TIẾP CẬN

BỆNH NHÂN
XUẤT HUYẾT
TIÊU HOÁ
NHÓM LÂM SÀNG 4 Y3CD
 NỘI DUNG

XỬ TRÍ BAN ĐẦU VÀ KHAI

01. TỔNG QUÁT 02. THÁC BỆNH SỬ, TIỀN SỬ
-Giải phẫu hệ tiêu hóa - Xử trí ban đầu
-Định nghĩa - Hỏi bệnh
-Phân loại xuất huyết tiêu hóa - Các triệu chứng cơ năng

03. THĂM KHÁM ,CLS VÀ

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ
04. NGUYÊN NHÂN
XHTH
- Triệu chứng thực thể
- Cận lâm sàng
- Đánh giá XHTH
 1. Tổng quan
Cấu trúc giải phẫu
 1. Tổng quan

● Ống tiêu hóa

5 đoạn chính

● Tuyến tiêu hóa

ngoài - trong
 1. Tổng quan
Định nghĩa
- Xuất huyết tiêu hóa là tình trạng chảy
máu từ bất kì vị trí nào trên đường tiêu
hóa, tính cả xuất huyết mật tụy ( viêm
tụy, sỏi mật …)
- Không kể chảy máu từ miệng, hầu họng
( viêm amidan, viêm chảy máu răng,... )
 1. Tổng quan

XHTH do loét dạ dày

XHTH do tổn thương
Dieulafoy
 Phân loại 1. Tổng quan

● Theo giải phẫu ● Theo nội soi

❖ XHTH trên: Thực quản - bóng Vater

❖ XHTH cao: Trên góc Treitz
❖ XHTH giữa: Bóng Vater đến van hồi manh
❖ XHTH thấp: Dưới góc Treitz
tràng ( Bauhin)
❖ XHTH dưới: Từ van Bauhin - hậu môn
 1. Tổng quan
Dịch tễ
 1. Tổng quan

Gastrointestinal (GI) bleeding - PDF Free Do

wnload (docplayer.net)
XỬ TRÍ BAN ĐẦU
VÀ KHAI THÁC
BỆNH SỬ, TIỀN SỬ
 1. Xử trí ban đầu

- Đánh giá tri giác:

+ Tỉnh táo, còn ý thức
+ Lơ mơ, hôn mê, không tự đi lại được
- Đánh giá toàn trạng: xanh xao, nhợt
nhạt, nôn, ôm bụng đau,...
- Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn:
(Huyết áp, mạch, nhịp tim, nhịp thở,...)
Điểm từ 3 - 8: Chấn thương nặng. Ở mức độ này, bệnh nhân cần
được hỗ trợ về hô hấp như thở oxy, đặt nội khí quản,...
Điểm từ 9 -12: Chấn thương mức độ trung bình.
Điểm từ 13 -15: Chấn thương mức độ nhẹ.
 1. Xử trí ban đầu

Cấp
Bất thường
cứu kịp
thời
Thông số sinh tồn
Đánh giá tri giác
Hỏi
Tạm ổn bệnh
 XỬ TRÍ CẤP CỨU
Hồi sức và chống Các xét nghiệm Ổn định =>
sốc huyết học : CTM , NỘI SOI
( nếu có ) nhóm máu

Đánh giá tình Nằm đầu thấp vừa , Truyền dịch

trạng BN nghiêng sang trái ( đẳng trương)
Truyền máu,
Cầm máu ( nếu có thể )
 2. Bệnh sử, tiền sử
S Vị trí ban đầu (Site)
O - Có đau hay không? Đau ở đâu?
Dùng tay chỉ vị trí đau. Vị trí đau
C nhiều nhất?
R - Có nôn, có đi cầu ra máu hay
A không?
=> Định hướng XHTH cao hay
T thấp
E
S
A. Bệnh sử
KHỞI PHÁT (Onset)
S
O
O - Đau từ khi nào rồi?
- Nôn/ đi cầu ra máu bắt đầu khi
C
nào? Trong hoàn cảnh nào?
R - Đột ngột hay từ từ?
A - Nôn ra máu ngay hay nhiều lần
T nôn mới có máu?
E
S
 TÍNH CHẤT (Character)
S - Tính chất cơn đau như thế nào? Đau quặn hay
O âm ỉ?
C - Tính chất máu nôn như thế nào? Có lẫn thức
ăn hay gì không?
R
- Tính chất máu ở phân như thế nào? Phân có
A màu gì? Có lẫn chất nhầy, mủ hay không? Có
T mùi như thế nào?
E
S
 HƯỚNG LAN (Radiation)
S
- Đau có lan đi đâu không?
O
- Lan lên trên hay xuống dưới
C
R
R
A
T
E
S
 TRIỆU CHỨNG KÈM THEO
S (Associations)
- Có hay chóng mặt hoa mắt, đau đầu?
O
- Có thường xuyên cảm thấy mệt mỏi?
C - Có sút cân, chán ăn hay không?
R - Trước khi nôn/đi cầu có dấu hiệu gì không?
A
T
E
S
 DIỄN BIẾN (Time course)
S - Tần suất nôn/ đi cầu ra máu như
thế nào?
O
- Ngày mấy lần?
C - Lượng máu nôn/đi cầu mỗi lần
R khoảng bao nhiêu?
A
T
E
S
 YẾU TỐ LÀM TĂNG/GIẢM
S (Exacerbating/Relieving factors)
- Trước khi nôn/đi cầu có máu có ăn gì
O
không, có lao động nặng, có lo lắng gì
C không? Nếu ăn, có ai có triệu chứng tương
R tự hay không?
A - Có đang dùng thuốc gì không? Hãy kể tên.
- Thường làm gì để giảm nôn? Uống gì hay
T
làm tư thế gì?
E
S
 ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ
(SEVERITY)
S
Để bệnh nhân đánh giá mức độ
O
đau dựa theo thang điểm 0-10.
C
R
A
T
E
S
B. Tiền sử
Bệnh lý
● Bệnh lý trên ống tiêu hóa trước đây (thông tin
về xuất huyết trước đây đã được chẩn đoán
hay chưa)
● Các bệnh khác (gan, mật, máu khó đông)
● Tiền sử phẫu thuật
B. Tiền sử
Thuốc
● Thuốc đang dùng: Aspirin, NSAIDs,
corticoid, chống đông , ngưng tập TC
● Dị ứng

