CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH LÝ

CHẤN THƯƠNG PHẦN MỀM,BONG GÂN ,TRẬT

KHỚP .
BS CK1 NGUYỄN XUÂN LƯƠNG

A/CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BONG GÂN

I /Bong gân là sự tổn thương các dây chằng quanh khớp do chấn thương
mạnh gây ra. Các dây chằng có thể bị bong ra khỏi chỗ bám bị rách, bị
đứt nhưng không làm sai khớp .
Bong gân là từ dùng để chỉ tình trạng tổn thương các dây chằng giữ
vững khớp do một chấn thương. Bong gân không liên quan gì đến các
gân là thành phần cuối cùng của cơ để chuyển sức mạnh của cơ thành
hoạt động của chân hay tay.

Nguyên nhân dẫn đến bong gân:

 Ngã và chống tay xuống đất
 Ngã đè lên một cạnh bàn chân
 Trẹo đầu gối.

Bong gân hay xảy ra ở những bộ phận nào trên cơ thể?

Bong gân thường xảy ra nhất ở mắt cá chân. Thỉnh thoảng, khi mọi
người ngã và chống tay xuống đất, họ bị bong gân ở cổ tay. Bong gân ở
ngón tay cái rất phổ biến trong trượt tuyết và các môn thể thao khác.
 Các khớp thường bị bong gân đó là khớp cổ chân, khớp gối, khớp cổ tay,
khớp tay . Đau nhức nơi bị tổn thương đau nhói khi cử động, u trú tại 1
điểm, sưng tề to có vết bầm tím ở dưới da vận động khó khăn. Chiều dài
chi không bình thường. Tại chỗ mà khớp bị tổn thương có khi rất lỏng
lẻo, chảy nước dịch trong da .

Tai nạn dẫn đến bong gân thường xảy ra do ngã hoặc trượt chân; sức
nặng cơ thể chuyển hướng đột ngột khiến khớp bị xoắn vặn, dây chằng
khớp bị kéo căng ra quá mức. Nếu bị bong gân, người bệnh cần được xử
trí đúng để tránh đau và để lại những hậu quả đáng tiếc

. Bong gân thường có dấu hiệu hay triệu chứng nào?

Dấu hiệu và triệu chứng thông thường của bong gân là:

 Đau
 Sưng
 Tím bầm
 Khớp không thể cử động và vận động.
 Thỉnh thoảng, mọi người cảm thấy tiếng rắc hoặc tiếng bựt khi xảy ra
chấn thương. Bong gân có thể nhẹ, vừa hoặc nặng.

Các biểu hiện điển hình dễ nhận thấy khi bị bong gân:
Bong gân có thể ở nhiều mức độ khác nhau như từ nhẹ chỉ là tổn thương
một vài bó sợi hay giãn dây chằng mà không làm đứt dây chằng. Nặng
hơn, dây chằng có thể bị đứt một phần, phần còn lại vẫn còn nguyên
nhưng cũng đủ để làm lỏng lẻo khớp nếu không điều trị đúng. Và nặng
nhất là tình trạng đứt hoàn toàn dây chằng làm khớp lỏng lẻo.
Khi bị bong gân, sẽ có tình trạng chảy máu nơi vùng dây chằng bị đứt,
tùy theo mức độ nặng nhẹ mà máu sẽ chảy nhiều hay ít. Máu chảy ra
làm sưng nề vùng khớp bị bong gân. Dấu bầm tím quanh khớp do máu
tụ lại, vùng bong gân nóng lên và ấn đau. Sau khi chấn thương, tình
trạng viêm sẽ xảy ra ngay vùng bong gân. Các bạch cầu sẽ được huy
động đến để dọn dẹp vùng chấn thương đồng thời mô xơ sẽ được huy
động đến để hàn gắn vùng dây chằng bị hư.
Khi bị bong gân, người bệnh cảm thấy đau nhói như điện giật ở vùng
khớp bị trẹo, sau đó, khớp tê dại không còn đau nữa.
Khoảng 1 giờ sau, cảm giác đau nhức dần dần trở lại. Nếu nhẹ nhàng lật
khớp lại giống như lúc bị chấn thương, người bệnh sẽ thấy đau nhói như
điện giật, sưng xung quanh khớp, da vùng khớp tái nhợt do chảy máu
trong và biến loạn vận mạch. Nếu bong gân ở bàn chân, mắt cá chân,
bệnh nhân sẽ không bước đi được nữa, phải đặt bàn chân nằm xuống đất.
Thông thường, trong hầu hết các trường hợp, phải chụp Xquang mới
phát hiện và phân biệt được tình trạng bong gân hay gãy xương.
Dây chằng có thể bị tổn thương ở nhiều mức độ. Mức nhẹ, gân chỉ bị
kéo giãn ra, một số ít bó sợi bị đứt (độ 1) hoặc nhiều bó bị đứt (độ 2)
nhưng khớp vẫn vững, tổn thương mau liền, ít biến chứng. Thể nặng (độ
3), dây chằng bị bóc khỏi một đầu xương hoặc bị đứt đôi gây lỏng khớp
kèm theo nhiều biến chứng.

Cấp cứu và xử lý khi bị bong gân :

Chườm lạnh bằng các túi chườm hoặc bằng túi đá lên chỗ tổn thương,
băng nhẹ chỗ khớp để giảm sưng tề to, giảm chảy máu và góp phần cố
định khớp

Bất động khớp và chỗ bong gân nếu nạn nhân bong gân nặng, chở ngay
các bệnh viện chuyên khoa để chữa trị kịp thời

Nguyên tắc xử trí bong gân cũng tương tự như gãy xương, tuy nhiên,
cách xử trí đơn giản và thời gian điều trị cũng ngắn hơn.
Bong gân là một trong những tổn thương rất hay gặp và sẽ để lại nhiều
hậu quả nếu không điều trị đúng cách. Tuy nhiên, trên thực tế thì hầu hết
bệnh nhân thường chủ quan với chấn thương này. Quan niệm của người
bệnh thường cho rằng bong gân không quan trọng nên tự điều trị. Dùng
rượu, xoa cao vào nơi bị tổn thương, đây là sai lầm nghiêm trọng vì tổn
thương dây chằng nghiêm cấm dùng các chất nóng tác động tại chỗ do
những chất này gây chảy máu mạnh hơn trong khi tổn thương này cần
dùng các thuốc gây lạnh và làm giảm đau tại chỗ.
Các chất có tính nóng chỉ nên dùng trong trường hợp gãy xương vì tác
dụng của sức nóng sẽ làm tăng tiết dịch, máu làm nhanh liền xương hơn.
Nhưng tuyệt đối không nên xoa vào nơi dây chằng tổn thương vì có thể
dẫn đến teo cơ, cứng khớp sau này.

