TIẾP CẬN VÀNG DA

LỚP YHCT19
 I. ĐỊNH
NGHĨA
− Vàng da là tình trạng da niêm và củng mạc mắt có
màu vàng do tăng bilirubin toàn phần trong máu.
− Bình thường:
● Bilirubin toàn phần: 0.8-1.2 mg%
(<17umol/l)
● Gián tiếp: 0.6-0.8 mg% (<12.7 umol/l)
● Trực tiếp: 0.2-04 mg% (<4.3 umol/l)
− Vàng da xuất hiện rõ: Bilirubin toàn thần > 2.5 mg%
 II. DỊCH TỄ
1. Tuổi và giới tính 2. Nghề nghiệp
− Nữ tuổi trung niên béo phì → Sỏi mật − Tiếp xúc với chất thải của chuột bọ (Leptospirosis).
− Viêm gan siêu vi - A giảm theo tuổi, nhưng B và C − Tiếp xúc với máu và dịch tiết như: điều dưỡng
thì không liên quan tuổi. nhân viên XN.
− Bệnh ác tính gây tắc mật tăng theo tuổi. ► Viêm gan siêu vi
− Vàng da do thuốc hiếm khi gặp ở trẻ em.
 II. DỊCH TỄ
3. Chỗ ở
− Miền trung VN → Sán lá gan.
− Việt Nam là vùng dịch tễ
Viêm gan siêu vi B.
 III. LÝ DO VÀO VIỆN

− Vàng da +
− Vàng da + − Vàng da +
đau hạ sườn
vàng mắt sốt
phải
 IV. BỆNH SỬ
Đặc điểm khởi phát
− Ngứa xuất hiện trước vàng da từ 6 tháng đến 1 năm
 Xơ gan ứ mật nguyên phát
− Vàng da tăng dần (giai đoạn đầu không kèm theo bất kỳ
triệu chứng nào) .
 U đầu tụy.
 Lưu ý: U đầu tụy vàng da xuất hiện sớm nhất, u thân và
đuôi tụy vàng da xuất hiện sau cùng (sau vài tháng thượng
vị lan ra sau lưng tăng nhiều về đêm kèm sụt cân).
IV. BỆNH SỬ
−Ói, chán ăn→ Vàng da : viêm gan siêu vi, viêm gan do
thuốc.
−Chán ăn, buồn ói vào buổi sáng, tiêu chảy, sốt nhẹ, đau
hạ sườn phải, vàng da: Viêm gan do rượu.
−Vàng da do sau mổ u ác hoặc bệnh ác tính đã được
chẩn đoán: Di căn gan.
−Tam chứng Charcot: Đau - sốt - vàng da → Nhiễm
trùng đường mật do sỏi hay chít hẹp đường mật.
−Vàng da sau phẫu thuật đường mật: Sỏi tái phát, chít
hẹp đường mật, viêm gan sau phẫuthuật. (Viêm gan do
thuốc)
−Vàng da tái đi tái lại nhiều lần → Sỏi, u bóng Vater.
−Vàng da xảy ra ở bệnh nhân nặng đang nằm viện:
Nhiễm trùng huyết và/hoặc shock hoặc do thuốc.
IV. BỆNH SỬ