Xã hội
● Hút thuốc, rượu bia, chất kích thích
● Quan hệ tình dục

Yếu tố gia đình

● Trong nhà có ai mắc bệnh gì không,
có mắc bệnh về đường tiêu hóa hay
không.
 3. Triệu chứng cơ năng
3.1. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
- Tiền triệu:
+ Cảm giác lợm giọng, khó chịu,
cồn cào vùng thượng vị và buồn
nôn.
+ Cảm giác hoa mắt, chóng mặt
hoặc tệ hơn là ngất xỉu.
+ Đau quặn bụng và muốn đi cầu.

Tuy nhiên, những triệu chứng trong giai đoạn tiền triệu thường ít có ý
nghĩa trong lâm sàng (vì xuất hiện trong nhiều bệnh lý).
 3. Triệu chứng cơ năng:

3.1. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

- Nôn ra máu:
+ Chất nôn: máu + thức ăn/ dịch vị/
dịch mật ,...
+ Số lượng: nhiều hay ít
+ Màu sắc: đỏ tươi, đỏ bầm, hồng ,
đen
+ Nôn ra máu ngay hay sau nhiều
lần nôn ra mới có máu.
Cần phân biệt với
- chảy máu từ mũi , hầu họng
( khám tai mũi họng )
- Ho ra máu
- Do thức ăn : ăn dưa hấu ,
uống sting, thanh long ruột
đỏ ,... ( hỏi bệnh sử)
 Nôn ra máu Ho ra máu

Vị trí chảy máu Thực quản , dạ dày, tá tràng Khí quản , phế quản , phế nang

Bệnh lý Đường tiêu hoá Hô hấp - tim mạch

Tiền triệu Lợm giọng , buồn nôn Ngứa họng , chảy nước mũi

Tính chất máu Đỏ/ bầm đen Đỏ tươi

Lỏng/ cục Có bọt khí ( ho ra máu kèm bọt hồng)
Lẫn mảnh thức ăn Không lẫn mảnh thức ăn
pH acid pH kiềm

Tiến triển Ồ ạt , dễ tái phát Dai dẳng từng đợt

Đuôi khái huyết
 3. Triệu chứng cơ năng:
3.1. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
- Đi cầu ra máu:
+ Triệu chứng thường gặp.
+ Phân đen như hắc ín/bã cà phê,
phân nát, lỏng, bóng và có mùi rất
thối khắm.
+ Nếu chảy máu ít, phân có màu đà
nâu
+ Nếu chảy máu quá nhiều thì phân
có màu đỏ bầm hoặc đỏ tươi.
 3. Triệu chứng cơ năng:
3.2.XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƯỚI:
- Phổ biến thứ 2 sau XHTH trên.
- Về triệu chứng cơ năng thì hầu như giống như với
XHTH trên. Tuy nhiên, khi đi cầu ra máu thì máu có
màu đỏ tươi.

3.3. XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA GIỮA:

- Rất hiếm gặp
- Nguy hiểm nhất
 THĂM KHÁM ,
CLS VÀ ĐÁNH GIÁ
MỨC ĐỘ XHTH
 Triệu chứng thực thể

Hạ HÁ tư
thế đứng Mệt, li bì, vật vã, Phân đen
Huyết áp hôn mê Máu dính găng,..
tụt/kẹp