Nếu sau khi bị bong gân, chúng ta chườm nóng, bóp dầu, bóp rượu hay
thuốc sẽ làm tình trạng chảy máu nặng hơn. Khi đó, vùng bong gân trở
thành một bãi chiến trường vì có sự đánh nhau giữa bạch cầu và các
phần tử hư hại sau chấn thương.
Nạn nhân sau khi thấy đỡ đau do chườm nóng thì nay bị đau gấp nhiều
lần do máu chảy nhiều hơn, phản ứng viêm nặng hơn. Khớp sưng nề lại
càng sưng hơn do sự hồi lưu máu kém đi. Hậu quả là nhiều khi bong gân
cổ chân mà phải đến gần sáu tháng mới về bình thường.

phương pháp điều trị hiệu quả cho bong gân. Đó chính là phương pháp
“hạt gạo”. Đây là dịch từ chữ RICE. Chữ này là chữ viết tắt của 4 chữ
Rest là nghỉ ngơi, Ice là chườm lạnh, Compression là băng ép và
Elevation là nâng cao chi bị bong gân.

Sau khi bong gân dù nặng hay nhẹ cũng nên chườm lạnh ngay tức thì dù
lúc này chườm lạnh làm bệnh nhân hơi khó chịu. Nhưng nếu chúng ta
chườm nóng sẽ làm khớp sưng to hơn và rất lâu mới xẹp. chườm lạnh
bằng cách dùng nước đá đập thành cục nhỏ, cho vào túi nylon, đặt túi
nước đá này lên vùng bong gân sau khi đã phủ lên da một lớp khăn
mỏng. Mục tiêu là tránh không cho nước đá tiếp xúc trực tiếp lên da có
thể gây bỏng lạnh.
Tuyệt đối không xoa bóp bất kỳ thứ gì dù là mật gấu chính danh. Các
phương pháp dân gian như chườm lá, bóp muối… là nên tránh. Băng ép
bằng cách dùng băng thun băng nhẹ nhàng, không ép quá cũng không
lỏng quá.
Ngay sau khi bị bong gân, phải làm ngừng chảy máu và hạn chế phù nề
tối đa. Có thể dùng băng thun băng ép khớp bị bong gân giúp khớp có
chỗ tựa và giữ cố định cho khớp. Trong trường hợp nặng, cần đặt nẹp
bột bất động khớp trong tư thế cơ năng.
Chỉ nên hơi căng nhẹ cuộc băng thun, băng theo kiểu lợp ngói nghĩa là
lớp băng sau chồng lên 2/3 lớp băng trước. Băng từ ngọn chi đến qua
khớp bị bong gân. Ví dụ bong gân gối nên băng từ bàn chân lên qua gối
tới đùi. Nếu bị cổ chân (đây là nơi hay bị bong gân nhất) thì băng từ bàn
chân qua cổ chân lên tới cẳng chân.

Nên chườm lạnh bên ngoài bằng nước đá (hoặc nước lạnh) trong 4 giờ
đầu. Việc chườm đá làm dịu đau và co mạch, ngưng chảy máu, bớt phù
nề. Và sau ngày thứ 2, nên ngâm chỗ bị bong gân trong nước ấm từ 3-4
lần trong ngày.

Kê đầu chi bị bong gân lên cao khi nghỉ ngơi và nằm ngủ. Nếu được,
nên tập cử động nhẹ nhàng để máu được lưu thông. Không xoa bóp,
chườm nóng, tiêm bất cứ thuốc gì vào vùng bong gân để tránh làm giãn
mạch, chảy máu phù nề thêm, đồng thời không nên băng quá chặt vì có
thể sẽ gây đau nhức, bầm tím thêm chỗ bị bong gân.

Nếu bị bong gân do chơi thể thao, có thể dùng ethyl clorua xịt vào nơi
bong gân để gây tê làm lạnh tại chỗ giúp giảm đau cho người bệnh.
Ngoài ra, có thể dùng thuốc giảm đau, tiện nhất là alaxan uống 1-2
viên/lần, 3 lần trong ngày. Không dùng aspirin vì thuốc này chống
ngưng kết tiểu cầu, gây chảy máu.
Nếu là bong gân độ 1, khi đã hết đau, bệnh nhân có thể bắt đầu vận động
khớp trở lại. Để điều trị bong gân độ 2-3, phải làm băng bột để bất động
khớp trong 4-6 tuần, sau đó tập vận động từ nhẹ đến nặng. Cách điều trị
bong gân độ 3 (đặc biệt ở khớp gối, khớp cổ chân đối với người trẻ) là
khâu tái tạo dây chằng bị đứt kết hợp với bất động trong 6 tuần.

Những cách làm trên chỉ áp dụng với những trường hợp bị bong gân
nhẹ, dây chằng chỉ bị giãn hoặc bị đứt không hoàn toàn, chấn thương chỉ
gây ra những rối loạn sinh lý, khớp vẫn vững chứ không bị lỏng lẻo. Còn
đối với những trường hợp bong gân nặng: không cử động được khớp,
dây chằng khớp bị đứt hoàn toàn hoặc bị bong điểm bám làm cho khớp
lỏng lẻo kéo theo nhiều biến chứng, bị sốt hoặc không đỡ sau 2 ngày,
bạn hãy đến ngay cơ sở y tế để khám và điều trị.

