Ví dụ: Trọng lượng cơ thể của bệnh nhân nào đổ là 50 kg, số âm của kiềm dư là -10 thì lượng dịch bicarbonat 14 c/cc cần truyền
là:
• 1 ml X 1,8 X 50 X 10 = 90 ml
• Chotrispuffcr: (Tris – Hydroxymelhyỉ – aminomeihan) Viết tắt: THAM
Điều trị suy tim
• Thuốc lợi niệu ức chế men anhydrase carbonic như Diamox, Aldacton dùng khi có ứ trộ
CO2.
+ Liều dùng: 10 mg/kg/ngày cho từng đợt 3 – 4 ngày.
+ Ngừng thuốc lợi tiểu khi pH máu < 7,30
• Digitalis không dùng khi suy tim mất bù
• Trong suy tim mất hù thì liệu pháp điện giải ảnh hưởng đến thăng bằng kiếm toan
Thở oxy qua máy
• Chỉ định: Nhiễm toan hô hấp mất bù PaCO2: 55 – 60 mmHg
(Bắt buộc phải có xét nghiệm khí máu mới được thở máy)
• Chống chỉ định:
+ Thiếu oxy máu nhưng PaCO2 bình thường, nếu thở máy trong trường hợp này là
vô ích và nguy hiểm vì thở máy làm cho PaCO2 giảm dưới mức bình thường gây kiềm máu.
+ Những bệnh phổi mạn tính như viêm phế quản mạn tính mà PaCO2 = 50 mmHg.
+ Chưa có khí máu ĐM.
+ Trường hợp thở máy PaCO2 tăng lên.
• Theo dõi bệnh nhân thường xuyên
• Đo khí máu động mạch, cân bằng kiềm-toan. đo điện tim, chụp phổi để phát hiện kịp thời
đợt cấp của suy hô hấp mạn tính.
ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP MẠN VỪA
• 60 mmHg < PaO2 < 70 mmHg và hay 43 mmHg < PaCO2 < 50 mmHg, pH máu, Hct bình thường, SaO2 =
90%
• Ngừng thuốc lá hoàn toàn và vĩnh viễn. khỏi môi trường bị ô nhiễm.
• Loại bỏ mọi ổ nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hoá trên nhất là xoang và răng.
• Giảm mập phì làm giới hạn khả năng thông khí.
Điều trị triệu chứng:
• Phòng chống các bội nhiễm phế quản-phổi: Vaccin chống cúm và chống một số vi khuẩn dễ gây nhiễm khuẩn.
• bội nhiễm phế quản - phổi, điều trị bằng kháng sinh thích hợp, mạnh, dung nạp tốt tại phổi như kháng sinh họ
Macrolide: Roxithromycine [Roxid], Rulid, 150 mg, 2 viên/ngày chia 2 lần], hay kháng sinh họ
Cephalosporine (Cephadroxil [Opedroxyl, Oracefal], 500 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần x 8 ngày.
• Tiêu đờm: Chủ yếu bằng vận động liệu pháp: vỗ rung lồng ngực tiếp theo là tập khạc đàm với cố gắng tối đa,
tập hô hấp đúng cách, tận dụng sự hợp tác lực cơ hoành và cơ thành bụng.
Thuốc tan nhầy như Acetylcysteine (Acemuc) 200 mg, 3 gói/ngày chia 3 lần.
Thuốc điều hoà nhầy như Ambroxol (Mucosolvan), 30 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần.
• Thuốc giãn phế quản: chính, lâu dài, dù thăm dò chức năng hô hấp có hay không có phát hiện co thắt phế
quản.
Theophylline nhanh (viên Theophylline 100mg) hay chậm (viên Theodur, 200 mg hay 300 mg), 10-15
mg/kg/ngày, nếu dùng loại nhanh thì chia 3-4 lần, nếu dùng loại chậm thì 2-3 lần.
Salbutamol nhanh (viên Ventolin, 2 mg hay 4 mg) hay chậm (viên Volmax, 4 mg hay 8 mg), 0,2 - 0,3
mg/kg/ngày, nếu dùng loại nhanh thì chia 3 lần, nếu dùng loại chậm thì chia 2 lần.
Chống chỉ định:
• Thuốc an thần, thuốc ngủ vì có thể gây ức chế trung tâm hô hấp.
• Một số thuốc không có tác dụng, thậm chí nguy hiểm như Corticoid, thuốc kích thích hô hấp (vì chỉ làm mệt cơ
hô hấp, tăng kích thích), chống đông kéo dài.
ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP MẠN NẶNG
• PaO2 < 60 mmHg và hay PaCO2 > 50 mmHg, pH máu thấp, Hct tăng,
SaO2 < 90%.
Thuốc cải thiện trao đổi khí oxy:
• Almitrine bimesilate (Vectarion) 15 mg, 3 viên/ngày, chia 3 lần.
Liệu pháp oxy:
• Rất cần thiết, duy trì PaO2 60-80 mmHg, cho oxy với lưu lượng thấp 0,5 -
1,5 lít/phút để tránh ức chế trung tâm hô hấp, thường dùng 1l/phút.
• phải đặt xông mũi họng khá sâu, oxy phải qua một bình nước sạch, được
đo lưu lượng chính xác, theo dõi kỹ, tốt nhất là bằng khí máu, lúc đầu đo
khí máu 2lần/tuần, sau đó 1lần/tháng.
• 12-15 giờ/ngày mới bảo đảm được sự bình thường hoá các yếu tố chính
như áp lực động mạch phổi, Hct và giảm khó thở gắng sức.
Thở máy:
• Khi các biện pháp
trên không có hiệu
quả
MỘT SỐ BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ DÈ DẶT
• Corticoide: Sử dụng trong hen phế quản nặng, bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính
• Thuốc trợ tim: Digoxine khi có suy tim, tuy nhiên dễ
gây loạn nhịp như vậy có hại hơn là có lợi.
• Lợi tiểu: như Furosemide có thể gây nhiễm kiềm,
gây ức chế trung tâm hô hấp (nhiễm kiềm là do tăng
thải ion hydro và tái hấp thu bicarbonat).
PHÒNG BỆNH SUY HÔ HẤP MẠN
• Điều trị sớm những bệnh nền như: VPQ mạn tính,
HPQ, GPQ, lao phổi.v.v… là nguyên nhân dẫn đến
suy hô hấp mạn tính.
 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP MẠN
Cơ năng
• Khó thở : khó thở 2 thì , khó thở thường xuyên (chia làm 5 độ)
• Tím môi đầu chi, có khi tím toàn thân ( Hb khử > 50g/l – SaO2 <85% )
• Các triệu chứng của SUY TIM PHẢI ( tâm phế mạn )
• Ngón tay dùi trống
Thực thể
• Dấu chứng khó thở : co kéo hõm ức, khoảng gian sườn, xương sườn nằm
ngang
• Tr.c SUY TIM PHẢI
Cận lâm sàng
• Chức năng hô hấp
- Tùy vào nguyên nhân mà có HCTHÔNG KHÍ HẠN CHẾ/TẮC NGHẼN
• Khí máu
- Pa O2 < 70 mmHg
- SaO2 < 90 mmHg
- PaCO2 > 45mmHg
- pH tăng
- HCO3- tăng
• Công thức máu : hồng cầu tăng, Hct tăng
• Kèm các tr.c SUY TIM PHẢI
•