Đặc điểm khởi phát

- Ngứa xuất hiện trước vàng da từ 6 tháng

đến 1 năm

→Xơ gan ứ mật nguyên phát

 V. TIỀN CĂN
1. Bản thân
- Tiếp xúc với người vàng da, nghiện xì ke
- Y tá ở bệnh viện/ trường học
- Tiêm chích bất kỳ trong vòng 6 tháng: chích xì ke, IDR, chữa răng, xăm mình, truyền máu.
- Dùng thuốc độc gan
- Lọc thận
- Thai kì
- Vàng da tái đi tái lại nhiều lần: tán huyết, sỏi đường mật.
2. Gia đình: Thiếu máu tán huyết, tăng bilirubin bẩm sinh, viêm gan
VII. KHÁM LÂM SÀNG
A. TỔNG TRẠNG
1. Tri giác: rối loạn tùy theo mức độ
hôn mê gan
→ Vàng da tại gan.
2. Thể trạng: Gầy sút, sụt cân nhanh do
ung thư hay rốiloạn hấp thu trầm trọng.
3. Da niêm:
 Dấu hiệu thiếu máu trong vàng da tán
huyết, ung thư hay xơ gan.
 Vàng da niêm:
 Tán huyết vàng nhẹ
 Vàng da tại gan thì vàng cam
 Vàng da tắt mật kéo dài, màu vàng
hơi ngả sang màu xanh lá cây đậm.
 VII. KHÁM LÂM SÀNG
- Những vết trầy xước trên da bởi cào gãi do ngứa: Vàng da tắc mật
- Phù chân do xơ gan hay tắc nghẽn TM chủ dưới do huyết khối,
bệnh lý ác tính ở gan hoặc tụy. Huyết khối TM nhiều chỗ → ung thư
thân tụy.
- Xuất huyết da dạng mảng do suy gan hoặc do giảm hấp thu
vitamin K bởi tắc mật kéo dài. Chẩm xuất huyết ở cánh tay, nách do
giảm tiểu cầu trong xơ gan.
- Lòng bàn tay son
4. Móng: Trắng trong xơ gan, ngón tay dùi trống trong vàng da ứ
mật nguyên phát
 VII. KHÁM LÂM SÀNG

B. KHÁM TỪNG VÙNG

 Chú ý: Tìm khối u nguyên phát ở BN lớn tuổi bị vàng da (Vú, tuyến giáp, dạ dày,
đại tràng, trực tràng, phổi).
1. Đầu mặt cổ
- Hạch vùng đầu mặt cổ: Bệnh ác tính di căn đến gan và di căn hạch hoặc bệnh ác tính của hệ
gan mật di căn hạch.
- Hơi thở mùi gan: Trong hôn mê gan.
- Santhomas ở mí mắt trong tắc nghẽn mật mãn tính.
2. Ngực: Sao mạch, tràn dịch màng phổi phải trong xơ gan mất bù.
 VII. KHÁM LÂM SÀNG

3. Bụng
- Báng: Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ → Xơ gan. Báng có thể do bệnh ác tính.
- Gan:
+ Gan to lổn nhổn cứng → Ung thư gan. Gan rất to → Ung thư gan thứ phát.
+ Gan teo nhỏ trong viêm gan nặng hoặc xơ gan (Loại trừ tắt mật ngoài gan).
+ Tắc mật ngoài gan; Gan to láng.
+ Sờ bờ gan BN than đau: Suy tim sung huyết, viêm gan siêu vi, viêm gan rượu, viêm đường mật do vi
trùng , ung thư gan.
+ Âm thổi ĐM trên vùng gan → Viêm gan cấp do rượu hoặc ung thư gan nguyên phát.
- Túi mật:
+ To, không đau → Ung thư tụy.
+ Nghiệm pháp Murphy (+) → Viêm túi mật cấp do sỏi kèm sỏi OMC.
- Lách to: Tán huyết, tăng áp cửa.
 VII. Khám lâm sàng
4. Cơ xương khớp
- Tăng sắc tố và loét vùng cẳng chân đôi khi gặp ở BN vàng da tán huyết bẩm sinh.
5. Thần kinh
- Dấu bắt chuồn chuồn, tăng phản xạ gân xương trong tiền hôn mê gan.