Đề phòng
Đi đứng, chạy nhảy, luyện tập thể dục thể thao phải đúng tư thế

Kiểm tra nơi tập luyện và các phương tiện lao động trước khi tập và
lao động

Cẩn thận với những nơi đường đi núi dốc, đất đá lổn chốn...

Tránh tập luyện hoặc chơi thể thao khi đang mệt hoặc bị đau.

Ăn chế độ ăn uống cân bằng để giữ cơ chắc khỏe.

Duy trì cân nặng khỏe mạnh.

Cố gắng tránh bị té ngã (ví dụ như rải cát hoặc muối lên chỗ đóng
băng ở những bậc cầu thang trước nhà hoặc vỉa hè).
 Đi giày vừa vặn.

Mua giày mới nếu gót giày mòn một bên.

Tập thể dục hàng ngày.

Chuẩn bị tình trạng thể chất thích hợp để chơi thể thao.

Khởi động và co duỗi trước khi chơi thể thao.

Mặc thiết bị bảo hộ khi chơi.

Chạy trên các bề mặt bằng phẳng.

B/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP .

I/ Trật khớp :là sự di chuyển bất thường giữa các đầu xương
làm cho các mặt khớp bị lệch lạc. Chấn thương gây biến dạng
và mất khả năng vận động tạm thời của khớp và có thể dẫn
đến đau đột ngột dữ dội.

Một khớp bao gồm.

Chỏm và ổ khớp là nơi các đầu xương dài nối với nhau.
Các dây chằng là phương tiện giữ khớp.
Bao hoạt dịch tiết ra dịch khớp có nhiệm vụ nuôi sụn khớp và bôi trơn mặt
khớp, đồng thời ngăn ngừa nhiễm trùng khớp.
Mạch nuôi khớp: thường do các dây chằng bao khớp và mạch thân xương
lên nuôi.
Sinh lý
Khớp hoạt động khi mà cấu trúc giải phẫu khớp bình thường.
Khớp chỏm tròn: Có nhiều động tác: dạng, khép, xoay v.v… biên độ vận
động khớp lớn(khớp vai, khớp háng).
Khớp ròng rọc: Chỉ có 2 động tác gấp, duỗi, không có động tác lắc
ngang(khớp khuỷu, khớp gối).
Khi trật khớp hoặc có gãy xương kèm theo, rất dễ bị cứng khớp, thoái hoá
khớp hoặc tiêu chỏm.
 Trật khớp thường xảy ra sau khi gặp phải chấn thương với
cường độ mạnh như ngã xe, va đập. Tình trạng này không
chỉ gây nên đau đớn, khó chịu cho người bệnh mà còn ảnh
hưởng đến chức năng xương khớp của vị trí bị tổn thương.

Mỗi tuổi thường có một loại trật khớp.

Trẻ em: Trật khớp khuỷu.
Người lớn: Trật khớp vai, khớp háng.
Hay gặp trật khớp: Ở tuổi trẻ, tuổi lao động.
Nam nhiều hơn nữ.

Tổn thương giải phẫu bệnh

Xương khớp
Vỡ ổ khớp.
Vỡ chỏm khớp.
Gãy cổ chỏm kèm theo (gãy cổ xương đùi, cổ xương cánh tay).
Bong sụn tiếp ở trẻ em.
Phần mềm
Tổn thương dây chằng, bao khớp: rách, dãn.
Mạch nuôi chỏm tổn thương nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào mức độ di lệch
của đầu xương và phụ thuộc vào mạch nuôi từng khớp riêng.
Mạch, thần kinh: trật khớp khuỷu có thể gây đứt mạch máu và thần kinh
cánh tay, trật khớp gối có thể gây tổn thương mạch khoeo.

Triệu chứng lâm sàng của trật khớp

Triệu chứng cơ năng
Đau: Sau tai nạn bệnh nhân đau nhiều nhưng giảm đau nhanh khi được
bất động tốt.
Giảm hoặc mất vận động của khớp.

Triệu chứng toàn thân

Những trật khớp nhỏ: Không ảnh hưởng toàn thân của bệnh nhâ.
Những trật khớp lớn (khớp háng): Có thể gây sốc chấn thương.
Triệu chứng thực thể
Thăm khám một cách trình tự: nhìn, sờ, đo.
Nhìn:
Xem có vết thương, dịch khớp chảy ra không?
Nhìn màu sắc da trên vùng khớp.
Một số hình ảnh trật khớp điển hình như: Vai vuông trong trật khớp vai,
dấu hiệu nhát rìu trong trật khớp khuỷu.
Sờ:
Dấu hiệu hõm khớp rỗng: Đây là một dấu hiệu chắc chắn của trật khớp,
dễ phát hiện ở những khớp nông như là khớp vai, khớp khuỷu, khó phát
hiện ở các khớp lờn như khớp háng.
Sờ thấy chỏm ở vị trí bất thường (chỗ gồ bất thường): Sờ thấy chỏm xương
cánh tay ở rãnh Delta -ngực trong trật khớp vai, đầu dưới xương cánh tay
ghồ lên ở phía trước khuỷu trong trật khớp khuỷu.
Cử động đàn hồi (dấu hiệu lò xo): Kéo chi ra khỏi vị trí trật khớp, rồi thả
chi ra, chi sẽ về tư thế ban đầu( dấu hiệu Berger trong trật khớp bả vai).
Đây là một dấu hiệu chắc chắn của trật khớp.
Ngoài ra có thể sờ thấy điểm đau, sưng nề vùng khớp.
Đo chi: Thấy biến dạng toàn chi.
Lệch trục.
Chi ngắn.
Mất biên độ vận động bình thường của khớp.
Đo chi tìm dấu hiệu biến dạng điển hình này, đây cũng là dấu hiệu chắc
chắn của trật khớp.
Khám mạch máu thần kinh: Bắt mạch quay, mạch trụ ở chi trên; bắt mạch
chày trước, chày sau ở chi dưới, khám cảm giác và vận động ở đầu ngón
để tránh bỏ sót thương tổn.
Triệu chứng x quang
Mục đích chụp x quang:
Xác định chắc chắn trật khớp.
Xác định có tổn thương kèm theo không?
Kết quả:
Kiểu trật khớp.
Di lệch của đầu xương so với mặt khớp.
Biến chứng của trật khớp.
Biến chứng sớm.
Tổn thương mạch thần kinh
Do chèn ép.
Do đụng dập, đứt.
Trật khớp hở: Thường do chấn thương trực tiếp, cơ chế chấn thương
mạnh. Phát hiện biến chứng này dễ, dựa vào bệnh cảnh lâm sàng:
Nhìn thấy mặt khớp qua vết thương phần mềm.
Dịch khớp chảy qua vết thương phần mềm.
Tràn mủ khớp, chảy mủ qua vết thương (nếu đến muộn).
Trật khớp kèm theo gãy xương: Dựa vào Xquang để chẩn đoán.