Mạch Huyết áp Màu sắc da Tri giác Lượng nước tiểu Thăm trực tràng

Mạch Phản ánh khi chảy Thiểu niệu

nhanh máu nặng. Vô niệu
nhẹ Niêm mạc nhợt
khó bắt nhạt.
Vã mồ hôi.
Tay chân lạnh.
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Xuất huyết tiêu hoá trên
1. Xét nghiệm công thức máu , nhóm máu , chức năng đông máu
- Thường phản ánh tốt lượng máu mất, nhưng cần thời gian 3- 4 giờ sau mới
phản ánh trung thực
- Kết quả: RBC giảm, Hct giảm, Hb giảm, hồng cầu lưới tăng nhưng không nhạy
1. Xét nghiệm Ure, creatinine
- Đánh giá mức độ xuất huyết tiêu hoá
- Bệnh nhân trẻ <50t + đại tiện phân đen + tỉ ure/creatinine >30 gợi ý xuất
huyết tiêu hoá trên
1. Máu ẩn trong phân : bệnh nhân XHTH ẩn
2. XN chẩn đoán H.pylori: test thở urea, CLO test,…
3. Sinh hoá : AST, ALT, GGT
 Xuất huyết tiêu hoá trên

6. Nội soi ống tiêu hoá (quan trọng nhất)

- Nội soi thực quản, dạ dày, ruột non, đại
tràng => phát hiện vị trí chảy máu
- Nội soi giúp chẩn đoán, tìm tiêu điểm, can
thiệp cầm máu
- Nội soi nên được chỉ định trong 12h (xuất
huyết từ giãn tĩnh mạch thực quản) và
trong 24h (không xuất huyết từ tĩnh mạch
thực quản) ngay sau khi BN ổn định
 Xuất huyết tiêu hoá trên
7. Chụp CT mạch máu, chụp mạch
- Trong trường hợp XHTH nặng (chảy máu đại thể), không nội soi được hoặc nội
soi không có kết quả.
- Ngoài ra có thể xét nghiệm chức năng gan hoặc ECG tùy vào nguyên nhân
bệnh.
 Xuất huyết tiêu hóa giữa
- Tần suất mắc thấp, khó chẩn đoán nên cần loại trừ XHTH trên/dưới trước.
- Nội soi ruột non, chụp mạch mạc treo: giúp chẩn đoán, can thiệp.
 Xuất huyết tiêu hóa dưới
- Đôi khi khó phân biệt với XHTH trên nặng nên cần loại
trừ XHTH trên trước.
- Sử dụng nội soi đại tràng để chẩn đoán và can thiệp.

- Ngoài ra còn có thể tìm máu

ẩn trong phân, chụp đại tràng
cản quang.
 Phân loại mức độ chảy máu
1. Phân loại cổ điển:
 Phân loại mức độ chảy máu
2. Tiên lượng tái phát và tử vong
Thang điểm Blatchford
 Phân loại mức độ chảy máu
2.Tiên lượng tái phát và tử vong
Thang điểm Rockall
 Phân loại mức độ chảy máu
2.Tiên lượng tái phát và tử vong
Phân loại Forrest của ổ loét dạ dày tá tràng trên nội soi
Nguyên nhân
 Phân loại
nguyên nhân

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

Không do vỡ giãn
Do vỡ giãn tĩnh mạch: tĩnh mạch:
✔ Vỡ giãn tĩnh mạch ✔ Loét dạ dày – tá
thực quản tràng (NSAID,
✔ Vỡ giãn tĩnh mạch H.pylori)
dạ dày ✔ Ung thư dạ dày
✔ Viêm dạ dày cấp
✔ Hội chứng
Mallory – Weiss
Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

⮚ Do virus HBV, HCV

⮚ Rượu

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa,

thường gặp trong xơ gan
 Ung thư thực quản

Gây viêm loét, hoại tử, chảy máu các mạch máu tân sinh
Hội chứng Mallory - Weiss

Thường gặp ở
người nghiện rượu,
thai nghén, sau nôn
dữ dội
Loét dạ dày - tá tràng

⮚ Nhiễm H. pylori, Stress

⮚ Thuốc: NSAIDs, Aspirin,
Corticoid
⮚ Rượu,...
Nguyên nhân từ mật – Tụy

Chảy máu đường

mật – tụy: do sỏi mật,
giun chui ống mật, ung
thư gan, abces đường
mật, dị dạng động
mạch gan

Chảy máu từ tụy: do

sỏi tụy, các nang tụy
loét vào mạch máu
Nguyên nhân khác

Chảy máu do rối roạn đông máu, cầm máu

⮚ Sốt xuất huyết

⮚ Xuất huyết giảm tiểu cầu, giảm yếu tố VIII, IX,
và XI trong Hemophilia
⮚ Leucemie cấp và mạn, nhất là Leucemie cấp
⮚ Suy tủy xương
⮚ Suy gan nặng do xơ gan hoặc viêm gan
⮚ Dùng thuốc kháng đông như Heparin, kháng
vitamin K
 Phân loại
nguyên nhân

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
GIỮA

Nguyên nhân từ Ruột non:

✔ Loét túi thừa
✔ Bệnh Crohn, Schonlein Henoch
✔ Thương hàn do vi khuẩn Salmonella sinh
ra biến chứng tổn thương
✔ Viêm ruột xuất huyết hoại tử: nhiễm độc,
nhiễm trùng
 Phân loại
nguyên nhân

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA XUẤT HUYẾT TIÊU

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN
GIỮA HÓA DƯỚI

Viêm loét đại tràng, và

các tổn thương lành
tính ở hậu môn trực
tràng như bệnh trĩ, nứt
hậu môn và loét trực
tràng.