 TÓM TẮT BỆNH ÁN

 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ BIỆN LUẬN CHẨN
ĐOÁN

A. ĐẶT VẤN ĐỀ
Cần phân biệt với một số trường hợp vàng da không do tăng bilirubin gồm: vàng da do tăng beta caroten,
vàng da do thuốc. 
B. MỘT SỐ BỆNH CẢNH GÂY VÀNG DA
1. Hội chứng vàng da 
- Vàng da niêm mạc mắt, đáy lưỡi, nếu vàng da nhẹ nên xem ở lòng bàn tay, da mặt.
- Trên lâm sàng cần phân biệt vàng da do thuốc, vàng da do tăng beta - caroten. Những trường hợp này vàng da
nhưng không vàng niêm và không vàng củng mạc mắt.
- Nước tiểu vàng: 
+ Bili.Trực Tiếp: Do tăng Bili trong nước tiểu
+ Bili.Gián Tiếp: Do tăng urobilin trong nước tiểu
- Phân bạc màu
- Ngứa
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
2. Hội chứng vàng da tắc mật
Triệu chứng LS:
+ Vàng da: mức độ nặng tùy vào nguyên nhân và tình trạng tắc mật
+ Ngứa: có thể xuất hiện trước vàng da. Tắc mật ngoài gan thường gây
ngứa kéo dài hơn tắc mật trong gan (> 4 tuần).
+ Nước tiểu sậm màu
 VIII. ĐẶT VẤN
ĐỀ VÀ BIỆN
LUẬN CHẨN
ĐOÁN
- Phân bạc màu (nếu tắc mật hoàn toàn)
- Rối loạn tiêu hóa: tiêu phân mỡ, ăn kém, sợ
mỡ
- Đau hạ sườn phải (thường gặp trong tắc mật
do sỏi)
- Sốt (tùy theo nguyên nhân tắc mật do sỏi)
- Triệu chứng của thiếu vitamin A (quáng gà),
vitamin D (loãng xương), vitamin E (giảm
phản xạ, thất điều), vitamin K (rối loạn đông
máu)
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng CLS
+Túi mật to, không đau kèm vàng da (luật Courvoisier) gợi ý nhóm tắc mật ngoài gan ở vị trí thấp trên đường
mật chính, thường do bệnh ác tính (ung thư tụy, ung thư bóng Vater). Tuy nhiên, dấu hiệu này không nhạy và
không chuyên biệt.

+ Nếu tắc mật ngoài gan, gan có thể to, đau, mật độ chắc, bờ tù. Nếu tắc mật trong gan, gan có kích thước và mật
độ thay đổi tùy vào nguyên nhân tắc mật.

+ U vàng (xanthoma) hay ban vàng (xanthelasma) ở dưới da do ứ cholesterol kéo dài
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
3. Hội chứng nhiễm trùng (đường mật)
Triệu chứng LS:
+ Thường có tam chứng Charcot -“nay đau hạ sườn phải -
mai sốt - mốt vàng da” - 3 triệu chứng trên xuất hiện theo
trình tự này và triệu chứng sau xuất hiện cách triệu chứng
trước 12-24 giờ. 
> Đau hạ sườn phải: xuất hiện đột ngột, kéo dài trong
nhiều ngày, đau tăng nặng hơn khi người bệnh thở
mạnh. Đau cũng có thể lan ra sau lưng hoặc lên vai
phải.
> Thường sốt cao trên 39 độ
> Vàng da: Khi đường mật bị tắc nghẽn, bilirubin
trong máu tăng cao khiến da, củng mạc mắt có màu
vàng
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ  Triệu chứng khác: rối loạn tiêu hóa, buồn nôn,
BIỆN LUẬN CHẨN chán ăn, sợ mỡ, ăn uống không tiêu, đầy trướng,...
→ Nếu bệnh nhân có tam chứng Charcot kèm tụt huyết
ĐOÁN áp và rối loạn tri giác (ngũ chứng Reynolds) thì cần nghĩ
đến bệnh nhân đã có choáng nhiễm trùng đường mật.
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ BIỆN LUẬN CHẨN
ĐOÁN