Các di chứng
Teo cơ, cứng khớp trong tư thế xấu:Khớp khuỷu luôn ở tư thế duỗi…
Thoái hoá khớp: hay gặp ở trật khớp háng trung tâm, trật khớp vai, gối.
Tiêu chỏm-khớp: tiêu chỏm xương đùi (do tổn thương mạch nuôi chỏm).
Vôi hoá quanh khớp: làm ảnh hưởng cơ năng của khớp.

PHÂN LOẠI TRẬT KHỚP

trật khớp thường do trật khớp bẩm sinh, trật khớp do chấn thương ( mới,
cũ, tái diễn) và trật khớp bệnh kí.

1/Trật khớp bẩm sinh

Trật khớp háng bẩm sinh là dị tật bẩm sinh hay gặp nhất ở Châu
Âu,chiến tỉ lệ 2-5% ở trẻ sơ sinh, con gái nhiều hơn con trai 4-7 lần.
Khớp háng bị trật một bên 60%, hai bên 40%. Đây là một dị tật phát
triển của hõm khớp háng, hõm này bị ben và nông, làm chỏm xương đùi
dễ trật ra ngoài, nhất là khi đứa bé biết đứng, biết đi. Dị tật này được biết
từ thời Hippocrate, song cách điều trị bằng nắn và giữ dạng hai đùi được
Adolf Lorenz tiến hành rất có hiệu quả. Đây là bệnh của các nước công
nghiệp phát triển. Ơ Ấn Độ rất ít gặp. Ở Châu Phi cũng vậy. Ở
việt Nam thỉnh thoảng có gặp. có lẽ thói quen bế trẻ theo kiểu bế cắp
nách và cõng sau lưng (hai đùi đứa be giang rộng) là một cách điều trị
dự phòng theo sinh lí đúng như Loen mô tả.
Trật bánh chè bẩm sinh ở việt nam hay gặp hơn trật khớp háng bẩm sinh.

Có những dị tật bẩm sinh như lồi cầu ngoài xương đùi kém phát triển,
rãnh liên lồi cầu kém sâu, cẳng chân cong ra ngoài,vv. Nhưng chấn
thương cũng là một nguyên nhân quan trọng làm cho xương bánh chè
trật ra bên ngoài khớp gối,nhất là khi gấp gối.

Dị tật bẩm sinh này cần được điều trị bằng phẫu thuật chỉnh hình: sửa lại
trục cẳng chân, chuyển chỗ bám của gân bánh chè,chuyển gân hay cân
để kéo giữ xương bánh chè vào phía trong, vv.

2/Trật khớp do chấn thương

Trật khớp vai là loại trật khớp phổ biến nhất của người lớn tre và khỏe,
chiếm 60% tổng số trật khớp. Ở trẻ em, trái lại ít trật khớp vai mà rất hay
trật khớp khuỷu. chấn thương xảy ra khi cánh tay dạng, duỗi ra sau và
xoay ra ngoài. Chấn thương làm hạ chỏm xương cánh tay xuống khỏi
hõm khớp. khớp vai dễ bị trật vì hõm khớp ở xương bả vai nhỏ và nông,
chỏm xương cánh tay to, bao khớp rộng, dây chằng yếu, nhất là ở phía
trước. Phần nhiều khớp vai bị trật ra trước, xuống dưới và vào trong.

Trật khớp vai thường dễ phát hiện khi mới bị chấn thương: so sanh hai
vai thấy rõ bên có trật khớp không còn đường cong bình thường mà
mỏm cùng vai nhô lên thành hình vuông góc, sờ dưới mỏm xương có thể
thấy hõm xương hõm xương khớp rỗng. Chỏm xương bị trật nằm nhô
lên ở rãnh phần mềm phía trong vai (rãnh đenta- ngực) có thể sờ được
chỏm xương nằm thấp ở hõm nách, khác bên lành. Đặc biệt là cánh tay
dị dang trừng 30 khuỷu tay bên trật nằm xa lồng ngực. Thử lấy tay ép
khuỷu vào lồng ngực rồi bỏ tay ra, khuỷu bật ra,trở lại vị trí cũ, như có
lò xo, đó là dấu hiệu lò xo, đặc trưng của mọi loại trật khớp.

Tuy chẩn đoán dễ, song vẫn cần chụp phim X quang ở khớp vai để phát
hiện gãy xương ở mấu động to, đầu trên xương cánh tay. Loại gãy
xương kèm theo này hay gặp, đến 1/3 tổng số trật khớp vai.
Xương bị gãy bong song không đáng ngại. nắn xong trật khớp vai, mấu
xương sẽ về vị trí cũ. Mặt khác, người nào bị gãy xương kèm theo thì ít
bị trật khớp tái phát, vì chỗ gãy gây sơ dính ở phía trước khớp.

Có hàng chục cách nắn khớp vai, song cách nắn của Hippocrate vẫn là
cách tốt nhất. Tỉ lệ thành công 99%. Trước hết cần cho thuốc vô cảm và
làm mềm cơ để nắn cho thật nhẹ nhàng. Nắn nhẹ nhàng là quan trọng, vì
nắn nhẹ nhàng lớp sụn ở chỏm xương cánh tay đỡ bị thương tổn, bao
khớp đã bị xé rách thêm,vv. Kết quả lâu dài mới tốt.

Chỉ khi mới bị trật khớp không cần gây tê, gây mê. Còn trật khớp đã
nhiều giờ, nhất là người có cơ bắp khỏe, nên gây mê cho cơ mềm và hết
đau. Trước khi gây mê, thầy thuốc cần kiểm tra kỹ người bệnh ăn uống
vào lúc nào. Nếu vùa ăn uống trong vòng 6 giờ, thì gây mê nguy hiểm,
vì chỉ một tý thức ăn trào ngược vào phổi cũng đủ gây biến chứng chết
người. Người bệnh cần nhịn ăn uống thêm ít giờ cho dạ dày rỗng mới
gây mê.

Cách nắn của Hippocrate đơn giản. Người bệnh nằm. Cánh tay trật để
dạng 30 độ nguyên tư thế của nó. Người nắn ngồi cạnh người bệnh, bên
phía vai bị trật. Người nắn dùng gót chân của mình độn vào dưới nạch
của người bệnh (bên bị trật khớp), kết hợp nắm lấy cổ và bàn tay người
bệnh, kéo cánh tay xuôi xuống theo trục của nó. Gót đạp, tay kéo với lực
liên tục, từ từ tăng dần, không kéo giật cục. Khi có tiếng “cục” là nắn đã
vào. Nếu nắn chưa vào, tay kéo sẽ đưa khép nhẹ cánh tay người bệnh
vào trong hoặc hơi xoay ngoài nhẹ. Làm như vậy sẽ có kết quả.

Nắn xong cần đặt cẳng tay người bệnh nằm ngang trước ngực và dùng
băng hay bột bó để bất động khớp vai và cánh tay trong 3 – 4 tuần lễ. Đó
là bằng chéo tam giác ngực – vai – cánh tay kiểu Desault. Lứa tuổi 20 bó
bột bất động 4 tuần, tuổi lớn hơn chỉ cần 3 tuần. Tuổi trung niên trên 45,
chỉ cần 2 tuần. Bất động đủ lâu cho chỗ rách bao khớp và dây chằng liền
lại và chủ yếu nhằm tránh bị trật khớp lại (xem phần trật khớp tái diễn).

Có tác giả cho rằng chỉ cần bất động vài ba ngày rồi cử động. Điều đó
không đúng. Bất động ngắn quá dễ bị trật khớp lại và sẽ phải mổ.
Có người để khớp vai trật lâu không nắn vào. Đó là trật khớp vai cũ.

Trật khớp vai cũ trong vòng 3 tuần đầu còn có hy vọng nắn được. Cần
gây mê. Thầy thuốc kiên nhẫn xoay nhẹ nhàng khớp vai cho tách rời
những chỗ dính, rồi kéo với lực kéo 10 – 15kg trong 15 phút, kết hợp
độn gót chân theo kiểu Hyppocrate để nắn. Nếu nắn được, chỉ cần bất
động 1 – 2 tuần (tùy phổi), rồi kiên trì luyện tập phục hồi chức năng cho
khớp vai, không cho nó chuyển động theo động tác xương cánh tay.

Trật cũ lâu 4-8 tuần, sẹo sẽ lấp đầy các chỗ khuyết và ngày càng chắc.
Xương ngày càng yếu vì loãnh xương ,mất chất vôi. Việc nắm thô bạo
vào thời gian này dễ gây thương tổn sun khớp, chảy máu thêm có thể
gãy xương.

Trật cũ quá 8 tuần , sẹo trở nên xơ cứng, dính với xương và bó mạch
thần kinh nách. Không thể nắm được nữa và mổ cũng khó và nguy hiểm.
Chỉ với một số ít người bệnh trẻ tuôi, trật cũ không có lâu (3-4 tháng),
mới có chỉ định mổ. còn đối với người bệnh nhiều tuổi, trật khớp đã lâu,
thường chỉ hướng dẫn tập, không mổ. Nhờ động tác bù trừ của các
xương và khớp ở đai vai, nhất là xương bả vai, sau luyện tập người bệnh
sẽ có những động tác khá tốt. Mổ sẽ khó, nguy hiểm vào kết quả không
khá hơn.

Trâth khớp vai tái diễn hay gặp: tỉ lệ 10-30% tổng số ca, trật khớp vai có
thể bi trật lại. Khi bị trật lại lần thứ hai, sau đó còn bị trật nhiều hơn , vơi
nhữn khoảng thời gian ngay một gần nhau hơn và với chân thương ngày
một nhẹ hơn. Có nhiều nguyên nhân, song có thể là do lần trật đàu tiên
bất động không đủ lâu.

Trật khớp vai tái diễn cần mổ. Mổ theo phương pháp Eden- Hybinette
đạt kết quả 98%. Nguyên tắc là mổ rút ngắn cơ dưới vai để làm khỏe
vạch cơ trước và dưới của hõm khớp để gây xơ cứng. Mở theo phương
pháp Bankark cũng đạt kết quả 97% . Hyppocrate chữa trật khớp vai tái
diễn bằng cách đưa dùi sắt nung đỏ, dí hai nơi vào phía trước vai, cũng
có thể gây xơ cứng vùng này.
Trật khớp khuỷu chiếm tỉ lệ 20-25% tổng số ca trật khớp. Đây là loại trật
khớp phổ biến nhất của trẻ em trên 5 tuổi .Nữ hay gặp, gấp đôi nam, bên
trái hay gặp hơn ben phải, do cầm nắm ở gay phải, trẻ em bị ngã, chống
bàn tay xuống đất khi khuỷu duỗi , làm đầu trên hai xương cẳng tay bị
trật ra sau so với đầu dưới xương ngót tay.

Khi khám, thấy khuỷu bị sưng to, cẳng tay ở tư thế gấp nhẹ chừng 30 và
có vẻ ngắn lại. Cánh như dài ra. Trục cẳng tay lệch so với trục cánh tay.
Sờ được rõ 3 đầu xương: đầu dưới xương cánh tay có bờ tròn, nhô ra
trước, nằm nay lớp nếp khuỷu mỏm khuỷu nhô ra sau,đầu trên xương
quay ra sau và ra ngoài.

Nếu người bệnh đến muộn,dễ nhầm với gãy trên lồi xương cánh tay,
song ở gãy xương ,đầu xương cánh tay bị gãy sắc nhọn, nhô ra rước, sờ
được ở nếp khuỷu.