3. Hội chứng nhiễm trùng (đường mật)

 Triệu chứng CLS:
- Công thức máu: BC cao (đặc biệt là BC trung tính, máu lắng tăng)
- Sinh hóa máu: 
> Bilirubin, phosphatase, cholesterol máu tăng
> Tỉ lệ prothrombin giảm, khi tiêm vitamin K sau 72 giờ xét nghiệm lại thấy tăng
lên.
- Cấy máu: phát hiện nhiễm trùng huyết
- CRP tăng cao
- Chẩn đoán hình ảnh: giúp nhận định và đánh giá sự thay đổi hình thái đường mật và
tìm nguyên nhân gây ứ trệ đường mật.
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ BIỆN LUẬN CHẨN
ĐOÁN
4. Hội chứng suy tế bào gan
 Triệu chứng LS: Chia làm 3 giai đoạn chính:
- Giai đoạn 1: Không có dấu hiệu rõ ràng nào
- Giai đoạn 2: 
 + Tổng trạng suy giảm: mau mệt, mỏi cơ, giảm khả năng tập trung,
giảm khả năng lao động
 + Rối loạn giấc ngủ
 + Rối loạn tiêu hóa: ăn kém, chậm tiêu, nhất là thức ăn có nhiều dầu
mỡ
 + Buồn nôn và nôn
 + Sụt cân không rõ nguyên nhân
 + Tác động tiêu cực đến chức năng sinh dục
►Nam: giảm khả năng sinh dục, vô sinh, liệt dương, vú to
►Nữ: không rụng trứng, rối loạn kinh nguyệt
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
4. Hội chứng suy tế bào gan
- Giai đoạn 3:
+ Vàng da, vàng mắt.
+ Hồng ban thường có ở gò má và mô lòng bàn tay
+ Lông thưa, tóc khô dễ gãy, dấu hiệu móng Terry,
Muehrcke.
+ Rối loạn đông máu: chảy máu mũi, nướu răng, chảy máu
ống tiêu hóa, xuất huyết dưới dạng chấm và mảng, xuất
huyết não và nội tạng.
+ Phù chi dưới.
+ Sao mạch ở mặt, ngực cổ và lưng trên.
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ BIỆN LUẬN CHẨN
ĐOÁN

Triệu chứng CLS: 

- Thời gian prothrombin tăng, tỉ lệ prothrombin giảm, INR kéo dài, giảm các YT
đông máu do gan tổng hợp
- Protid máu giảm, nhất là albumin, globulin tăng, tỉ lệ A/G đảo ngược
- Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hóa do suy giảm men cholesterol
esterase
- Bilirubin tăng
- AST và ALT tăng, thường AST tăng nhiều hơn ALT.
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ
BIỆN LUẬN CHẨN
ĐOÁN

5. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Triệu chứng LS:
- Báng bụng
- Lách to (triệu chứng phổ biến)
- Tuần hoàn bàng hệ kiểu cửa chủ
- Giãn TM thực quản, tâm phình vị có thể vỡ, gây xuất
huyết tiêu hóa trên
- Giãn TM trực tràng gây trĩ, có thể vỡ gây xuất huyết tiêu
hóa dưới
- Các triệu chứng của cường lách
- Các biểu hiện khác: vàng da, phù chân, thiếu máu, đỏ
lòng bàn tay
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ
BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng CLS:

- Thiếu máu thường là nhẹ hoặc vừa, đẳng sắc, có
thể giảm cả 3 dòng TB máu.
- Trên hình ảnh học có thể thấy: lách to, TM cửa
và TM lách giãn, có tuần hoàn bàng hệ, có dịch ổ
bụng.
- Nội soi thực quản-dạ dày: giãn TM thực quản,
TM tâm-phình vị, bệnh dạ dày do tăng áp cửa.

Nội soi TM thực quản

 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ BIỆN
LUẬN CHẨN ĐOÁN

6. Hội chứng thiếu máu

Triệu chứng LS:
- Cảm giác đuối sức, yếu sức.
- Mệt mỏi, hồi hộp, nhịp tim nhanh.
- Khó thở.
- Chóng mặt khi thay đổi tư thế.
- Da và niêm mạc xanh xao, nhợt nhạt.
- Rìa trước và rìa sau của kết mạc mắt có cùng màu sắc
nhợt nhạt.
- Vàng da.
- Tóc trở nên giòn và dễ gãy.
- Nếu là phụ nữ có thể gặp tình trạng rối loạn kinh nguyệt
hoặc vô kinh.
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng CLS:

- Nồng độ Hemoglobin trong máu như sau:

+ Thấp hơn 13g/dl (130 g/l) đối với nam giới.

+ Thấp hơn 12g/dl (120 g/l) đối với nữ giới.

+ Thấp hơn 11 g/dl (110g/l) đối với người lớn tuổi.

- Hàm lượng Ferritin giảm.

- Hàm lượng Acid folic hoặc vitamin B12 giảm.

- Tủy giảm sinh.

 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ BIỆN LUẬN
1. Bệnh sử
CHẨN ĐOÁN
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ BIỆN LUẬN
2. Khám
CHẨN ĐOÁN
 VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ BIỆN LUẬN
3. Cận lâm sàng
CHẨN ĐOÁN