Ở trật khớp khuỷu, ít bị biến chứng thần kinh, mạch máu. Điều trị bằng
nắm thường không khó khăn. Nên gây mê cho người khỏe. Người có cơ
yếu và đến sớm có thể gây tê.

Cách nắm: Khuỷu để gấp vuông góc. Người nắn giữ đầu xương canh
tay, dùng các ngón tay cái đẩy mỏm khuỷu và đẩy đầu xương quay ra
trước . Người phụ kéo ở bàn tay và cổ tay người bệnh, theo hướng cẳng
tay. Sau nắn, bó bột cánh cẳng bàn tay rạch dọc, để khuỷu gấp 90, Cẳng
tay ngửa, trong 3 tuần. Cần chụp kiểm tra qua bột. Vì có trường hợp bị
trật trong bột. Sau khi thoát bột, cần tật cử động, chủ động gấp duỗi
khuỷu để chống vôi hóa cạnh khớp.

Trật khớp khuỷu tái diễn, rất hiếm gặp và điều trị khó. Trật khớp khuỷu
đến muộn, dưới 3 tuần mô sẹo xơ và vôi hóa lấp đầy quanh các đầu
xương bị trật. Cần trị định mổ nắn, mổ sớm, đặt lại khớp khuỷu, khi các
sụn xương còn lành, kết quả thường tốt. Nếu trật khớp khuỷu đến quá
muộn, cơ bị teo, bị loãnh xương, mặt khớp bị hỏng sụn, biến dạng và
dính sẹo nhiều. Vẫn có chỉ định mổ, song kết quả kém hơn.
Điều quan trọng cho kết quả mổ trật khớp khuỷu cũ đến muộn là sự
luyện tập cử động phục hồi chức năng sau mổ.

Trật khớp háng do chấn thương ít gặp. nhưng nặng, chiếm 5% tổng số ca
trật khớp. Tỉ lệ nam nữ 5/1. Thường do một lực mạch tác động giám tiếp
vào đầu dưới xương đùi và vùng dưới khi đùi khi gấp, khép, xoay vào
trong các khớp gối ở tư thế gấp. Lực truyền theo thân xương đùi ,thúc
chỏm vào bao khớp và hõm khớp ở phía sau, làm cho bao khớp bị rách ;
có đến 40% tổng số ca hõm khớp bị vỡ sứt, làm chỏm xương đùi bật ra
ngoài.

Ở trẻ em, nhờ tính đàn hồi cao của bao khớp và dây chằng, hiếm gặp trật
khớp háng. Nếu gặp, Cũng hiếm dưới 4 tuổi và phần nhiều sau các chấn
thương nhẹ, như ngã ghế, đi chạy rồi ngã, vv.

Có nhiều kiểu trật khớp háng: ra sau, ra trước, lên trên , xuống dưới nên
có các loại tên gọi như trật kiểu chậu, kiểu ngồi, kiểu mu, kiểu bịt. Ngoài
ra còn có trật kiểu trung tâm: chỏm bị di lệch sâu vào ttrong, khi hõm
khớp bị vỡ. Tuy nhiên, kiểu trật khớp háng phổ biến nhất, 80% tổng số
ca trật khớp ra sau, lên trên, kiểu chậu. Khi khớp háng bị trật, nếu khớp
háng lành hay bị sứt nhẹ, sau khi nắn, khớp háng sẽ vững. Nếu hõm
khớp bị vỡ miếng to, sau khi nắn, khớp không đủ vững, dễ bị trật lại nay.
Trường hợp này cần mổ cố định mảng vỡ của hỏm khớp và cố định tạm
thời của hõm khớp háng.

Phát hiện lâm sàn một người bị trật khớp háng kiểu chậu, loại phố biến
nhất, thường không khó. Sau chấn thương người bệnh kêu đau nhiều và
mất cơ năng khớp háng bên trật. Chân bên trật có tư thế riêng biệt, dễ
nhận: đùi gấp nhẹ, kép và xoay vào trong, đầu gối bên trên trật cao hơn
(do ngắn chi) và như tựa đầu gối bên lành. Nếu thử di chuyển đầu gối
bên trật nhẹ nhàng thì không được và có cảm giác của sức kháng cự đàn
hồi (dấu hiệu lò xơ điển hình cho trật khớp). Thả tay ra, đầu gối bên trật
trở về vị trí cũ.

Tuy nhiên, người bệnh có nhiều thương tích kèm theo và có những tổn
thương nặng hơn hoặc “ồn ào” hơn. như sọ não, ngực, bụng, vv. Thì
ngay cả những trung tâm cấp cứu chấn thương lớn, người ta vẫn thường
bổ sót trật khớp háng, để muônk mất hàng tuần, hàng tháng.

Trong cấp cứu, chụp X quang chụp thẳng và nghiêng cần một phim chụp
với với tia X chếch 45 ra sau, vào trong để phát hiện mảng vỡ phía sau
của hõm khớp.

Về biến chứng kèm theo đáng chú ý hay gặp liệt thần kinh hông to, nhất
là trật khớp ra sau kèm vỡ hõm khớp. Biểu hiện bằng mất cử động các
cơ cẳng, bàn chân và mất cảm giác ở gan chân. Theo dõi liệt, nếu sau 4
tuần không hồi phục, cần mổ thần kinh, kết quả hồi phục sẽ khá.

Nắn trật khớp háng cần điều trị sớm và nên gây mê cho phần mền cơ để
nắn cho nhẹ, nhằm giảm bớt thương tổn sụn của chỏm xương khi nắn.
Chỉ có một tư thế nắn là để háng vào gối gấp 90 và lực kéo nắn tác động
theo hướng của trục xương đùi. Có những cách nắn khác nhau ở cách
nằm của người bệnh để cho người nắn đỡ khỏi dùng sức và có hiệu quả
cao.

Theo cách nắn của Allis – Kocher, người nắn phải đung sức nhiều,
người bệnh nằm ngửa, được gây mê. Háng và gối gấp 90, đùi khép nhẹ.
Người phụ giữ cố định hai đầu mào chậu xuống phía sau, hoặc buộc đai
cố định xương chậu vào bàn. Người nắn kê đầu gối mình dưới khoeo
bệnh nhân để làm điệm tựa, tay ấn cổ chân của người bệnh xuống và lực
kéo chính dựa vào một đai vải quàng số 8 vào cổ người nắn và vòng vao
dưới gối người bệnh để kéo đùi thẳng lên trời. Có thể dạng thêm và duỗi
nhẹ đùi. Nắn được sẽ nghe tiếng “cục”.

Phương pháp nắn bằng độn vai tốt hơn nhiều so với cách trên: đặt người
bệnh trên một cái bàn có chân cao. Xê dịch mông người bệnh xuống
cuối bàn, tư thế háng và đầu gối cũng vuông góc như trên. Xương chậu
được giữ chắc vào bàn nhờ người phụ ấn hai mào chậu xuống hoặc nhờ
buộc đai. Người nắn đứng quay lưng lại người bệnh, độn vai của mình
dưới khoeo chân người bệnh. Khi người nắn rướn thẳng mình lên sẽ kéo
đùi người bệnh thẳng lên trời, để nắn chỗ trật. cách nắn này đỡ phải
dùng sức.
Cách nắn của y học nga cũng rất hiệu quả và không tốn sức. Người bệnh
nằm sấp, chân bên trật để buông thõng ngoài mép bàn 20 phút cho mỏi
và mền cơ. Người phụ giữ lấy mông và xương chậu, không để người
bệnh ngã lăn xuống đất. Ngưoif nắn len vào giữa bàn và chân thõng của
người bệnh, nắm lấy cổ chân của người bệnh, giữ cho háng và gối vuông
góc, xong tì đầu gối mình vào vùng khoeo người bệnh, với lực tăng dần,
liên tục, kéo cho xương đùi hướng xuống đất, cho đến khi nghe thấy
tiếng “cục”.

Sau khi nắn trật khớp háng, cần cho khớp nghỉ 3 tuần không cho tì; sau
đó cho tì nhẹ. Sau 6 tuần cho tì hoàn toàn.

Đối với trật háng cũ trong 3 ngày đầu thì xử lý như trật khớp mới. Cần
gây mê vào nắn như trên đã nêu. Trật khớp đến muộn ngày 4- 21 là thời
kì trung gian, Nắn được, song khó khăn. Cần cho kéo tạ nặng trong 2- 3
ngày để hạ chỏm xuống ngang hõm khớp và thử nắn. Căn chú ý: chỏm
và cổ xương đùi rất choáng bị loãng xương, nắn thô bạo dễ bị gãy
xương. Trật khớp cũ trên 3 tuần thường phải mổ đặt lại chỏm. Sau mổ,
bất động bột 3- 4 tuần rồi tập.

Trật khớp cũ đã nhiều tháng, nhiều năm, thường có hõm khớp tân tạo ở
cách chậu, cơ bị co thắt nặng, đã có sự thích nghi cơ năng. Chỉ nên mổ
đục xương sửa trục, tạo chỗ tì mới, không nên mổ đặt lại chỏm và hõm
khớp.

Các di chứng sau trật khớp: Sau trật khớp háng 2- 4 năm, thường xuất
hiện nhiều di chứng như chỏm xương đùi bị hoại tử tiêu xương do thiếu
máu nuôi, chiếm 5- 25% tổng số ca; viêm khớp đau sau chấm thương:
50- 70% tổng số ca; thể khớp biến dạng: 25- 30% tổng số ca – biểu hiện
bằng khe khớp hẹp lại, chỏm xương đùi bị xơ hóa, đặc lại, mọc các chồi
xương ở chỏm và hõm khớp; cốt hóa quang khớp: chiếm 2 – 20% tổng
số ca.

Các loại trật khớp khác do chấn thương: Ngoài 3 loại trật khớp chính,
còn thấy một số trật khớp khác do chấn thương như trật khớp đốt bàn –
ngón tay cái, trật khớp đốt ngón tay, trật khớp hàm,vv. Trật khớp đốt bàn
– ngón tay cái chiếm khoảng 10% tổng số ca không nắn được, phải mổ
giải thoát chỗ kẹt và đặt lại.

Một số loại trật khớp kèm theo gãy xương khó chẩn đoán lâm sàng, cần
dựa vào X quang, như trật khớp khớp chỏm xương quay kèm gãy gấp
góc 1/3 trên xương trụ ( gãy trật kiểu Monteggia). Riêng gãy và trật tốt
sống rất nguy hiểm, vì có thể biến chứng liệt tủy sống.

3/Trật khớp bệnh lí

Trật khớp háng bệnh lý do viêm xương hay viêm cốt tủy là một bệnh
nặng, nguy hiểm và khó điều trị, chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 16 tuổi
(87%). Vi khuẩn gây bệnh chính là tụ cầu khuẩn vàng, từ một ổ viêm
nhỏ như mụn nhọn, sâu răng, viêm đường hô hấp trên,vv. theo đường
máu tới tủy xương xốp, nằm ở nơi xương phình ra (hàm xương) có nhiều
hốc tủy ở gần đầu xương. Xương hay bị nhất là xương đùi (35-37%),
xương chầu (31-32%), xương cánh tay (7- 8%). Rất hay gặp ở quay
khớp gối, khớp háng.

Ổ viêm sinh mủ nằm trong tủy xương xốp, ngày một căng,mủ sẽ hủy
vách xương, mủ phá ra ở dưới màng xương, rồi phá đến lớp cơ. Để quá
muộn mủ phá ra qua da và rò từ xương ra ngoài.

Ổ viêm phá ra hai bên và lan về phía thân xương, song không lan về
phía đầu xương và khớp xương được, vì có một lớp hàng rào ngăn cách,
đó là vì sun phát triển ở gần các đầu xương

Vi khuẩn đi theo đường máu, song ổ viêm bị chặn lại vì lớp màng sụn
phát triển không có mạch máu đi qua, nên nhiều khi ổ viêm rất rộng ở
hành xương và thân xương, nhưng đầu xương rất bé nhỏ lại nguyên vẹn.
Trong cơ thể trẻ em, lớp sụn phát triển này nằm ở ngoài khớp, nên viêm
xương không lan vào khớp.

Khớp ngoại lệ là khớp háng do lớp sụn phát triển của đầu trên xương đùi
nằm sâu trong khớp háng. Khi ổ mủ ở tủy xương xốp dưới ổ xương đùi
phát ra 2 bên liền lọt ngay vào trong khớp háng. mủ và dịch tiết ra do
viêm là căng ra và chỉ vài ngày sau khi bắt đầu bệnh, khớp háng bị trật.
Phát hiện muộn, chỏm xương đùi bị tiêu hủy và đứa em bị tàn phế xuốt
đời.

Chứng bệnh này khó chẩn đoán sớm. Muốn cứu đứa trẻ khỏi bị tàn phế
do trật khớp háng, tiêu chỏm xương đùi, phải chẩn đoán và xử lý sớm,
tức là tính từng giờ như cấp cứu viêm ruột thừa. hiện nay, do chưa biết
rõ bệnh này nên bố mẹ và thấy thuốc còn để cho bệnh này phá hủy nặng
nề xương khớp vùng háng vì chẩn đoán muộn và xử lý muộn.

Trẻ đang ăn chơi bình thường, bỗng sốt cao và đi tập tễnh. Háng hơi bị
co gấp. Cần nghĩ ngay đến bệnh này. Thầy thuốc cho đứa trẻ nằm, để
đùi gấp vuông, đầu gối hướng lên trời. Một tay ôm nhẹ giữ nguyên đầu
gối, tay kia đỡ dưới cổ chân, đưa xương đùi ở khớp háng. Nếu xoay nhẹ
mà thấy hạn chế cử động và đứa trẻ kêu đau nhiều, đó là viêm trong
khớp háng. Nếu xoay khớp háng mền và không đau, đó là viêm cơ ngoài
khớp háng (viêm cơ đái chậu, viêm cơ quang háng).

Phim X quang khó phát hiện ổ viêm xương trong 7 ngày đầu.

Đối với đứa bé bị viêm khớp háng, chỉ có hai bệnh phổ biến là bệnh cốt
tủy viêm đầu xương trên đùi và bệnh lao khớp háng. Song hai bệnh này
khác hẳn nhau: một bệnh cấp cứu tính giờ; một bệnh diễn biến âm ỉ tính
ngày tính tuần.

Nếu phát hiện trong 1- 2 ngày đầu , chưa có một cơ sở nào xác định
bệnh, đã phải chữa bệnh rồi: cho kháng sinh liều cao (pénicillince,
lincocine, gentamicine,vv.) và rạch da ở vùng mấu chuyển to, khoan hay
đục thủng vỏ xương vài ba lỗ theo hướng dọc cho thoát dịch viêm mủ ra
ngoài.

Để đến ngày thứ 3, mủ vào khớp phán ứng sưng nề quanh háng. Bế bổng
đứa trẻ lên: háng bị co gấp, cử động xoay nhẹ rất đau và nhìn từ phía
sau, so sánh 2 mông sẽ thấy rõ bên mông sưng nề và nếp lằn mông bên
ấy sẽ thấp xuống (nhìn từ phía trước không thấy gì rõ).
Lúc này xac định bệnh dễ dàng nhờ chọc dò khớp háng. Tưởng tượng
một đường nằm phía ngoài đùi, theo trục xương đùi. Lấy ngón tay sờ
vào ngón mấu chuyển và xác định vị trí mấu chuyển to. Dung kim to
chuyển lên mấu chuyển to vài milimet, đúng trên đường tưởng tượng.
chọc thẳng, sau vao khớp háng. Hút dịch mủ, thử vi khuẩn và bơm
kháng sinh vào khớp (licocine). Nếu mủ đặc, cần rạch phần mềm và rạch
rộng bao khớp.

Thường sau ngày thứ ba, háng đã bị trật, biểu hiện bàng đùi khép, xoay
vào trong, đầu gối bên trật lên cao, khép như tựa vào đầu gối bên lành.
Phát hiện được sớm thì dẫn lưu mủ và nắn khớp háng vào được theo
kiểu trật khớp do chấn thương. Sau nắn, tiếp tục cho kháng sinh và cho
bó bột bất động khớp háng 3 tuần, rồi tập cử động. Cho kháng sinh theo
kháng sinh đồ trong 2 – 3 tuần.

Phát hiện muộn và xử lý muộn quá 2- 3 tuần, khớp háng bị trật không
nắn chỉnh hình được nữa, phải mổ nắn đặt lại.

Nếu bệnh viêm phá hủy xương nặng và nhanh, không có nhừng háng bị
trật, chỏm còn bị thiêu hủy, để lại di chứng nặng cho đứa trẻ.

Trật xương bánh chè do co rút: Đây là bệnh mắc phải do tai biến của
điều trị. Vì một bệnh gì đó (viêm phổi, viêm đường tiêu hóa,vv.), đứa trẻ
còn bú phải nằm điều trị ở bệnh viện một thời gian dài. Đứa trẻ được
tiêm nhiều thuốc và kháng sinh vào phía trước ngoài 2 đùi. Do thuốc
như thế nào đó (chất lượng thấp), chỗ tiêm bị viên phản ứng rồi thành xơ
hóa. Sợi cơ biến thành sợi xơ, bó cơ biến thành mảng xơ. Đứa trẻ lớn
lên, xương mọc dài ra, cơ phát triển theo, song mảnh xơ không phát triển
co rút làm cho cơ và gân bị co rút. Nếu mảng xơ nằm phía trên đùi, khớp
gối dần dần không co gấp được nữa. Nếu mảng xơ nằm phía ngoài đùi,
xương bánh chè bị trật ra ngoài, mỗi khi gấp thử gối. Di chứng này nếu
sớm và nhẹ, điều trị bằng liệu pháp vật lý. Nếu nặng và muộn, cần điều
tri bằng phẫu thuật.( GS: Đặng Kim Châu, GS: Nguyễn Đức Phúc )